教学视频
教学课件
教学设计
【教学背景】
细菌性肺炎占成人各类病原体肺炎的80％，进入抗生素时代以来，细菌性肺炎的预后一度显著改善，但自60年代以后病死率居高不降，肺炎链球菌虽然在社区获得性肺炎病原体中仍占主导地位，但临床表现多趋于不典型。本次课讲授细菌性肺炎中大叶性肺炎和小叶性肺炎的病因、发生机制、病变特点、并发症及预后，让学生对细菌性肺炎有初步的认识，为临床诊断、治疗和预防等知识打下坚实的基础。
【教学目标】
1、知识目标与要求：掌握细菌性肺炎的病变特点和临床病理联系，了解细菌性肺炎的病因及机制。
2、能力目标与要求：能够辨识细菌性肺炎的病变，能用病理变化解释临床表现，提高理论联系实际，分析问题和解决问题能力具备独立思维，分析问题和解决问题的能力。
3、素质目标与要求：通过学习肺炎的病变特点，培养良好的思维能力和勇于实践创新的科学精神，培养科学、严谨、实事求是的学风，具备良好的职业素质和职业道德。
【教学思想】
本节课主要讲授细菌性肺炎的病变特点及临床病理联系，包括大叶性肺炎和小叶性肺炎，通过病例导入课堂，采用多种教学法（多媒体、提问、讨论法、对比法）并利用大量的图片等手段，讲解肺炎的病变特点及临床病理联系。在讲解过程中注重培养学生的自学能力，充分带动学生的主观能动性。联系临床病例，提高学生的学习兴趣，为临床课程的学习打下坚实的基础。
【使用教材】
李玉林主编：病理学（第八版），人民卫生出版社，2014年版
【教学思路】
本次课先复习呼吸系统的组成及特点引出呼吸系统疾病中常见的细菌性肺炎，系统地讲解大叶性肺炎和小叶性肺炎的病变特点，利用多媒体教学充分展示图片、图表，让学生理解大叶性肺炎和小叶性肺炎的区别，并密切联系临床，提高学生的学习兴趣，牢固知识点，为临床课程的学习打下基础。
【教学重点、难点】
重点：大、小叶性肺炎的病变特点及两者之间的区别
难点：大、小叶性肺炎临床病理联系
【教学方法和策略】
1、简略复习正常支气管的生理和解剖特点，尤其是介绍小气道的概念，并结合炎症总论，启发式讲授肺炎的病变特点，引导学生分析其病变发展所造成的后果，并能自行联系临床表现。
2、运用炎症总论的基础知识及对比的方法，适当运用提问式方法讲授大、小叶性肺炎的病变并比较其异同点。
【教学工具】
多媒体教学课件、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭、白大衣等。
【教学安排】
学时安排为45分钟。导入及肺炎概述3分钟，大叶性肺炎25分钟，其中概念2分钟，病因及机制5分钟，病变特点及临床联系15分钟，合并症3分钟；小叶性肺炎15分钟，其中概念1分钟，病因及机制2分钟，病变特点临床联系10分钟，合并症2分钟；课堂小结及思考题约3分钟。
【过程设计】
内容及过程：复习（简单，结合图片）导入：(一)呼吸系统组成及特点：1.组成：鼻、咽、喉、气管、支气管、肺，是通气和换气的器官。2.特点：(1)与外界相通(2)血流量多 (3)自身防御功能，能净化自身 (二)肺组织学
细菌性肺炎
一、大叶性肺炎(lobar pneumonia)
1、概念：主要由肺炎球菌引起的累及肺大叶的大部或全部，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。
强调：
①致病菌：肺炎球菌
② 病变部位：肺大叶或肺段（肺泡）
③ 病变性质：急性纤维素渗出性炎
2、病因及发病机制：吞噬细胞吞噬或纤毛粘液排送清除→不引起肺炎；肺炎球菌(>95%)→上、下呼吸道，侵入肺泡内繁殖→邻近肺组织蔓延→整个大叶。肺组织对侵入肺泡内的细菌发生的炎症反应，一般认为变态反应因素起着重要作用。毒性较弱的一些肺炎球菌可长期存在上呼吸道，使机体对该菌处于致敏状态。
讲解机制中提问：病变起始单个或少数肺泡,为何累及一个肺段或整个大叶？
