教学视频

 教学课件

教学设计

【教学背景】

据世界卫生组织报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，也就是20亿人口感染了结核菌。在2010年，全球有900万人罹患结核病，140万人死亡，其中95%发生在发展中国家,结核病成为世界上成人传染病的二号杀手。通过教学讲解结核病的病因、发生机制、基本病变、转归等相关知识，让学生掌握结核病的形态学特点，了解如何预防结核病的发生，进行健康宣教，同时也为临床课程的学习打下坚实的基础。

【教学目标】

1、知识目标与要求：掌握结核病的基本病变及转化规律；了解结核病病因、发病机制。

2、能力目标与要求：能够辨识典型的结核病变，并能运用相关知识进行病例分析，具备独立思维，分析问题和解决问题的能力。

3、素质目标与要求：了解结核的病因及发病机制，培养学生的临床思维能力，培养学生科研素养和人文素养。

【教学思想】

结核病是全球需要重视的疾病，激发学生学习兴趣。教学过程中提倡实例引导法、设问释疑法、直观演示法等启发式教学方法，实现理论与实践、病理与临床相结合,教师充分发挥主导作用，瞄准国际先进教材和科学发展前沿， 加强学生科学地诊断思维的能力、自学能力的培养。

【使用教材】

李玉林主编：病理学（第八版），人民卫生出版社，2014年版

【教学思路】

本课程先根据结核病流行病学的特点导入课堂，从结核病的概述、基本病变、转归等方面作一一讲解，采用启发式、提问式、讨论式等方法让学生参与教学的全过程，采用图表解释发病机制突破难点，使学生对结核病病的重点和难点知识有深刻的印象，并能将理论知识较好地应用于实际的病例分析中，提高学生分析问题的能力，培养学生的临床思维能力。

【教学重点、难点】

重点：结核病的基本病变，转化规律

难点：结核病发病机制

【教学方法和策略】

1、结核病的病变特点、发展关系及临床病理联系是本次讲授的重点，充分利用多媒体等多种教学手段、形象、直观、生动地帮助学生理解所学知识。

2、利用病例讨论教学法进行教学，从分析病例着手提出问题，运用启发式教学法，由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习兴趣。

3、多媒体演示法，这样能减少板书耗费时间，提高课堂效率，并将结核相关的图片，包括肉眼观图片和镜下观图片，较好的展示和讲解，使学生对病变的理解更形象化，有利于抽象理论知识的强化。

4、适当的板书。

【教学安排】

学时安排为45分钟。导入及结核的概念4分钟，病因、传播途径、发生机制12分钟，基本病变15分钟，结核病的转归10分钟，病例分析及总结4分钟。

【过程设计】

导入：结核病的流行病学特点，发病率高、死亡率高、耐药率高等特点及《红楼梦》中的林黛玉导入课堂：中国结核病现状：高感染率：4亿，10%发病高患病率：500万（占全球1/4）有传染性200万，80%为农村患者高死亡率：15万/年青年人死亡的头号杀手高耐药率：高达46%低递降率：10年患病率无明显变化。（一秒钟增一名）

第一节           概述

由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性疾病，可引起全身各器官病变，但以肺结核常见。

典型病变：结核结节形成。并伴有不同程度干酪样坏死

运用肺炎和肺肉芽肿炎的HE图片对比，引出结核病是一种特异性感染的慢性炎症。简介目前作为传染病的首位杀手——结核病的发病情况，激发学生的学习兴趣及学习该病的重要性。

（一）病因，传播途径，发病机制

病因：结核分支杆菌，分为人型：感染的发病率最高；牛型次之；

传播途径：呼吸道；消化道次之；少数皮肤、呼吸道是最主要途径，肺结核病人——主要是空洞型结核，排出大量含结核杆菌微滴——被他人吸入，尤其直径小于0.5微米的微滴，直接到达肺泡其致病性最强—被巨噬细胞吞噬；食入带菌的食物（牛奶）：肠结核。

