第三章 头部检查
头部及其器官是人体最重要的外形特征之一，是检查者最先和最容易见到的部分，仔细检查常常能提供很多有价值的诊断资料，应进行全面的视诊、触诊。因头部器官的功能和解剖特点，在检查中常常还需要一些特殊检查方法。
第一节 头发和头皮
检查头发(hair) 要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头发的颜色、曲直和疏密度可因种 族遗传因素和年龄而不同。儿童和老年人头发较稀疏，头发逐渐变白是老年性改变。脱发可由疾 病引起，如伤寒、甲状腺功能低下、斑秃等，也可由物理与化学因素引起，如放射治疗和抗癌药物治疗后，检查时要注意其发生部位、形状以及头发改变的特点。
头皮(scalp) 的检查需分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。
第二节 头颅
检查头颅(skull) 主要是视诊和触诊。视诊时应注意头颅大小、外形变化和有无异常活动。触 诊是用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。头围在发育阶段的变化为：新生儿约34cm, 出生后的前半年增加8cm，后半年增加3cm, 第二年增加2cm, 第三、四年内约增加1.5cm，4～10岁共增加约1.5cm, 到18岁可达53cm或以上，以后几乎不再变化。矢状缝和其他颅缝大多在出生后6个月骨化，骨化过早会影响颅脑的发育。
头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者如下：
1. 小颅(microcephalia) 小儿囟门多在12～18个月内闭合，如过早闭合可形成小头畸形， 这种畸形同时伴有智力发育障碍。
2. 尖颅 (oxycephaly) 亦称塔颅(tower skull)，头顶部尖突高起，造成与颜面的比例异常， 这是由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。见于先天性疾病尖颅并指(趾)畸形(acrocephalosyndac- tylia)， 即Apert 综合征(图3-3-1)。
3. 方颅 (squared skull) 前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
4. 巨 颅 (large skull) 额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象(setting sun phe- nomenon), 见于脑积水(图3-3-2)。
5. 长颅 (dolichocephalia) 自颅顶至下颌部的长度明显增大，见于Marfan综合征及肢端肥 大症。
6. 变形颅 (deforming skull) 发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨 质增厚与弯曲，见于变形性骨炎(Paget病)。
头部的运动异常， 一般视诊即可发现。头部活动受限，见于颈椎疾病；头部不随意地颤动，见于帕金森病(Parkinson病)；与颈动脉搏动一致的点头运动，称de Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。
第三节 颜面及其器官
颜面(face)为头部前面不被头发遮盖的部分。面部肌群很多，有丰富的血管和神经分布，是构成面容和表情的基础。各种面容和表情的临床意义已如前述。除面部器官本身的疾病外，许多全 身性疾病在面部及其器官上有特征性改变，检查面部及其器官对某些疾病的诊断具有重要意义。
一、眼
眼的检查包括4个部分：视功能、外眼、眼前节和内眼的检查。视功能检查包括视力、视野、色觉和立体视等检查；外眼检查包括：眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查；眼前节检查包括：角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体检查；内眼检查包括：玻璃体和眼底检查，内眼是眼球的后部，需用 检眼镜在暗室内进行。
(一)眼的功能检查
1. 视力 (visual acuity ) 视力分为远视力和近视力，后者通常指阅读视力。其检测是采用通用国际标准视力表进行：
远距离视力表检测：病人距视力表5m远，两眼分别检查。 一般先检查右眼，用干净的卡片或遮眼板盖于左眼前，但勿使眼球受压。嘱受检者从上至下指出“E”字形视标开口的方向，记录所能看清的最小一行视力读数，即为该眼的远视力。能看清“1.0”行视标者为正常视力。如远视力未达到正常，可用针孔镜放在被检眼前，测其针孔视力，如能改善，则说明视力较差多系屈光不正所致，通常需戴镜矫正。戴眼镜者必须测裸眼视力和戴眼镜的矫正视力。如在5m 处不能辨认“0.1”行视标者，应让病人逐步走近视力表，直至认出“0.1”行视标为止，并以实测距离(m) 除以正常人 能看清该行视标的距离(50m) 记录其视力。如在3m 处看清，则记录视力为0.06。在1m 处不能辨 认“0.1”行视标者，则改为“数手指”。让病人背光而立，检查者任意伸出几个手指，嘱其说出手指 的数目，记录为数指/距离(CF/cm) 。手指移近眼前到5cm仍数不清，则改为用手指在病人眼前左右摆动，如能看到，记录为手动/距离(HM/cm)。不能看到眼前手动者，到暗室中用手电筒照被检 眼，如能准确地看到光亮，记录为光感(LP)，不能者，记录为无光感。确定有光感后，还需分别检查 视网膜各个部位的“光定位”。良好的光定位通常提示视网膜和视神经的功能是正常的，反之，则 多提示视网膜和视神经的病变。
近距离视力表检测：在距视力表33cm 处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。尚可让病人改 变检查距离，即将视力表拿近或远离至清晰辨认，以便测得其最佳视力和估计其屈光性质与度数。因此，近视力检查能了解眼的调节能力，与远视力检查配合则可初步诊断是否有屈光不正(包括散光、近视、远视)和老视，或是否有器质性病变，如白内障、眼底病变等。