3、病变及临床病理联系
(1)充血水肿期(1-2天)（见图1）
①肉眼：肺叶肿胀，重量↑，暗红，切面可挤出带泡沫的血性浆液。
②镜下：肺泡壁充血、水肿、肺泡腔内大量浆液性渗出物。
③临床：全身中毒症状重，咳嗽、淡红泡沫痰；X线：淡薄均匀阴影；听诊：湿性罗音；可检出肺炎球菌。
提问:① 渗出性炎按所渗出成分可分哪几类？
② 引起液体和细胞成分的渗出的机制是什么？
观察图片然后要求学生回答：① 肺泡壁小V和cap充血、肺泡腔含RBC的水肿液，如何与前面所观察过的急性肺淤血相鉴别？②弥漫性肺淤血水肿→肺叶肿大、暗红色③肺泡腔内渗出液刺激细支气管壁→咳嗽、咳出含细菌、RBC水肿液→含细菌淡红泡沫痰（痰检出细菌）④吸人（呼出）气体冲击水肿液→湿罗音
(2)红色肝样变期(3-4天) （见图2）
①肉眼：病变肺叶肿胀，重量↑，色暗红，质实如肝，切面呈粗糙颗粒状。
②镜下：肺泡壁毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内大量纤维素及大量红胞。
③临床：铁锈色痰，胸痛，呼吸困难及紫绀，肺实变体征，大片致密阴影，可检出多量肺炎球菌。
提问并要求学生回答：
①与充血水肿期对比肺泡腔内所渗出的成分有何变化？其成分改变的原因？→大量的纤维素及中性粒细胞→肺泡孔易见纤维素穿过大量的纤维素渗出对机体的影响？
② 肉眼上如何观察有纤维素渗出→病变肺叶切面的粗颗粒
③ 肺泡腔RBC溶解释放含铁血黄素→咳出含细菌的铁锈色痰
④ 肺泡腔因纤维素渗出而实变→听诊：支气管呼吸音。叩诊：浊音。
⑤ 肺泡腔因纤维素渗出而实变且肺泡壁小V和cap充血引起气/血比例失调→呼吸困难及紫绀
(3)灰色肝样变期(5-6天) （见图3）
①肉眼：质实如肝，灰白色，切面干燥，颗粒状。
②镜下：肺泡壁毛细血管受压呈贫血状；肺泡腔内大量纤维素及中性粒细胞。
③临床：缺氧症状减轻，肺炎球菌不易检出，其余同上。
提问：
① 与红色肝样变期对比，肺泡腔内所渗出的成分有何变化？
② 肺泡腔因纤维素渗出而实变→肺泡壁cap受压呈贫血状态→RBC漏出↓→粘液脓痰
(4)溶解消散期(7天---)
①肉眼：质地变软，切面颗粒状外观渐消失，可涌出脓样混浊液体。
②镜下：中性粒细胞变性崩解，肺泡内巨噬细胞增多，纤维素被溶解，肺泡内重新含气。
③临床：体温下降，又可闻湿罗音，肺实变体征消失，病变区阴影密度渐减低，透亮度渐增加。
特别强调：
①大叶性肺炎时，肺组织常无坏死，肺泡壁结构也无破坏，愈复后可完全恢复正常结构和功能。
②上述为典型经过，只在未经治疗的病例才能见到，较多见的是节段性肺炎。③同一大叶病变可处于不同时期。
4、并发症
(1)肺肉质变(pulmonary carnification)：肺泡腔内纤维素多，中性粒细胞渗出少，溶蛋白酶不足，致肺泡内纤维素渗出物不能被完全分解吸收清除时，则由肉芽组织加以机化，病变肺组织变成褐色肉样纤维组织。
(2)化脓性胸膜炎及脓胸
(3)肺脓肿：非常少见，见于毒力强的致病菌感染：3型肺炎球菌或伴金葡。
(4)败血症或脓毒败血症
(5)感染性休克：最严重的并发症，较多见，病死率较高。
二、小叶性肺炎(lobular pneumonia)
1、概念：以肺小叶为单位的急性渗出性炎，为化脓性炎症。小叶病变是以细支
气管为中心向其周围扩展，又称支气管炎(bronchopneumonia)
概念中掌握三点：
① 致病菌：化脓菌
②病变部位：以细支气管为中心
③病变性质：急性化脓性炎
2、病因及发病机制：
常见的致病菌：葡萄球菌、肺炎球菌等。绝大多数经气道侵入肺组织。诱因：继发于其他疾病；长期卧床的衰弱病人，肺组织淤血水肿，侵入的细菌易生长(坠积性肺炎)；全身麻醉及昏迷病人；小儿及年老体弱者。
强调： 小叶性肺炎常是某些疾病的并发症
3、病理变化：
