教学视频
教学课件
教学设计
【教学背景】
本次课教学内容选自第九章消化系统疾病第八节肝硬化。据统计，我国是全球肝硬化发病率、死亡率最高的国家。世界卫生组织号召全球所有国家和地区共同关注肝病、肝硬化的防治工作，并提出“远离肝硬化，防止肝恶变”。通过教学使学生掌握门脉性肝硬化的病因、发生机制、病理变化和临床病例联系，对门脉性肝硬化有初步的认识，了解如何预防门脉性肝硬化的发生，为临床课程的学习打下坚实的基础。
【教学目标】
1、知识目标与要求：掌握门脉性肝硬化的病因、病理变化及临床与病理联系。了解门脉性肝硬化的发生机制及结局。
2、能力目标与要求：能够辨识典型的门脉性肝硬化病变特点，并能运用相关知识进行病例分析，具备独立思维，分析问题和解决问题的能力。
3、素质目标与要求：了解门脉性肝硬化的发病机制，思考如何预防肝硬化的发生，培养学生科研素养和人文素养。
【教学思想】
采取以问题为中心的多种教学方法，实现理论与实践、病理与临床相结合,实现丰富多彩、引人入胜的教学手段与现代教育技术的有机结合，以激发学生学习兴趣。在教学中，教师充分发挥主导作用，加强学生科学地诊断思维的能力、自学能力和解决问题能力培养，加强学生自学能力、科研能力、创新能力、临床思维能力培养。
【使用教材】
李玉林主编：病理学（第九版），人民卫生出版社，2018年版
【教学思路】
本次课以临床病例导入课堂，采用多媒体教学，利用大量的图片和小动画详细讲解门脉性肝硬化的病理知识，特别是门脉性肝硬化的病变特点和临床联系，应充分联系临床并结合研究进展拓展学生的知识面，使学生对门脉性肝硬化有深刻的认识，并激发学生对科研的兴趣，提升学生的综合素质。在讲解过程中注重人文素质的培养，让学生了解如何预防肝硬化。
【教学重点、难点】
重点：门脉性肝硬化的病变及临床病理联系
难点：假小叶形成机理与病变特点
【教学方法和策略】
1、运用启发式教学法，密切联系临床，以提高学生的学习兴趣。
2、从消化系统正常解剖组织结构入手，紧密联系总论部分的基本概念（如萎缩、化生等）。
3、结合临床实例讲授，从病例中提出问题，提高同学们解决实际问题能力。
4、在教学过程中注意教学内容的横向和纵向联系，使学生加深对知识的理解，促进学生医学知识体系的构建。
5、注重教书育人，培养同学们良好的职业道德。
6、适当的板书。
【教学工具】
多媒体教学课件、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭、白大衣等。
【教学安排】
学时安排为45分钟。
1、病因 3min
2、发生机制 4 min
3、病理变化 15min
4、临床病理联系 20 min
5、结局 2 min
6、小结 1 min
【过程设计】
病例分析导入：男性，47岁，农民。浮肿、腹胀3个月，近一周加重。现病史：患者于4年前罹患肝炎，屡经治疗，反复多次发病。近两年全身疲乏，不能参加劳动，并有下肢浮肿。近3个月腹部逐渐膨胀，一周前因过度劳累同时大量饮酒，腹胀加重。患者食欲不振，大便溏泻，每日3～4次，小便量少而黄。既往史：患者常年嗜酒，除4年前罹患肝炎外无其它疾病。体格检查：面色萎黄，巩膜及皮肤轻度黄染，颈部两处有蜘蛛痣，心肺未见异常。腹部膨隆，腹围93cm，有中等腹水，腹壁静脉曲张，肝脏于肋缘下未触及，脾大在左肋缘下1.5cm。下肢有轻度浮肿。实验室检查：RBC3.27×1012/L，Hb70g/L；血清总蛋白52.3g/L，白蛋白24.2g/L，球蛋白28.1g/L；黄疸指数18单位，谷丙转氨酶102单位。X线食管静脉造影提示食管下段静脉曲张。临床诊断：肝硬化（失代偿期）。
门脉性肝硬化
一、病因
1、病毒性肝炎：国内多见，多为乙型和丙型
2、慢性酒精中毒：欧美国家多见，60%～70%
3、营养缺乏：缺乏胆碱或蛋氨酸→经脂肪肝发展为肝硬化
4、毒物中毒：砷、四氯化碳等破坏肝组织
提问：①乙肝病毒致肝细胞损伤机制；乙肝合并丙肝易致肝硬化②酒精中毒经脂肪肝→肝硬化③结合肝细胞脂肪变的机制讲解为何毒物中毒可致肝硬化
二、发生机制
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肝小叶肝细胞结节状再生
分割、包绕、相互连接
肝小叶改建、血循环改建→肝硬化 |
三、病变
1、肉眼：肝体积↓、重量↓、变硬（见图1）
表面—颗粒状结节，φ0.15～12.5px,φ≤25px（苦瓜皮样外观）切面—结节大小相近，呈黄褐色（脂变）或黄绿色（淤胆）纤维间隔薄，厚薄均匀