2. 视野 (visual fields) 是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，与中央视力相对而言，它是周围视力，是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。采用手试对比检查法可粗略地测定 视野。检查方法为：病人与检查者相对而坐，距离约1m, 两眼分别检查。如检查右眼，则嘱其用手遮住左眼，右眼注视检查者的左眼，此时，检查者亦应将自己的右眼遮盖；然后，检查者将其手指置于自己与病人中间等距离处，分别自上、下、左、右等不同的方位从外周逐渐向眼的中央部移动，嘱病人在发现手指时，立即示意。如病人能在各方向与检查者同时看到手指，则大致属正常视野。若对比检查法结果异常或疑有视野缺失，可利用视野计作精确的视野测定。
视野计的主要构造为一可自由转动的半圆弓，正中有一白色(或镜面)视标，供被检查眼注视之用。眼与视标的距离为30cm。当病人用一眼(另一眼用眼罩盖住)注视视标时，检查者从边缘周围各部位，将视标向中央移动，直至病人察觉为止。
视野在各方向均缩小者，称为向心性视野狭小。在视野内的视力缺失地区称为暗点。视野的左或右一半缺失，称为偏盲。双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲，见于视交叉以后的中枢病变，单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。
3. 色觉 (color sensation) 色觉的异常可分为色弱和色盲两种。色弱是对某种颜色的识 别能力减低；色盲是对某种颜色的识别能力丧失。色盲又分先天性与后天性两种，先天性色盲是 遗传性疾病，以红绿色盲最常见，遗传方式为伴性遗传，男性发病率为4.7%，女性为0.7%；后天性 者多由视网膜病变、视神经萎缩和球后视神经炎引起。蓝黄色盲极为少见，全色盲更罕见。
色觉障碍的病人不适合从事交通运输、服兵役、警察、美术、印染、医疗、化验等工作，因而色觉检查已被列为体格检查的常规项目之一。色觉检查要在适宜的光线下进行，让受检者在50cm距离处读出色盲表上的数字或图像，如5～10秒内不能读出表上的彩色数字或图像，则可按色盲表的说明判断为某种色盲或色弱。
4. 立体视的检查 参见眼科学教材。
(二)外眼检查
眼的外部结构见图3-3-3。
1. 眼睑 (eyelids)
(1)睑内翻(entropion): 由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。
(2)上睑下垂(ptosis): 双侧上睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。
(3)眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹。
(4)眼睑水肿：眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿常在眼睑表现出来。常见原因为肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。此外，还应注意眼睑有无包块、压痛、倒睫等。
2. 泪囊 请病人向上看，检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。若有黏液脓性分泌物流出，应考虑慢性泪囊炎。有急性炎症时应避免作此检查。
3. 结膜 (conjunctiva) 分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。检查上睑结膜时需翻转眼睑。检查者用右手检查受检者左眼，用左手检查右眼。翻转要领为：用示指和拇指捏住上睑中外 1/3交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱病人往上看，即可使眼睑恢复正常位置，见图3-3-4。
结膜常见的改变为：充血时黏膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；若有多少不等散在的出血点时，可见于感染性心内膜 炎；如伴充血、分泌物，见于急性结膜炎；若有大片的结膜下出血，可见于高血压、动脉硬化。除沙眼、春季卡他性结膜炎外，几乎所有的结膜炎症在下睑结膜的表现都比上睑结膜更明显。
4. 眼球 (eyeball) 检查时注意眼球的外形与运动。
(1)眼球突出(exophthalmos): 双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。病人除突眼外还有以下眼征：
①Stellwag征：瞬目(即眨眼)减少；
②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；
③Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；
④Joffroy征：上视时无额纹出现。
单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。
( 2 ) 眼球下陷(enophthalmos): 双侧下陷见于严重脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩亦有双眼眼球后退；单侧下陷，见于Horner综合征和眶尖骨折。
(3)眼球运动：实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医生将目标物(棉签或手指尖)置于受 检者眼前30～40cm 处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右 上→右下6个方向的顺序进行，每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能(图3-3-7)，有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视(diplopia) 。由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜视(paralytic squint)，多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑 炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变所引起。
