教学视频
教学课件
教学设计
第一章 细胞组织的适应与损伤
第四节 细胞死亡（1学时）
学 科：基础医学 专 业：临床医学
课 程：病理学 对 象：临床本科
【教学背景】
《细胞死亡》是病理学（李玉林主编，人民卫生出版社，第八版）中第一章细胞组织的适应与损伤中的第四节。在此之前，学生们已经学习了细胞和组织的适应。细胞的适应和死亡是生命活动中必不可少的过程。细胞死亡包括细胞坏死和凋亡，对于细胞坏死和凋亡的学习，能使学生对细胞的损伤有个完整的认识。同时细胞凋亡机制的研究与生物科技的发展息息相关。对细胞死亡知识的学习，有助于培养学生的科学兴趣，培养学生的创新意识。因此，本节内容在细胞的生命历程中具有不容忽视的地位。
【教学目标】
1、知识目标与要求：掌握坏死的概念、分类、病变特点及结局；熟悉细胞的死亡和凋亡的概念，形态学特点及二者的区别。
2、能力目标与要求：能够辨识各种类型的坏死，并能运用相关基础知识进行病例分析，具备独立思维，分析问题和解决问题的能力，培养学生的临床思维能力。
3、素质目标与要求：了解坏死的病因及发病机制，培养学生科研素养和人文素养。
【教学思想】
打破“以教材为中心、以课堂为中心、以教师为中心”的教学模式，建立以学生为主体，教师为主导的启发式和师生互动式教学模式，采取“病例讨论法”的教学方法，激发学生的学习兴趣，培养学生理论结合实践和独立思考的能力，提高学生独立分析问题和解决问题能力，为后续参加临床实践和科学研究打下良好基础，为培养高素质的医学人才服务。
【使用教材】
病理学（第九版），人民卫生出版社，2018年版
【教学思路】
本次课通过一张坏疽的腿的图片导入课堂，激发了学生学习的兴趣，然后依次介绍坏死的概念、基本病变、类型及结局，最后介绍凋亡的相关知识等内容，通过多媒体教学，图片展示、课堂提问、病例讨论等方式让学生掌握知识点，并突破难点，提高学生临床思维能力，穿插一些研究前沿知识，激发学生的科研兴趣。
【教学方法和策略】
1、讨论法：在本课程的课堂教学中多处采用讨论法，通过对基础病理生理机制及解剖基础学习，引导学生组成团队进行讨论，对相关知识学习印象加深，激发学习兴趣，促进学生主动学习。
2、采用多媒体教学，大量的图片信息增加学生对疾病的感性认识。
3、多举病例，与临床联系密切，调动学生参与课堂，积极思考。
4、注意横向与纵向知识的贯通，加强与微生物学与免疫学的交叉知识的学习。
5、采用启发式教学，提升学生自主探究的能力。
6、讲解法：进行理论知识的系统讲述，对于重点的内容反复强调，在课件中重点突出，并用随堂提问、日常生活概念比喻的方式提高学生的注意力。熟悉的内容讲解清楚，了解的内容一带而过。使整个课堂条理清晰，主次分明，以使学生对知识更好的吸收和把握。
【教学重点、难点】
重点：坏死细胞核的改变、坏死的分类及病变特点
难点：细胞凋亡的形态特点及与坏死细胞的鉴别。
【教学安排】
学时安排为45分钟，其中导入2分钟，坏死的概念和病变5分钟，坏死的类型15分钟，坏死的结局10分钟，细胞凋亡8分钟，病例讨论及总结5分钟。
【过程设计】
内容：以一张坏疽的腿的图片导入课堂，让学生描述这条腿的形态学特点，包括颜色、是否肿胀等。导入课堂，激发学生学习的兴趣。
第四节 细胞死亡
1、坏死（necrosis）
（1）概念：以酶溶性变化为特点的活体内局部组织细胞的死亡。
强调：死亡细胞的质膜崩解、结构自溶并可引发急性炎症。
有无炎症反应对于鉴别坏死和死后自溶很有价值，后者无炎症反应。
（2）病变
①肉眼：早期的组织坏死常不易辨识。提出失活组织的概念。
讨论：失活组织有什么形态学改变？
②光镜：
细胞核改变----细胞坏死的主要标志（见图1）
A、核固缩（pyknosis）：表现为核缩小、凝聚，呈深蓝染。
B、核碎裂（karyorrhexis）：表现为染色质崩解成致密蓝染的碎屑，散在于胞浆中，核膜溶解。
C、核溶解（karyolysis）：染色质中的DNA和核蛋白被DNA酶和蛋白酶分解，核淡染，只见或不见核的轮廓。