发病机制：

1、TB菌致病物质

（1）脂质其中糖质重要：

①索状因子：破坏线粒体膜，

②蜡质D引起强烈超敏反应，诱发结核结节形成；

（2）脂阿拉伯甘露聚糖抑制IFN-γ激活巨噬细胞

（3）补体：在巨噬细胞表面的补体起调理素作用与巨噬细胞上的补体受体CR3结合--利于摄入，但不能杀伤

（4）热休克蛋白：高免疫源性蛋白质，引起自身免疫反应

（5）结核菌素蛋白：具抗原性—引起超敏反应

（6）荚膜：与结核杆菌的补体受体CR3结合——利于巨噬细胞识别摄入

2、致病机制：采用图表突破难点。

见多媒体模式图

提问：结核结节和干酪样坏死为何可作为结核病的病变特征？

强调：变态反应-----干酪样坏死    

免疫反应-----结核结节

（二）基本病变

三种变化往往同时存在，不同的机体反应性细菌量、毒力，以某一种改变为主。

　　　　　　　　　　　　　结核基本病变和机体免疫状态

1、以渗出为主病变

（1）结核病变早期，或机体免疫力低下，细菌量多，毒力强或变态反应强时

（2）浆液性或浆液纤维素性炎

（3）早期为中性粒细胞很快由巨噬细胞取代

（4）渗出液和巨噬细胞内TB菌

（5）发生在肺、浆膜、滑膜、脑膜等

2、以增生为主病变

（1）细菌量少，毒力较低或机体免疫反应较强时

（2）结核结节形成——具有诊断价值（细胞免疫）

组成上皮样细胞：巨噬细胞吞噬结核菌变来，体大，界不清，浆丰富淡染，核草鞋样，膜薄、染色质淡染，1~2核仁——利于吞噬和杀灭结核杆菌。

郎罕巨细胞：多数上皮样细胞融合：数十~上百个核，排列成花环、马蹄状淋巴细胞，少量成纤维细胞；

中心干酪样坏死——典型的结核结节。（见图1）

肉眼：大小0.1mm，肉眼和X线可见的是3 ~ 4个融合后粟米大，灰白或灰黄结节；

图1：结核结节

3、以坏死为主病变（见图2）

（1）细菌多、毒力强；机体抵抗力低下或变态反应强——可以直接发生或在渗出、增生基础上发生。

（2）干酪样坏死灶：淡黄、均匀细腻，状似奶酪；红染、无结构，坏死彻底。

（3）坏死物含大量结核杆菌，坏死液化——排出和细菌播散。

图2：干酪样坏死

强调：基本病变由机体内外环境所决定；渗出液及巨噬细胞胞浆中有结核杆菌结核结节的大体、镜下病变及其意义；干酪样坏死的大体、镜下病变及其意义。

（三）基本病变转化规律

哪一种病变为主取决于机体抵抗力、菌量、毒力及变态反应菌量少，抵抗力强——愈合；反之——恶化

1、转向愈合

（1）吸收消散：

渗出性病变的主要愈合方式：渗出液经淋巴道吸收——病灶消散。

X线：病灶边缘模糊，密度不均，云雾状渗出病变的阴影缩小分割成小块——完全消失。

临床：吸收好转期

（2）纤维化钙化：

增生性和小干酪样坏死灶——纤维化瘢痕愈合

大干酪样坏死灶——难以完全纤维化——周围纤维组织增生，包裹坏死物及中心坏死物钙化；内含结核杆菌，抵抗力低下可以发展。（见图3）

X线纤维化病灶：边缘清楚，密度高的条索状阴影

 临床：硬结钙化期

图3：结核结节纤维化

 2、转向恶化

（1）浸润进展：

病灶周围出现渗出性病变——不断扩大及发生干酪样坏死

X 线：原病灶周围出现絮状阴影：边缘模糊

临床：浸润进展期

（2）溶解播散：

干酪样坏死发生液化——经自然管道（支气管、肾盂输尿管）排出——局部形成空洞。

空洞内液化的干酪样坏死物中含大量结核菌——通过支气管、淋巴管、血管播散到其他部位——形成新的结核病灶。（见图4）

X 线：病灶阴影密度深浅不一，透亮区（空洞）、大小不一新病灶。

临床：溶解播散期

图4：结核病灶浸润进展

强调：基本病变转归由机体内外环境所决定

复习总论部分炎症的结局，从而推导出结核病的转归（共性）；重点阐述结核病的特殊性——肺部结核病灶的恶化——随自然管道排出——空洞。

实体器官移植术后结核病的研究进展：