双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤(nystagmus)。运动的速度起始时缓慢，称为慢相；复原时迅速，称为快相，运动方向以水平方向为常见，垂直和旋转方向较少见。检 查方法：嘱病人眼球随医生手指所示方向(水平和垂直)运动数次，观察是否出现震颤。自发的眼 球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾病和视力严重低下等。
(4)眼压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。眼压可采用触诊法或眼压计来检查。前者 是医生凭手指的感觉判断其眼球的硬度，该法虽不够准确，但简便易行，有临床应用的价值。检查时，让病人向下看(不能闭眼)，检查者用双手示指放在上睑的眉弓和睑板上缘之间，其他手指放在 额部和颊部，然后两手示指交替地轻压眼球的赤道部，便可借助指尖感觉眼球波动的抗力，判断其软硬度。
(5)眼压增高：见于眼压增高性疾病，如青光眼。
(三)眼前节检查
1. 角膜 (cornea ) 角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。检查时用 斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。
云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可以引起不同程度的视力障碍；角膜周边的血管增生可能为严重沙眼所造成。角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。角膜边缘及周围出现灰 白色混浊环，多见于老年人，故称为老年环(arcus senilis)，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力。角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，称为Kayser-Fleis- cher环，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性(Wilson病)。
2. 巩膜( sclera) 巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。在发生黄疸时，巩膜比其他黏 膜更先出现黄染而容易被发现。这种黄染在巩膜是连续的，近角膜巩膜交界处较轻，越远离此越黄。检查时，可让病人向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。中年以后在内眦部可出 现黄色斑块，为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不均匀性分布，应与黄疸鉴别。血液中其他黄色色素 成分增多时(如胡萝卜素、阿的平等),也可引起皮肤黏膜黄染，但其表现与黄疸时的巩膜有区别，见皮肤检查。
3. 虹膜 (iris) 虹膜是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形孔洞即瞳孔，虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列。纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。形态异常或有裂孔，见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺 损等。
4. 瞳孔 (pupil) 瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为3～4mm。瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩)，是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩)，是由交感神经支配。对 瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。
(1)瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。引起瞳孔大小改变的因素很多，生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大，在光亮处瞳孔较小，兴奋或在暗处瞳孔扩大。病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒 (有机磷类农药)、药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响(阿托品、可卡因)等。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。 一侧眼交感神经麻痹，产生Honer综合征，出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷， 同侧结膜充血及面部无汗。
(2)双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。