细胞浆改变：嗜酸性增强
间质改变：基质解聚、胶原崩解
（3）坏死的类型
①凝固性坏死（coagulative necrosis）：
A、概念：坏死细胞的蛋白凝固，常保留其组织结构的轮廓。
B、部位：心、脾、肾
提问：为什么发生在这些部位？结合解剖学知识。
C、病变特点：
肉眼观：组织失水→干→蛋白凝固，灰白或灰黄、干燥、质实，边缘出血带
镜下：细胞结构消失，组织轮廓尚存
C、特殊类型
a、干酪样坏死（caseous necrosis）：是一种由结核杆菌引起的特殊的凝固性坏死。
肉眼观：灰白/微黄色，质松软，细腻，似奶酪。
镜下：坏死组织彻底崩解，不见原组织轮廓，呈一片无定形的红染颗粒状物质。
脂类较多
↓
灰黄、松软
坏死彻底不留轮廓
b、坏疽（gangrene）
概念：指大块组织坏死合并腐败菌感染，包括干性坏疽、湿性坏疽、气性坏疽三种类型。坏死组织发黑，有臭味。
机制、分类：
大块组织坏死
＋
腐败菌感染
↓
黑／污绿色、恶臭
干性坏疽（dry gangrene）（见图5）
好发：四肢末端。
原因：动脉阻塞引起缺血性坏死，静脉畅通。
肉眼观：坏死区干燥皱缩，黑褐色，与正常组织分界清楚。
临床：臭味轻，全身中毒症状轻。
湿性坏疽（wet～）：
内脏四肢、动静脉受阻、严重深蓝暗绿、污黑
部位：与外界相通的内脏，肺、肠、子宫。
原因：动脉闭塞，静脉回流受阻
肉眼观：坏死区明显肿胀，蓝绿色，与正常组织界限不清。
临床：恶臭，全身感染中毒症状严重。
气性坏疽（gas～）
常见：深达肌层的开放性创伤，合并产气荚膜杆菌等厌氧菌感染。
原因：腐败菌引起组织坏死并产生大量气体。
肉眼观：病变组织明显肿胀，呈蜂窝状，棕褐色，捻发感。
临床：恶臭，全身感染中毒症状严重。
学生讨论：三种坏疽有什么区别？请列表说明。
② 液化性坏死（liquefactive～）
A、概念：坏死组织因酶性分解而变为液态。
B、部位：肺脓肿阿米巴肝脓肿
脂肪坏死：为液化性坏死的一种特殊类型。
③纤维素样坏死（fibrinoidnecrosis）：
发生于结缔组织与血管壁．是变态反应性结缔组织病和急进性高血压病的特征性病变，镜下：坏死组织呈细丝、颗粒状红染的纤维素样，聚集成团。
纤维素样变性（fibrinoid degeneration）
（4）坏死的结局
分别讲解：
①溶解、吸收、清除、消散
②分离、排出：
糜烂（erosion）、溃疡（ulcer）、窦道（sinus）、瘘管（fistula）、空洞（cavity）
③机化（organization）
④纤维包裹和钙化
（5）坏死的影响及后果与下列因素有关
学生讨论：
①重要组织或器官的坏死②坏死细胞的数量③周围细胞或组织再生、代偿能力
股骨头坏死动物模型研究进展：股骨头坏死(ONFH)研究取决于高质量ONFH动物模型。应用创伤或非创伤方法制作的ONFH模型至今仍未达到与人类ONFH病理改变相似、能逐渐进展至股骨头塌陷的模型要求。目前的造模方法多采用多种方法联合,尤其是激素联合脂多糖或异体血清。
2、凋亡（apoptosis）
（1）概念：一般是指机体细胞在发育过程中或在某些因素作用下，通过细胞内基因及其产物的调控而发生的一种程序性细胞死亡。
一般为单个细胞死亡，且不伴有炎症反映。是活体内单个细胞或小团细胞的死亡，死亡细胞的质膜不破裂，不引起死亡细胞的自溶，也不引起急性炎症反应。
（2）凋亡细胞形态特点：
凋亡小体（apoptosisbody） 嗜酸性小体（acidophilic body）
表现：单个细胞坏死或小灶性坏死；细胞变圆，胞浆浓缩、与周围脱离；染色质浓缩，边集，“出芽”、脱落形成有胞膜包裹的“凋亡小体”；
（3）与凋亡有关的因素：
癌基因或抑癌基因如cmyc、p53、bcl-2、fas、p34(cdc2)、自由基、某些细胞因子、病毒感染和理化刺激等
（4）Apoptosis结局：脱落、吞噬、无溶酶体破裂，无炎症反应
