第四节  脑脊液检测

脑脊液(cerebrospinal  fluid,CSF)是充满各脑室、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体， 其中大约70%来自脑室脉络丛的主动分泌和超滤，其余30%由室管膜和蛛网膜下隙产生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。健康成人脑脊液的总量约为90～150ml，新生儿约为10～60ml。

脑脊液的生理作用有：①保护脑和脊髓免受外力的震荡损伤。②调节颅内压力的变化。③参与脑组织的物质代谢。④供给脑、脊髓营养物质和排出代谢产物。⑤调节神经系统碱储量，维持正常pH等。

一、脑脊液标本采集

1. 脑脊液标本采集方法  通过腰椎穿刺术获得脑脊液标本，特殊情况下可采用小脑延髓池或脑室穿刺术。

穿刺成功后首先测定脑脊液压力。待测定压力后，根据检查目的，分别采集脑脊液于3个无菌试管中，每个试管1～2ml。 第1管用于病原生物学检查，第2管用于化学和免疫学检查，第3管用于一般性状和细胞学检查。如疑为恶性肿瘤，则再采集1管进行脱落细胞学检查。标本采集后应在检查申请单上注明标本采集的日期和时间。

2. 注意事项

(1)腰椎穿刺前一定要向病人解释穿刺的目的、意义和风险，强调医患合作的重要性，必要时使用镇静剂。

(2)脑脊液标本采集有一定的创伤性，必须严格掌握其适应证和禁忌证(表4-4-34)，严格无菌操作，穿刺时避免损伤微血管。

二、脑脊液一般性状检查

脑脊液一般性状检查可提供许多有助于诊断的信息，因此要注意观察脑脊液的外观和性状，识别脑脊液异常颜色与浑浊，并注意观察病人的状态。

【参考值】

脑脊液一般性状检查的指标与参考值见表4-4-35。

【临床意义】

1. 颜色  中枢神经系统发生感染、出血、肿瘤时，脑脊液颜色可能发生变化，不同颜色的脑脊液常反映一定的疾病。但是脑脊液颜色正常不能排除神经系统疾病。脑脊液的颜色变化有红色、 黄色、白色、绿色或黑色等，其常见的原因及临床意义见表4-4-36；脑脊液新鲜出血与陈旧性出血的鉴别见表4-4-37；脑脊液呈黄色称为黄变症(xanthochromia)。

2. 透明度 脑脊液细胞数量超过300×10⁶/L或含大量细菌、真菌时则呈不同程度浑浊。化脓性脑膜炎病人脑脊液细胞数量极度增高，其外观呈乳白色浑浊。结核性脑膜炎病人脑脊液细胞数量中度增高，其外观呈毛玻璃样浑浊。病毒性脑膜炎、流行性乙型脑膜炎、中枢神经系统梅毒等病人脑脊液细胞数量仅轻度增高，其外观仍清晰透明或微浊。健康人脑脊液可因穿刺损伤带入红细胞而呈轻度浑浊。

3. 凝固性  脑脊液形成凝块或薄膜与其所含有的蛋白质，特别是纤维蛋白原浓度有关。当脑 脊液蛋白质浓度超过10g/L 时可出现薄膜、凝块或沉淀。①化脓性脑膜炎病人脑脊液在1～2小时内呈块状凝固。②结核性脑膜炎病人脑脊液在12～24小时内呈薄膜或纤细的凝块。③神经梅毒 病人脑脊液可有小絮状凝块。④蛛网膜下隙梗阻病人的脑脊液呈黄色胶样凝固。脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离(蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高)的现象，称为Froin-Nonne综合征，这是蛛网膜下隙梗阻的脑脊液特点。

4. 压力  脑脊液压力大于200mmH₂O称为颅内压增高，常见于：①化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内各种炎症性病变。②脑肿瘤、脑出血、脑积水等颅内非炎症性病变。③高血压、动脉硬化 等颅外因素。④咳嗽、哭泣、静脉注射低渗溶液等。