(3)对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观 察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光 反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以 一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。
(4)集合反射：嘱病人注视1m 以外的目标(通常是检查者的示指尖),然后将目标逐渐移近眼 球(距眼球约5～10cm)，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射(convergence reflex)。 由于视物由远至近，也同时伴有晶状体的调节(accommodation)，因此，以上双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称为近反射(near reflex)。动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。
(四)眼底检查
需借助检眼镜才能检查眼底。检查方法见第八篇第十一章眼底检查法。眼底检查一般要求在不扩瞳情况下检查，病人不戴眼镜。
正常眼底的视乳头为卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径的正常比例为2:3。检查眼底主要观察的项目为：视乳头、 视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限，应注意视乳头的颜色、边缘、大小、形状、视网膜有无出血和渗出物、动脉有无硬化等。
视乳头水肿常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等引起颅内压增高时，其发生的原理是颅内压增高后影响视网膜中央静脉的回流。视乳头突出的高度可以屈光度(D) 记录之，即视乳头突出的最高点的屈光度和周边视网膜的屈光度的差距，例如用检眼镜片黑字2(+2) 看清视乳头，而用镜片红字1(-1)看清周边视网膜，则可得出差距为3个屈光度(3D)，即视乳头水肿为3D, 相当于实际高度1mm。
许多全身性疾病可以引起眼底的改变，几种常见疾病的眼底改变见表3-3-1。
二、耳
耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。
1. 外耳
(1)耳廓(auricle): 注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、 瘘口、低垂耳等；观察是否有结节，痛风病人可在耳廓上触及痛性小结节，为尿酸钠沉着的结果。耳廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。牵拉和触诊耳廓引起疼痛，常提示有炎症。
(2)外耳道(external auditory canal)：注意皮肤是否正常，有无溢液。如有黄色液体流出并有痒 痛者为外耳道炎；外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛则为疖肿。有脓液流出并有全身症状，则应考虑急性中耳炎。有血液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折。对耳鸣病人则应注意是否存在外耳道瘢痕狭窄、盯聘或异物堵塞。
2. 中耳 观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为表皮样瘤。
3. 乳突 (mastoid ) 外壳由骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔与中耳道相连。患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，检查时可发现耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛，有时可见痿管。严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。
4. 听力 (auditory acuity) 体格检查时可先用粗略的方法了解被检查者的听力，检测方法为：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医生持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离；同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者(正常人)的听力进行对照。正常人一般在1m处可闻机 械表声或捻指声。精测方法是使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试，对明确诊断更有价值。
听力减退见于耳道有盯野或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化等。粗测发现被检查者有听力减退，则应进行精确的听力测试和其他相应的专科检查。
三、鼻
1. 鼻的外形 视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。如鼻梁皮肤出现黑褐色斑点或斑片为日晒后或其他原因所致的色素沉着，如黑热病、慢性肝脏疾病等。如鼻梁部皮肤出现红色斑 块，病损处高起皮面并向两侧面颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。如发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻(rosacea)。鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状，称为蛙状鼻，见于肥大的鼻息肉病人。
鼻骨骨折是最常见的骨折之一，凡鼻外伤引起鼻出血病人都应仔细检查有无鼻骨或软骨的骨 折或移位。鞍鼻(saddle nose)是由于鼻骨破坏、鼻梁塌陷所致，见于鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病。
