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教学设计
第七章 心血管系统疾病
第一节 动脉粥样硬化(1学时)
学 科：基础医学 专 业：临床医学
课 程：病理学 对 象：临床本科
【教学背景】
动脉粥样硬化（atherosclerosis）是严重危害人类健康的常见病。近年来，本病的发病率仍呈上升的趋势，多见于中老年人，以40~50岁发展最快。据尸检报告发现，在40～49岁的人群中，冠状动脉和主动脉粥样硬化病变的检出率分别为58.36％和88.31％，并随着年龄的增长而逐渐增加，发病人数持续增加，是我国重点防治的疾病之一。动脉粥样硬化作为病理学课程教学的重要内容，在李玉林主编的《病理学》（第八版）教材中，为第七章心血管系统疾病第一节，属于病理学各论教学内容的第一章。本章节内容设计旨在为临床医学专业学生掌握动脉粥样硬化的诊断和治疗的理论与方法进行医学基础知识教育，即弄清动脉粥样硬化的病因、发病机制、病理变化。
【教学目标】
1．知识目标与要求：掌握动脉粥样硬化的概念和病理过程（脂纹、纤维斑块、粥样斑块、继发病变）；熟悉动脉粥样硬化的好发部位。
2．能力目标与要求：能够辨识典型的动脉粥样硬化病变，并能运用相关知识进行病例分析，具备独立思维，分析问题和解决问题的能力。
3．素质目标与要求：了解动脉粥样硬化的病因及发病机制，培养学生科研素养和人文素养。
【教学思想】
打破“以教材为中心、以课堂为中心、以教师为中心”的教学模式，建立以学生为主体，教师为主导的启发式和师生互动式教学模式，采取“病例讨论法”的教学方法，激发学生的学习兴趣，培养学生理论结合实践和独立思考的能力，提高学生独立分析问题和解决问题能力，为后续参加临床实践和科学研究打下良好基础，为培养高素质的医学人才服务。
【使用教材】
病理学（第九版），人民卫生出版社，2018年版
【教学思路】
以学生感兴趣的视频导入新课，在讲清动脉粥样硬化概念的基础上，采取课堂提问、文字讲解、图片展示、动画演示等多种教学方式，重点讲解动脉粥样硬化的病变过程。同时，简单讲解动脉粥样硬化的病因及发生机制，简单介绍相关问题的研究状况，以激发学生科研兴趣，全面提升学生素质。
【教学重点、难点】
重点：动脉粥样硬化的病变过程。
难点：动脉粥样硬化的发生机制。
【教学方法和策略】
采用多媒体教学，以课堂讲授为主，采取课堂提问、课堂讨论、案例分析等多种方式，进行启发式、案例式、参与式及研究性教学。
1、采用多媒体教学，并在课件中穿插适当的图片和视频，将教学重点和难点更加生动、形象、直观地展示在学生面前，提高学生的学习兴趣。
2、案例分析，情景导入，使学生从日常生活中熟悉的事件进入将要学习的内容，调动学生的背景知识，促进学生将已知知识应用到未知知识学习。
3、授课课程中注意教学内容的纵向和横向的联系，使学生加深对知识的理解，促进学生医学知识体系的建立。
4、启发式教学：其中用到事例启发。即明星意外死亡事件导入教学，引导学生进行讨论和思考，激发学生学习的兴趣，提升学生资助探究学习的能力。
5、课堂讲授：教师结合病理学总论知识和临床实践，讲授动脉粥样硬化的基本知识和理论。
6、课堂提问：为什么好发于大、中动脉的分叉处、分支开口、弯曲凸面？粥样斑块形成后会引起什么继发改变。
7、课堂讨论：利用所学知识讨论如何预防动脉粥样硬化？
8、自主学习：利用网站导航提供的学习资源，要求学生课后自主学习冠状动脉粥样硬化和冠心病。
【教学工具】
多媒体教学课件、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭、白大衣等。
【学时安排】
学时安排为45分钟。课堂导入与基本概念约占3分钟，危险因素及发生机制12分钟，病理改变15分钟，分组讨论12分钟，课堂小结及思考题约3分钟。
【过程设计】