脑脊液压力降低主要见于脑脊液循环受阻、脑脊液流失过多、脑脊液分泌减少等因素。

5. 比重  比重增高常见于各种颅内炎症、肿瘤、出血性脑病、尿毒症和糖尿病病人。比重降低见于脑脊液分泌增多。

三、脑脊液化学检查

【参考值】

脑脊液化学检查的指标与参考值见表4-4-38。

【临床意义】

在结合临床其他信息的基础上，脑脊液化学成分检查对诊断中枢神经系统感染性疾病有一定的价值。

1. 蛋白质 脑脊液蛋白质阳性常见于脑组织和脑膜炎症性病变，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、流行性脑炎等。强阳性见于脑出血、脑外伤等(血液混入脑脊液中)。蛋白质浓度增高的临床意义见表4-4-39。

2. 葡萄糖  健康人脑脊液葡萄糖浓度仅为血糖的50%～80%，早产儿及新生儿因血-脑脊液屏障(blood-cerebrospinal barrier,BCB)发育不完善，其通透性较成人高，葡萄糖浓度可比成人略高。 脑脊液葡萄糖浓度降低主要由于细菌或破坏的细胞释放出的葡萄糖分解酶，使糖无氧酵解增强；或中枢神经系统代谢紊乱，使血糖向脑脊液转送障碍，导致脑脊液葡萄糖降低。脑脊液葡萄糖浓度的变化及临床意义见表4-4-40。

3. 氯化物

(1)氯化物降低：①细菌或真菌感染，特别是化脓性、结核性和隐球菌性脑膜炎的急性期、慢性感染的急性发作期，氯化物与葡萄糖同时降低，其中以结核性脑膜炎脑脊液氯化物降低最明显，这 是由于细菌或真菌分解葡萄糖产生乳酸，使脑脊液呈酸性，而导致氯化物浓度降低，以及蛋白质增 高而导致氯化物减少。②在细菌性脑膜炎的后期，由于脑膜有明显的炎症浸润或粘连，局部有氯 化物附着，使脑脊液氯化物降低，并伴有蛋白质明显增高。③呕吐、肾上腺皮质功能减退症病人，由于血氯降低，其脑脊液氯化物浓度亦降低。

(2)氯化物增高：主要见于尿毒症、肾炎、心力衰竭、病毒性脑膜炎或脑炎病人。

4. 酶学

(1)乳酸脱氢酶：脑脊液乳酸脱氢酶(lactate  dehydrogenase,LDH)活性增高主要见于：①感染， 特别是细菌性脑膜炎，而病毒性脑膜炎脑脊液 LDH多正常或轻度增高，因此，LDH可作为鉴别细菌性和病毒性脑膜炎的重要指标。细菌性脑膜炎以 LDH₄ 、LDH₃ 增高为主，而病毒性脑膜炎以LDH₁ 、LDH₂、LDH₃ 增高为主。②脑梗死、脑出血、蛛网膜下隙出血的急性期。③脑肿瘤的进展期LDH明显增高，缓解期或经过治疗后疗效较好者LDH明显降低，或恢复正常。④脱髓鞘病，特别是多发性硬化症的急性期或病情加重期。

(2)氨基转移酶：氨基转移酶最主要的是天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 和丙氨酸氨基转移酶  (ALT) 。脑脊液氨基转移酶活性增高主要见于：①中枢神经系统器质性病变，尤其是脑出血或蛛网膜下隙出血等。以AST增高为主，且AST活性增高与脑组织损伤坏死的程度有关。②中枢神经系统感染，如细菌性脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎等，氨基转移酶增高与血-脑脊液屏障通透性增高有关。

③中枢神经系统转移癌、缺氧性脑病和脑萎缩等。

(3)其他：脑脊液中除了LDH、AST、ALT外，还有肌酸激酶(CK)、溶菌酶(Lys)、磷酸已糖异构酶 (PHI)、胆碱酯酶(ChE) 、神经元特异性烯醇化酶(NSE) 、醛缩酶(aldolase)   和腺苷脱氨酶 (ADA)，其检查结果也有一定的临床意义(表4-4-41)。