2. 鼻翼扇动 (flaring of alaenasi) 吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困难 的高热性疾病(如大叶性肺炎)、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。
3. 鼻中隔 正常成人的鼻中隔很少完全正中，多数稍有偏曲，如有明显的偏曲，并产生呼吸障碍，称为鼻中隔偏曲，严重的高位偏曲可压迫鼻甲，引起神经性头痛，也可因偏曲部骨质刺激黏膜 而引起出血。鼻中隔出现孔洞称为鼻中隔穿孔，病人可听到鼻腔中有哨声，检查时用小型手电筒 照射一侧鼻孔，可见对侧有亮光透入。穿孔多为鼻腔慢性炎症、外伤等引起。
4. 鼻出血 (epistaxis) 多为单侧，见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲等。双侧出血则多由全身性疾病引起，如某些发热性传染病(流行性出血热、伤寒等)、血液系统疾病(血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病)、高血压、肝脏疾病、维生素C或维生素D缺乏等。妇女如发生周期性鼻出血则应考虑到子宫内膜异位症。
5. 鼻腔黏膜 急性鼻黏膜肿胀多为炎症充血所致，伴有鼻塞和流涕，见于急性鼻炎。慢性鼻 黏膜肿胀多为黏膜组织肥厚，见于各种因素引起的慢性鼻炎。鼻黏膜萎缩、鼻腔分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失，见于慢性萎缩性鼻炎。不用器械，只能视诊鼻前庭、鼻底和部分下鼻甲；使用鼻镜则可检查中鼻甲、中鼻道、嗅裂和鼻中隔上部。
6. 鼻腔分泌物 鼻腔黏膜受到各种刺激时会产生过多的分泌物。清稀无色的分泌物为卡他性炎症，黏稠发黄或发绿的分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症所引起。
7. 鼻窦 (nasal sinus) 鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对(图3-3-9)，都有窦口与鼻腔相通，当引流不畅时容易发生炎症。鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。
各鼻窦区压痛检查法如下：
(1)上颌窦：医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。
(2)额窦：一手扶持病人枕部，用另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异。也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。
(3)筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。
(4)蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。
四 、口
口(mouth) 的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。
1. 口唇 口唇的毛细血管十分丰富，因此健康人口唇红润光泽，当毛细血管充盈不足或血红蛋白含量降低，口唇即呈苍白，见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等；口唇颜色深红为血液循环加速、毛细血管过度充盈所致，见于急性发热性疾病。口唇发绀为血液中还原血红蛋白增加所致，见于心力衰竭和呼吸衰竭等。口唇干燥并有皲裂，见于严重脱水病人。口唇疱疹为口唇黏膜与皮肤交界处发生的成簇的小水疱，半透明，初发时有痒或刺激感，随后出现疼痛，1周左右即结棕色痂， 愈后不留瘢痕，多为单纯疱疹病毒感染所引起，常伴发于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等。口唇有红色斑片，加压即退色，见于遗传性毛细血管扩张症，除口唇外，在其他部位也可出现。口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神经性水肿。口唇肥厚增大见于黏液性水肿 (myxedema)、肢端肥大症(acromegaly)以及呆小病(cretinism) 等。口角糜烂见于核黄素缺乏症。唇裂则为先天性发育畸形。
2. 口腔黏膜 口腔黏膜的检查应在充分的自然光线下进行，也可用手电筒照明，正常口腔黏 膜光洁呈粉红色。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症(Addison病)。如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病或维生素C缺乏所引起。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑(Koplik spot)，为麻疹的早期特征。 此外，黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹(enanthema), 多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。
黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病(鹅口疮)为白色念珠菌感染，多见于衰弱的患儿或老年病人，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。
检查口底黏膜和舌底部，让病人舌头上翘触及硬腭。由于口底组织比较松软，有时需要用触 诊法才能触及口底新生物，颌下腺导管结石最好也用触诊法检查。
3. 牙 (teeth) 检查时应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发现牙疾病，应按下列格式标明所在部位。