图1：门脉性肝硬化的肉眼观
提问：
①如何判断肝脏体积缩小？
②肝脏质地变硬的原因？
③肝表面、切面结节的特点？
④肝表面、切面的结节，在镜下应是什么样的结构？
（2）镜下：（见图2）
假小叶形成，慢性炎细胞浸润，小胆管内淤胆，新生的小胆管和假胆管，原有肝损害的病变。
图2：假小叶
展示肝硬化镜下图片，要求学生通过图片叙述出假小叶的概念？思考假小叶的意义？镜下如何区别假小叶和肝小叶？假小叶形成对肝内血液循环影响？
四、临床病理联系
Ⅰ、门脉高压症
展示图片观察正常肝小叶与假小叶的中央静脉与肝血窦的变化，从而推导出门脉高压的机理。要求结合解剖学知识引出临床表现。
1、脾肿大→脾亢
2、胃肠道淤血、水肿→食欲↓、消化不良
3、腹水
结合图片重点讲解肝硬化腹水形成：
①腹水是肝硬化最突出的临床表现
②肝硬化腹水属漏出液/渗出液？
③有腹水体征，应考虑哪些疾病？
4、侧支循环形成：
①食管下段静脉丛曲张→破裂大出血
②直肠静脉丛曲张→破裂→便血→贫血
③脐周及腹壁静脉曲张→“海蛇头”现象（见图3）
结合图片讲解门-体静脉间吻合：
①对门脉高压症有特征性价值
②食道下端V丛曲张破裂大出血是常见的死亡原因
图3：“海蛇头”现象
Ⅱ、肝功能不全
1、睾丸萎缩、男性乳腺发育
2、蜘蛛状血管痣
3、出血倾向
4、黄疸
5、肝昏迷
知识拓展：门脉性肝硬化的研究进展
经颈内静脉途径肝内门腔分流术 TIPSS
TIPSS是一种治疗门静脉高压症的介入放射学技术，采用特殊的介入治疗器材，在X线透视引导下，经颈静脉入路，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流入下腔静脉，从而使门静脉降低，控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。
五、结局
1、代偿：相对稳定---可持续较长时间
2、 恶化：死亡
（1）肝功能衰竭
（2）消化道大出血
（3）肝癌及感染
总结并进行病例分析：门脉性肝硬化
【课后思考】
门脉性肝硬化的临床病理联系。
【教学总结】
通过1学时门脉性肝硬化病变的讲授，学生基本能够掌握门脉性肝硬化的病变特点及临床病理联系，能够辨认门脉性肝硬化的病变特点，通过临床病理联系的讲解并充分结合临床知识，让学生具备主动思维、独立分析问题和解决问题的能力，能够达到预期的教学目标。在教学过程中适当与执业医师考试内容相连接，促进全科医师的培养。
【双语词汇】
livercirrhosis 肝硬化
portalcirrhosis 门脉性肝硬化
【参考书及文献】
1、李甘地主编，《病理学》，北京，人民卫生出版社，第1版。
2、杨光华主编，《病理学》，北京，人民卫生出版社，第五版
3、成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社。
4、UnderwoodJCE. General and Systematic Pathology, Beijing, Science Press, 1999, 2ed,P401-449
5、Chongsrisawat V，Vejapipat P，Siripon N，et al. Transient elastography forpredicting esophageal/gastric varices in children with biliary atresia. BMCGastroenterology，2011，11（1）：41.
6、de Franchis R，Dell’Era A. Invasive and noninvasivemethods to diagnose portal hypertension and esophageal varices. Clin Liver Dis.2014，18（ 2）： 293-302.
【网站导航】
1、病理学园地 http://www.binglixue.com/
2、网络空间课程http://www.worlduc.com/SpaceShow/Index.aspx?uid=2504210
3、虚拟仿真实验教学中心 http://www.e-ruite.com.cn:9956/index.html
4、病理学国家精品课程网站
http://netclass.csu.edu.cn/jpkc2003/binglixue/WebBl/index.html
5、华夏病理网http://www.ipathology.cn/
知识拓展