(1)肉眼：散在实变病灶，下叶后部明显，病灶大小不一，直径约25px，灰黄色，病灶可融合。
(2)镜下：以细支气管为中心的急性化脓炎症，病灶周肺组织代偿性肺气肿或肺萎陷。
强调：
① 病变部位→细支气管及其周围肺泡
② 渗出的主要成分→中性粒细胞
③ 继发病变→邻近肺泡代偿扩张/肺不张
讲解：病变切面的多彩性
融合性小叶性肺炎形成的机制→细菌沿细支气管播散
注意：融合性支气管肺炎(confluent bronchopneumonia)与大叶性不同处：大叶内实变密度不一致；大叶边缘有较正常的组织，切面无干燥颗粒，色不均一。
4、病理与临床联系
(1)发热、咳嗽、咳痰(感染中毒；支气管内有炎性渗出物并刺激支气管粘膜)。
(2)呼吸困难及紫绀(病灶内细支气管及肺泡性内有多量渗出物，使肺泡通气量减少及换气障碍)。
(3)实变体征不明显（病变大于3-100px可出现实变体征）。
(4)听诊可闻及湿性罗音(病变区细支气管及肺泡腔内含有渗出物)。
(5)x线照片可见双肺散在灶状阴影。
分析临床表现：
①炎性物刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰
②细支气管及肺泡内渗出物↑,气/血比例失调→呼吸困难及紫绀
③ 吸人（呼出）气体冲击细支气管及肺泡内渗出物→湿罗音
5、并发症：
(1)呼吸衰竭：病变肺组织充血，使局部血流量增加，但病变的细支气管及肺泡腔内充满渗出物，影响肺泡通气和换气功能，如果病变广泛可引起呼衰。
(2)心力衰竭：
①肺部炎性淤血、缺氧→肺小动脉痉挛；
②严重缺氧和毒血症→心肌变性→心肌收缩力↓。
(3)肺脓肿、脓胸
(4)脓毒败血症
注意：小叶性肺炎多见于婴幼儿、老年人和久病体弱者，并发症多见且严重、预后较差。
要求学生课后自己列表总结大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别。
知识延伸：检索CNKI、万方数据库等网站
【课后作业】
简述大叶性肺炎红色肝样变期病变特点及临床病理联系。
【教学总结】
本次课采用讲授法、启发法、对比法、提问法等教学方法，注重教师的“教”和学生的“学”的设计，在重点和难点的讲授时采用问答启发式教学，让学生积极参与教学活动中。充分利用现代教育技术：丰富的教学图片、图表等使教学内容深入浅出，学生容易理解。通过有效的沟通交流与学生达成良好的学习氛围，从而加深学生对病理学知识的记忆和培养学生学习的兴趣。
【双语词汇】
Pneumonia 肺炎
Lobar pneumonia 大叶性肺炎
pulmonarycarnification 肺肉质变
lobularpneumonia 小叶性肺炎
bronchopneumonia 支气管肺炎
【参考书及文献】
1、李甘地主编， 《病理学》第一版，北京，人民卫生出版社
2、杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社
3、吴在德主编，《外科学》第五版，北京，人民卫生出版社
4、刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社
【网站导航】
1、病理学园地 http://www.binglixue.com/
2、网络空间课程http://www.worlduc.com/SpaceShow/Index.aspx?uid=2504210
3、虚拟仿真实验教学中心 http://www.e-ruite.com.cn:9956/index.html
4、病理学国家精品课程网站
http://netclass.csu.edu.cn/jpkc2003/binglixue/WebBl/index.html
5、华夏病理网http://www.ipathology.cn/