牙的色泽与形状也具有临床诊断意义，如牙齿呈黄褐色称斑釉牙，为长期饮用含氟量过高的水所引起；如发现中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称为Hutchinson齿，为先天性梅毒的重要体征之一，单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。
4. 牙龈(gum) 正常牙龈呈粉红色，质地坚韧且与牙颈部紧密贴合，检查时经压迫无出血及溢脓。牙龈水肿见于慢性牙周炎，牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如维生素C缺乏症、肝脏疾病或血液系统出血性疾病等。牙龈经挤压后有脓液溢出 见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。在铋、汞、砷等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素沉着，应结合病史注意鉴别。
5. 舌 (tongue ) 许多局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化，这些变化往往能为临床提供重要的诊断依据。
(1)干燥舌：轻度干燥不伴外形的改变；明显干燥见于鼻部疾病(可伴有张口呼吸、唾液缺 乏)、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后等；严重的干燥舌可见舌体缩小，并有纵沟，见于严重脱水，可伴有皮肤弹性减退。
(2)舌体增大：暂时性肿大见于舌炎、口腔炎、舌的蜂窝织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿等。 长时间的增大见于黏液性水肿、呆小病和先天愚型(Down syndrome)、舌肿瘤等。
(3)地图舌(geographic tongue)：舌面上出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图。 舌面的上皮隆起部分边缘不规则，存在时间不长，数日即可剥脱恢复正常，如再形成新的黄色隆起 部分，称移行性舌炎(migratory glossitis)，这种舌炎多不伴随其他病变，发生原因尚不明确，也可由核黄素缺乏引起。
(4)裂纹舌(fissured tongue):舌面上出现横向裂纹，见于先天愚型与核黄素缺乏，后者有舌痛， 纵向裂纹见于梅毒性舌炎。
(5)草莓舌(strawberry tongue)：舌乳头肿胀、发红类似草莓，见于猩红热或长期发热病人。
(6)牛肉舌(beefy tongue)：舌面绛红如生牛肉状，见于糙皮病(烟酸缺乏)。
(7)镜面舌：亦称光滑舌(smooth tongue)，舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红色或红色，见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。
(8)毛舌：也称黑舌，舌面敷有黑色或黄褐色毛，故称毛舌(hairy tongue),此为丝状乳头缠绕了真菌丝以及其上皮细胞角化所形成。见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素(引起真菌生长)的病人。
(9)舌的运动异常：震颤见于甲状腺功能亢进症；偏斜见于舌下神经麻痹。
6. 咽部及扁桃体 咽部可分为三个部分:
(1) 鼻咽(nasal pharynx)：位于软腭平面之上、鼻腔的后方，在儿童时期这个部位淋巴组织丰富，称为腺状体或增殖体，青春期前后逐渐萎缩，如果过度肥大，可发生鼻塞、张口呼吸和语音单调。 如一侧有血性分泌物和耳鸣、耳聋，应考虑早期鼻咽癌。
(2) 口咽(oral pharynx)：位于软腭平面之上、会厌上缘的上方；前方直对口腔，软腭向下延续形 成前后两层黏膜皱襞，前面的黏膜皱襞称为舌腭弓，后称为咽腭弓。扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓 之间的扁桃体窝中。咽腭弓的后方称咽后壁， 一般咽部检查即指这个范围。
咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医生用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
检查时若发现咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。若咽部黏膜充血、表面 粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖，见于慢性咽炎。扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离，这点与咽白喉在扁桃体上所形成的假 膜不同，白喉假膜不易剥离，若强行剥离则易引起出血。扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
一般检查未见扁 桃体增大时可用压舌板刺激咽部，引起反射性恶心，如看到扁桃体突出为包埋式扁桃体，同时隐窝 有脓栓时常构成反复发热的隐性病灶。
( 3 ) 喉咽(laryngeal pharynx)：位于口咽之下，也称下咽部，其前方通喉腔，下端通食管，此部分 的检查需用间接或直接喉镜才能进行。
7. 喉 (larynx) 位于喉咽之下，向下连接气管。喉为软骨、肌肉韧带、纤维组织及黏膜所组成的一个管腔结构，是发音的主要器官。但声音的协调和语言的构成还需肺、气管、咽部、口腔、鼻 腔、鼻窦等多方面的配合才能完成。以上任何部分发生病损时都会使声音发生变化。急性声音嘶哑或失音常见于急性炎症，慢性失音要考虑喉癌(检查方法见耳鼻咽喉科学)。喉的神经支配有喉上神经与喉返神经。上述神经受到损害，如纵隔或喉肿瘤时，可引起声带麻痹甚至失音。
8. 口腔的气味 健康人口腔无特殊气味，饮酒、吸烟的人可有烟酒味，如有特殊难闻的气味称为口臭，可由口腔局部、胃肠道或其他全身性疾病引起。