四、脑脊液显微镜检查

【参考值】

脑脊液显微镜检查的指标与参考值见表4-4-42。

【临床意义】

1. 脑脊液细胞数量增多 见于中枢神经系统病变，其增多的程度及细胞种类与病变的性质及转归有关(表4-4-43)。①结核性脑膜炎病人不同时期脑脊液中的细胞种类和数量不同。②化脓性脑膜炎病人经有效的抗生素治疗后，其脑脊液细胞总数可迅速下降。

2. 病原生物学检查  常规脑脊液直接涂片，Wright染色、Gram染色及抗酸染色后寻找有关的致病菌，如果有细菌，并结合临床特征，可诊断为细菌性脑膜炎；墨汁染色发现未着色的新型隐球菌荚膜，可诊断为新型隐球菌性脑膜炎；如发现寄生虫或虫卵则可诊断为脑寄生虫病。此外，还可 进行脑脊液细菌培养和药物敏感试验，必要时要进行动物接种，以帮助临床诊断和治疗。

第五节  浆膜腔积液检测

人体浆膜腔包括胸腔、腹腔和心包腔。正常情况下，浆膜腔可有少量液体起润滑作用，以减少脏器间的摩擦。当浆膜腔发生炎症、恶性肿瘤浸润，或发生低蛋白血症、循环障碍等病变时，浆膜腔内液体生成增多并积聚而形成浆膜腔积液(serous    effusion)。根据产生的病因和性质不同，浆膜腔积液可分为漏出液(transudate) 和渗出液(exudate) 。漏出液多为非炎性积液常为双侧性；渗出液多为炎性积液，常为单侧性。漏出液与渗出液发生机制和常见原因见表4-4-45。

一、浆膜腔积液标本采集

1. 浆膜腔积液标本采集方法  由医生进行浆膜腔穿刺术采集，穿刺成功后采集中段液体于无菌容器内送检。 一般性状检查、细胞学检查和化学检查各采集2ml，厌氧菌培养采集1ml，结核分枝 杆菌检查采集10ml。一般性状检查和细胞学检查宜采用 EDTA-K₂抗凝，化学检查不需抗凝。另外，还应采集1份不加抗凝剂的标本，用于观察积液的凝固性。

2. 注意事项

(1)浆膜腔穿刺具有创伤性，务必掌握好穿刺的适应证：①新发生的浆膜腔积液。②已有浆膜腔积液且有突然增多或伴有发热的病人。③需进行诊断或治疗性穿刺的病人。

(2)由于积液极易出现凝块、细胞变性、细菌破坏和自溶等，所以采集标本后应在30分钟内送检。否则应将标本置于4℃冰箱内保存。

(3)最好在抗生素应用前进行检查。

二、浆膜腔积液一般性状检查

浆膜腔积液一般性状检查有助于鉴别积液的性质，并可明确积液的病因，对疾病的诊断和治疗有重要意义。

【参考值】

浆膜腔积液一般性状的特点见表4-4-46。

【临床意义】

浆膜腔积液的一般性状对漏出液与渗出液的鉴别具有一定的价值。但由于受检查方法、结果判断等因素的影响，其诊断符合率较低。

1.颜色  浆膜腔积液颜色变化及其临床意义见表4-4-47。

2. 透明度  漏出液多清晰透明或微浑；渗出液因含大量细胞、细菌而呈不同程度的浑浊。

3. 凝固性  漏出液一般不易凝固。渗出液因含纤维蛋白原等凝血因子，当有细胞破坏释放出的凝血活酶时，易发生凝固或形成凝块；但如渗出液中含纤维蛋白溶解酶时，则不易出现凝固。

三、浆膜腔积液化学和免疫学检查

【参考值】

浆膜腔积液的化学与免疫学的特点见表4-4-48。

【临床意义】

1. 黏蛋白定性试验(Rivalta试验)    当受到炎症刺激时，浆膜上皮细胞可分泌大量的黏蛋白， 黏蛋白属酸性糖蛋白，可在稀乙酸溶液中析出，产生白色云雾状沉淀。Rivalta试验主要用于鉴别漏出液与渗出液，漏出液的黏蛋白很少，Rivalta试验多为阴性；而渗出液中含有大量黏蛋白，Rivalta 试验多呈阳性。