教学导入：通过视频《抗动脉粥样硬化就是保生命》
第一节 动脉粥样硬化
一、概念：
动脉粥样硬化（atherosclerosis）：广泛累及大、中动脉，以脂质（主要是胆固醇）在大、中血管的内膜沉积，平滑肌细胞和胶原纤维增生，继发坏死，形成粥样斑块，常造成血管腔不同程度的狭窄及血管壁硬化的疾病，相应器官出现可出现缺血性改变。
［知识强调］病变在大、中动脉的内膜，脂质在血管壁中的沉积。
好发部位：大、中动脉的分叉处、分支开口、弯曲凸面
［课堂提问］为什么好发于大、中动脉的分叉处、分支开口、弯曲凸面？
二、病因
（一）高脂血症：
高甘油三酯、高胆固醇血症血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）apoB持续增高；HDL，apoA-1减低
（二）高血压
（三）吸烟
（四）性别：男>女；绝经后，男=女
（五）糖尿病：HDL低，高血糖、甘油三脂；高胰岛素血症：SMC增生。
（六）遗传
［课堂讨论］利用所学知识讨论如何预防动脉粥样硬化？
三、发病机制（4个学说）
（一）脂源性学说
（二）致突变学说
（三）损伤应答学说：被多数学者接受：
①脂质的作用 LDL氧化后具有细胞毒性
②内皮细胞损伤的作用；
③单核细胞的作用
④平滑肌的作用：SMC增生，功能转变（合成、分泌、吞噬）
⑤生长因子的作用
⑥炎症介质作用
（四）受体缺失学说：LDL受体缺失
［插播视频］动脉粥样硬化形成的过程
［知识拓展］动脉粥样硬化发生机制的研究前沿问题介绍:
the Journal ofClinical Investigation（JCI）：T细胞在动脉粥样硬化中的关键作用：在动脉粥样硬化小鼠模型中同源抗原的存在下，CD4+T细胞能与抗原递呈细胞相互作用，从而致细胞的活化和增殖以及促炎性细胞因子分泌。
四、病变过程：四个阶段
（一）脂纹(fatty streak)期
肉眼：不/微隆起的小斑点或黄色条纹
镜下：内膜内有大量泡沫细胞(foam cell)聚集。
泡沫细胞来源：血中单核细胞、中膜平滑肌细胞(SMC)
［插入图片］脂纹期的肉眼及镜下特点（静态）
［插入图片］泡沫细胞的形成过程演示（动态）
脂纹期发展：
（二）纤维斑块(fibrousplaque)期
肉眼：隆起于表面的灰黄色斑块
镜下：表面是纤维帽，由多量平滑肌细胞(SMC)及细胞外基质（胶原、弹性蛋白、蛋白多糖及细胞外脂质）组成。纤维帽下为增生的SMC、CM、泡沫细胞、细胞外脂质及基质。
［插入图片］纤维斑块的肉眼及镜下
纤维斑块病变进展（动画）
（三）粥样斑块期or粥肿(athroma)期
肉眼：明显隆起于表面的灰黄色斑块。切面纤维帽为瓷白色，深部为大量黄色粥样物质。（见图6）
镜下：纤维帽为玻璃样变的胶原纤维；深部为大量无定形的坏死物质，富含脂质，并见胆固醇结晶及钙化；底部、边缘有肉芽组织增生，外周有少量泡沫细胞及炎症细胞。
［插入图片］粥样斑块的肉眼及镜下特点（静态）
［学术前沿］易损斑块的基础和临床研究问题
易损斑块是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块，如何在急性心血管事件发生前早期和准确地识别易损斑块并进行干预已成为迫切的问题。易损斑块的基础和临床研究成为近年AS领域中的研究热点。
［过渡提问］粥样斑块形成后会引起什么继发改变？
（四）复合病变(complicatedplaque)
1)斑块内出血：形成血肿
2)斑块破裂：形成溃疡；粥样坏死物质入血，形成栓塞
3)血栓形成：引起梗死
4)钙化：钙盐沉积于粥样物质及纤维帽内，使动脉壁变硬、脆，可骨化。
5)动脉瘤(aneurysm)形成
［插入图片］复合病变的病变特点
［插入图片］复合病变图示（动态）
［归纳总结］ 以冠状动脉粥样硬化为例回顾动脉粥样硬化的病理过程。
顺口溜：脂纹病变吹泡泡，
纤维斑块带帽帽
粥样斑块坏了心
