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冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病（1学时）
【教学目的】：
1、掌握冠心病的概念、类型
2、掌握心绞痛、心肌梗死的概念、病变特点及结局
3、掌握心肌梗死的概念、病变特点及结局
4、了解冠状动脉粥样硬化的病变特点
【教学思想】：在病理学各论的教学过程中，贯穿密切联系总论、密切联系临床的思想，加强横向知识与纵向知识的相结合，加强理论知识与实践的联系，加强培养学生的分析问题及解决问题的能力，培养学生的临床思维能力，并与执业医师考试相连接，促进全科医生的培养。
【教学思路】：本次课以阐述冠状动脉粥样硬化的病变特点引出冠心病，重点讲授冠心病的两种临床表现心绞痛和心肌梗死。采用多媒体教学，展示图表、图片等让学生直观了解其病变特点。利用启发式、提问式、讨论式等方法，让学生训练将理论知识应用于实践中，培养和提高学生的临床思维能力。
【教学分析（内容，重点难点）】
重点：心绞痛、心肌梗死的病变特点
难点：心肌梗死的合并症
内容：复习导入
冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病
一、 冠状动脉粥样硬化症（Coronary artherosclerosis）
1、 概述
最常见的冠状动脉病，占后者的95%-99%
20-50y
男>女；北方>南方
2、病变
（1）左冠状动脉前降支>右主干＞左主干/左旋支>后降支
（2）斑块性病变：
① 在冠状血管近侧端分支开口处重
② 近心室壁侧，新月形，或血栓形成
⑶ 管腔偏心性狭窄
狭窄程度分级：1级≤25%；2级：26～50%；3级：51～75%，4级＞76%
二、 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease,CHD）
（一）定义：
冠状动脉性心脏病（coronaryheart disease）冠状动脉狭窄引起心肌缺血、缺氧，造成缺血性心脏病(ischemic heartdisease，IHD)。
(二)病因：
1、冠脉粥样硬化：左前降支为主
狭窄分四级：I<25%、II=25–50%、III=51-75%、IV>75%
继发血栓形成、斑块内出血
2、冠脉痉挛：
心性急死者只有30-50%有血栓形成
3、冠脉炎症：较少见
(三)病变：心绞痛、心肌梗塞
1、心绞痛(angina pectoris)：
缺血 代谢产物堆集 刺激交感神经 交感神经节（下颈段、上胸段）大脑 憋闷、紧缩感
临床分型：
（1）稳定型(stable)：重体力劳动时加重
（2）不稳定型(instable)：负荷或休息时均可发病
（3）变异型(variant/Prinzmetal)：无诱因发作，痉挛为主
2、心肌梗死(myocardial infarction，MI)：心肌持续缺血，多发于左心室，
累及各层，只有少数只累及心内膜下。
（1）心内膜下心肌梗死(subendocardial MI)：
心室壁内层1/3心肌、肉柱和乳头肌
广泛小灶状梗死，可累及整个内膜(环状MI)，
常存在三支冠脉严重的狭窄性粥样硬化
痉挛所致，多无血栓或无粥瘤阻塞。
（2）区域性心肌梗死，亦称透壁性心肌梗死(regional myocardialinfarction or transmural MI)
1）病因：（1）血栓形成
（2）冠脉痉挛
（3）供血不足：过度负荷
2）好发部位：左冠脉>右冠脉
播放flash小动画：
50%（左前降支）：左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3
25%：左室后壁、室间隔后1/3、右心室（右冠脉）
其它：左室侧壁（左回旋支）
3）病变
肉眼：
梗死区形状不规则
6小时才能辨认，梗死灶呈苍白色
8-9小时：土黄色，干燥、较硬，无光泽
第4天：梗死灶周出现出血、充血带
2-3周：肉芽组织增生，呈红色
5周（一月）：瘢痕（机化），灰白色
镜下：
心肌凝固性坏死：心肌嗜酸性增强，核消失
梗死心肌可出现肌浆凝聚(胞浆凝聚，出现横带)、和肌浆溶解(肌原纤维及细胞核溶解消失，残留心肌细胞膜呈空管状)；
最后心肌纤维融合成均质红染物质；
另外见中性粒细胞浸润；
周围有出血带。
4）生化变化：
（1）肌红蛋白入血：很快
（2）心肌酶入血：GOT、GPT、CPK、LDH
列表讲解心肌梗死的肉眼、镜下及生化改变：
闭塞后 肉眼 镜下 生化
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30m 糖原消失
胞浆嗜酸性变
核消失 血肌红蛋白,CPK↑
6h 苍白色 中性白细胞浸润 SGOT,SGPT↑
8～9h 土黄干燥
失去光泽
24h LDH↑
4d 充血 分界性炎 GOT,GPT,CPK正常
出血带
2～3w 红色 肉芽组织长入
5w 灰白色 疤痕
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5）合并症及后果：
（1）心脏破裂：1-2周内，心肌溶解
左心室前壁下1/3 心包填塞 急死
室间隔 血入右心 右心功能不全
乳头肌断裂 二尖瓣关闭不全 左心衰
（2）室壁瘤：急性期或陈旧性梗死
左室心尖部多发 心功能不全或附壁血栓形成
（3）附壁血栓：室壁瘤处
（4）心外膜炎：纤维素性
（5）心功能不全：心力衰竭，主要死因
（6）心原性休克：左心室梗死>40%时，心输出量 休克
（7）心率失常：传导束受累及
（8）机化：瘢痕形成 小灶：2周；大灶：4-6周（1个月）
研究前沿：心肌细胞是“永久性细胞，因而心肌梗死后所导致的心肌缺损，主要由增生的纤维结缔组织来填补，严重影响了心功能的修复。最近干细胞的研究成果为心肌梗死后心肌组织的修复带来了新的曙光。最近的研究表明，特定类型的骨髓干细胞、心脏组织中的干细胞和胚胎干细胞均能分化为心肌组织，包括心肌细胞、血管平滑肌细胞核内皮细胞。坚信在不久的将来干细胞的进一步研究，将为心肌梗死的患者带来新的希望。
课后病例讨论：
陈某，58岁，因心前区绞痛突然倒地死亡。死者有高血压病史。曾多次心前区疼痛，放射到左肩。此次因连续开会疲倦，饭后洗碗时，突然说心前区不适，继而倒地。医生赶到时，血压量不到，心跳、呼吸已停止。讨论题：该患者诊断是什么？病理特点是什么？
课后思考：
试述心肌梗死的病变及临床联系？
教材及参考书：
1、《病理学》第九版，北京，人民卫生出版社，2018
2、李甘地，主编，《病理学》七年制教材
3、杨光华，主编，《病理学》五年制教材
4、新版《内科学》教材
5、《病理学研究进展》
6、《中华心血管杂志》
【教学方法和策略】：
1、密切联系总论：心血管系统是各论中的第一章，讲授中，紧密联系总论部分，启发同学们将总论的知识用于各论。
2、密切联系临床，启发学生用已学的病变解释病人出现的症状体征及实验室检查结果。
3、适当使用专业英语，使用英语提纲。
4、采用提问式、启发式教学。
5、列举实例，既能提高同学们的学习兴趣，又能培养同学们解决实际问题的能力。
【教学总结】：冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病为病理学心血管系统中的一节，讲授1学时，重点讲授心肌梗死的病变特点和并发症，在讲授过程中将形态学与临床病例密切联系起来，将总论知识与各论知识密切联系起来，加强横向与纵向知识的整合，培养学生的临床思维能力。适当增加研究前沿内容，拓展学生的知识面，激发科学研究的兴趣。