2. 蛋白质定量  炎症性疾病(化脓性、结核性等)病人的浆膜腔积液蛋白质浓度多大于40g/L；恶性肿瘤为20～40g/L；肝静脉血栓形成综合征为40～60g/L；充血性心力衰竭、肾病综合征病人 蛋白质浓度最低，多为1～10g/L；肝硬化病人腹腔积液蛋白质多为5~20g/L。

浆膜腔积液蛋白质的变化对鉴别渗出液与漏出液以及寻找浆膜腔积液的原因有重要意义。 血清清蛋白与积液清蛋白之差称为清蛋白梯度(albumin gradient,AG)，AG 鉴别渗出液与漏出液较总蛋白变化更有价值，且AG不受利尿剂和穿刺术的影响。

腹腔积液的清蛋白梯度(serum ascites albumin gradient,SAAG)大于11g/L，见于门静脉高压(如肝硬化)。SAAG小于11g/L，与门静脉高压无关，可与腹膜转移癌、无肝硬化的结核性腹膜炎有关。 胸腔积液的清蛋白梯度(serum pleural fluid albumin gradient,SPFAG)大于12g/L 为漏出液，小于12g/L为渗出液。

3. 葡萄糖定量  漏出液的葡萄糖浓度近似于血糖；渗出液中因含有大量白细胞和细菌，分解利用葡萄糖，导致其葡萄糖浓度降低，甚至无糖。

4. 酶活性检查

(1)淀粉酶：腹腔积液中淀粉酶活性明显增高见于急性胰腺炎、胰腺癌病人等；胸腔积液中淀 粉酶活性明显增高见于食管穿孔、肺癌、胰腺外伤合并胸腔积液病人等。

(2)LDH：漏出液LDH活性与正常血清相似；渗出液LDH活性常明显增高，其增高程度依次为化脓性感染积液、癌性积液、结核性积液，化脓性胸膜炎病人LDH活性可达正常血清的30倍。

(3)ADA:①用于结核性积液与其他积液的鉴别诊断。结核性浆膜腔积液ADA明显增高，化脓性、风湿性浆膜腔积液ADA也可增高，肿瘤及其他原因的积液ADA多不增高。②观察结核的治疗效果：抗结核治疗有效时，ADA活性降低。

四 、浆膜腔积液显微镜检查

浆膜腔积液细胞计数和分类是鉴别积液性质的筛查指标，脱落细胞学检查对于诊断积液性质及肿瘤来源具有重要价值，阳性符合率较高。

【参考值】

浆膜腔积液的细胞学的特点见表4-4-49。

【临床意义】

1. 红细胞  红细胞计数对鉴别漏出液与渗出液的意义不大，因为1000ml积液中加1滴血液即可使积液呈红色，显微镜检查红细胞数量增多，但应特别注意穿刺损伤所致的红细胞数量增多。 大量红细胞提示血性渗出液，常见于恶性肿瘤、结核、肺栓塞等病人。

2. 白细胞  白细胞数量的变化对诊断积液的性质有一定的帮助，白细胞主要为淋巴细胞、中性粒细胞。

浆膜腔积液细胞数量增多的临床意义见表4-4-50。

3. 细胞分类 漏出液中细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液细胞种类较多。浆膜腔积液细胞分类计数增多的临床意义见表4-4-51。

4. 脱落细胞  恶性肿瘤细胞是诊断原发性或继发性肿瘤的重要依据。浆膜腔积液中的肿瘤细胞多为转移性肿瘤或附近脏器肿瘤浸润所致。

五、浆膜腔积液病原生物学检查

【参考值】

漏出液常无细菌，渗出液多有细菌。

【临床意义】

1. 细菌  将积液标本离心后取沉淀物涂片，经Gram染色和抗酸染色，然后采用显微镜观察查找病原菌，必要时进行细菌培养和药物敏感试验，以明确诊断和指导临床治疗。感染性积液常见 的细菌有脆弱类杆菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌等。

2. 寄生虫  积液离心后，取沉淀物涂片在显微镜下观察有无寄生虫及虫卵。对乳糜样积液离心后的沉淀物应检查有无微丝蚴，疑为阿米巴积液应检查有无阿米巴滋养体，棘球蚴病病人积液应检查有无棘球蚴头节和小钩。