（5）意义：无功能细胞的老化、死亡 自然淘汰，维持机体正常增生↑→肿瘤←凋亡↓
研究进展：Genes& Development：细胞凋亡研究领域获新进展：
一系列生物化学研究证实CED-3-CED-4形成的稳定复合体可以激活CED-3并提高其酶切活性，进而执行下游凋亡活动。CED-3激活机制的研究为人类caspase家族蛋白激活机制提供了重要线索。
病例讨论：患者，5岁，10天前左小腿后侧腓肠肌处皮肤损伤，后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第3天体温达39℃。第4天下肢高度肿胀达足背，最大周径为1200px。在医院用抗生素治疗，未见效果。第6天左足拇指呈污黑色。第10天黑色达足背与正常组织分界不清，后行左下肢截肢术。病理检查，左下肢高度肿胀，左足部污黑色，剖开动静脉后，见动静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。
分析题：1、所患何病？2、其发生机制是什么？
【课后作业】
细胞坏死与凋亡在形态学上怎样鉴别？
【教学总结】
通过1学时对坏死和凋亡进行讲授，学生对坏死的基本病变和病变类型等内容已基本掌握，并在课堂上采取师生互动病例讨论，加强理论知识与实践的联系，从而培养学生的分析问题及解决问题的能力，培养学生的临床思维能力，并与执业医师考试相连接，促进全科医生的培养。
【双语词汇】
coagulativenecrosis 凝固性坏死 caseous necrosis 干酪样坏死
liquefactivenecrosis 液化性坏死 fibrinoid necrosis 纤维素样坏死
gangrene 坏疽 erosion 糜烂
ulcer 溃疡 sinus 窦道
fistula 瘘管 cavity 空洞
organization 机化 encapsulation 包裹
apoptosis 凋亡 cellular aging 细胞老化
【参考书及文献】
1、李玉林主编，《病理学》第八版，北京，人民卫生出版社
2、成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社
3、吴在德主编，《外科学》第五版，北京，人民卫生出版社
4、刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社
5、Hardie DG. AMPK: positive and negative regulation, and its rolein whole-body energy homeostasis. Curr Opin Cell Biol, 2014, 33: 1-7
6、Zheng QY, Jin FS, YaoC, et al. Ursolic acid-induced AMP-activated protein kinase (AMPK) activationcontributes to growth inhibition and apoptosis in human
bladder cancer. Biochem Biophys Res Commun, 2012,419: 741-747
【网站导航】
1、病理学园地 http://www.binglixue.com/
2、网络空间课程http://www.worlduc.com/SpaceShow/Index.aspx?uid=2504210
3、虚拟仿真实验教学中心 http://www.e-ruite.com.cn:9956/index.html
4、病理学国家精品课程网站
http://netclass.csu.edu.cn/jpkc2003/binglixue/WebBl/index.html
5、华夏病理网http://www.ipathology.cn/