器官移植患者活动性结核病的发生率是一般人群的20～74倍，不同器官移植发生率有所不同。对于实体器官移植受者的活动性结核病，在发达国家中发生率为1. 2%～6. 4%，在我国为1. 52%～2. 29%。合理的个体化免疫治疗方案，临床筛选LTBI的新型诊断技术，推动器官移植术后结核病的预防、诊断和治疗。

病例讨论：患者，男性，6岁，一个多月来反复发热，食欲减退，盗汗。近一周头痛，喷射性呕吐，嗜睡，阵发性强直性抽搐。实验室查：WBC13×10⁹/L，N0.70，L0.12，M0.17，E0.01。血沉48mm/h。T40.2⁰C，住院15天，治疗无效，病情恶化，呼吸困难，抢救无效死亡。尸检所见：右肺上叶下部肺膜下有一灰白色病灶，并与下叶肺膜粘连，切面病灶大小为62.5px×37.5px，全为干酪样坏死物。两肺均可见多数散在的灰白色粟粒大小结核结节。肝脾均可见粟粒样结核结节。脑膜有多量散在的粟粒结节，脑回扁平，脑沟变浅，脚间池、脑桥池等处的蛛网膜下腔内存有多量灰黄色胶冻样液体。切面脑室扩张，室管膜表面有灰白色渗出物附着，两侧间脑实质有小软化灶。镜下见脑膜普遍充血水肿，有多量结核结节，并有大量淋巴细胞等炎性细胞浸润。

讨论题：患儿死前作何诊断？其依据是什么？

【课后作业】

结核病基本病变及转化规律是什么？

【教学总结】

1学时讲解传染病中第一节结核病的概述部分，以结核病流行病学特点为开始，围绕结核病的重点难点问题进行分析、讨论、讲解，并适当将知识拓展延伸，讲解结核病诊断和治疗的研究进展，极大地提高了学生学习病理的兴趣，加深了对结核病的理解。采用多媒体教学，提供大量清晰的图片和图表展示病变的发生发展过程。讲解病变特点时与执业医师考试相连接，促进全科医生的培养。

【双语词汇】

Tuberculosis                    结核病

tubercle bacillus                 结核杆菌

tubercle                       结核结节

epithelioid cell                 上皮样细胞

caseous necrosis                干酪样坏死

【参考书及文献】

1、李玉林主编，《病理学》第八版，北京，人民卫生出版社　

2、李甘地，主编，《病理学》七年制教材

　3、杨光华，主编，《病理学》五年制教材

 4、新版《内科学》教材

5、Subramanian AK，Morris MI，AST Infectious Diseases Community of Practice. Mycobacteriumtuberculosis infections in solid organ transplantation［J］. Am J Transplant，2013，13 ( Suppl 4 ) :68- 76

6、Tian HZ，Wang W，Liu H，et al. Early diagnosis，treatment and prevention of tuberculosis following kidneytransplantation［J］.Chin J Health Manag，2011，5 ( 6) : 345-348.

【网站导航】

1、病理学园地 http://www.binglixue.com/

2、网络空间课程http://www.worlduc.com/SpaceShow/Index.aspx?uid=2504210

3、虚拟仿真实验教学中心 http://www.e-ruite.com.cn:9956/index.html

4、病理学国家精品课程网站

http://netclass.csu.edu.cn/jpkc2003/binglixue/WebBl/index.html

5、华夏病理网http://www.ipathology.cn/

知识拓展