复合病变要小心
［病例讨论］李某，男，50岁。半年前，背米时突然感觉心前区疼痛，同时感左上臂、左肩疼痛，伴气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经治疗休息后缓解。以后每当劳累后，心前区疼痛等上述症状时有发生。数周前上五层楼后，心前区剧痛，冷汗淋漓，以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，听诊两肺湿性罗音。今早晨解大便时，突然昏到，神志不清，经抢救无效，次日死亡。尸检所见：左心室肥大，左心室前壁有多个不规则白色瘢痕灶，其心内膜面有一拇指大附壁血栓。左冠状动脉前降支粥样硬化，其内血栓形成，血管腔闭塞。大脑左半球内小动脉粥样硬化，小动脉瘤形成。左侧内囊，见桃核大坏死灶（软化灶）一个，并见多量出血。双肺体积增大，切面可见泡沫状液体自切面溢出。
问题：1、对本病例应作何诊断？
2、请按病变发展过程、结合尸检所见，解释上述各种临床表现。
3、患者的死亡原因是什么？
【课后思考】
冠状动脉粥样硬化的病变特点如何？对机体有哪些影响？
【教学总结】
本次教学主要讲述了什么是动脉粥样硬化（概念）、有什么改变（病变特点）、为什么发生动脉粥样硬化（机制）等三个小问题。动脉粥样硬化为病理学心血管系统中的一节，讲授1学时，重点讲授AS的病变特点，在讲授过程中将形态学与临床病例密切联系起来，将总论知识与各论知识密切联系起来，加强横向与纵向知识的整合，培养学生的临床思维能力。
【双语词汇】
atherosclerosis, AS 动脉粥样硬化
fibrous plaque 纤维斑块
hyperlipidemia 高脂血症
atheromatous plaque 粥样斑块
hypertension 高血压
aneurysm 动脉瘤
diabetes 糖尿病
complicated plaque 复合病变
foam cell 泡沫细胞
fatty streak 脂纹
【参考书及文献】
1、李甘地主编：《病理学》七年制教材，高等教育出版社
2、杨光华主编：《病理学》五年制教材，科学出版社
3、陈玉善, 张金盈,关怀敏,等.应用光学相干断层成像评价药物洗脱支架术后再发急性冠脉综合征患者的原因.医药论坛杂志，2013,08:13-15+18.
4、Yin RX, Yang DZ, Wu JZ. Nanoparticle drug and geneeluting stents for the prevention and treatment of coronary restenosis.Theranostics,2014, 4: 175-200.
5、Tian F,Chen Y, Liu H, et al. Assessment ofCharacteristics of Neointimal Hyperplasia after Drug-Eluting Stent Implantationin Patients with Diabetes Mellitus: An Optical Coherence Tomography Analysis.Cardiology, 2014, 128: 34-40
【网站导航】
1、病理学园地 http://www.binglixue.com/
2、网络空间课程http://www.worlduc.com/SpaceShow/Index.aspx?uid=2504210
3、虚拟仿真实验教学中心 http://www.e-ruite.com.cn:9956/index.html
4、病理学国家精品课程网站
http://netclass.csu.edu.cn/jpkc2003/binglixue/WebBl/index.html
5、华夏病理网http://www.ipathology.cn/