局部原因：如牙龈炎、龋齿、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味。其他疾病引起具有特殊气味的口臭有：糖尿病酮症酸中毒病人可发出烂苹果味；尿毒症病人可发出尿味；肝坏死病人口腔中有肝臭味；肺脓肿病人呼吸时可发出组织坏死的臭味；有机磷农药中毒病人口腔中能闻到大蒜味。
9. 腮腺 (parotid gland) 位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内，正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。腮腺导管位于颧骨下1.5cm处，横过咀嚼肌表面，开口相当于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上(图3-3-13)。检查时应注意导管口有无分泌物。
腮腺肿大见于：
(1)急性流行性腮腺炎：腮腺迅速胀大，先为单侧，继而可累及对侧，检查时有压痛，急性期可能累及胰腺、睾丸或卵巢。腮腺导管结石时，腮腺肿大，进食时肿胀和疼痛加重。Mikulicz综合征除腮腺肿大外，还同时有泪腺、颌下腺肿大，但皆为无痛性。
(2)急性化脓性腮腺炎：发生于抵抗力低下的重症病人，多为单侧性，检查时在导管口处加压后有脓性分泌物流出，多见于胃肠道术后及口腔卫生不良者。
(3)腮腺肿瘤：多形性腺瘤质韧呈结节状，边界清楚，可有移动性；恶性肿瘤质硬、有痛感，发展 迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。
第四章 颈部检查
颈部的检查应在平静、自然的状态下进行，被检查者最好取舒适坐位，解开内衣，暴露颈部和 肩部。如病人卧位，也应尽量充分暴露。检查时手法应轻柔，当怀疑颈椎有疾病时更应注意。
一、颈部外形与分区
正常人颈部直立，两侧对称，矮胖者较粗短，瘦长者较细长，男性甲状软骨比较突出，女性则平坦不显著，转头时可见胸锁乳突肌突起。头稍后仰，更易观察颈部有无包块、瘢痕和两侧是否对称。 正常人在静坐时颈部血管不显露。
为描述和标记颈部病变的部位，根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域，即颈前三角和颈后三角。颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角为胸 锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。
二、颈部姿势与运动
正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如，检查时应注意颈部静态与动态时的改变：如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。头部向一侧偏斜称为斜颈(torticollis), 见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗短，如两侧胸锁乳突肌差别不明显时，可嘱病人把头位复正，此时患侧胸锁乳突肌的胸骨 端会立即隆起，为诊断本病的特征性表现。颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下 腔出血等。
三、颈部皮肤与包块
1. 颈部皮肤 检查时应注意有无蜘蛛痣、感染(疖、痈、结核)及其他局限性或广泛性病变，如 瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。
2. 颈部包块 检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、有无压痛、与邻近器官的关系等特点。如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴结炎；如质地较硬、且伴 有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移；如为全身性、无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病。如包块圆形、表面光滑、有囊样感、压迫能使之缩小，则可能为囊状瘤。若颈部包块弹性大又无全身症状，则应考虑囊肿的可能。肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在做吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。
四、颈部血管
正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。在坐位或半坐位(身体呈45°)时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象，提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔、腹腔压力增加等情况。若平卧位时看不到颈静脉充盈，提示低血容量状态。
颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。颈静脉与右心房压力改变的关系，右侧颈部较左侧明显，可能是由于右无名静脉系上腔静脉的直接延续且较左无名静脉为短，故应观察右侧颈静脉。
正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时可见，且很微弱。如安静状态下出现颈动脉的明显搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血病人。因颈动脉和颈静脉都可能发生搏动，而且部位相近，故应鉴别。 一般静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无 搏动感；动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。
听诊颈部血管， 一般让病人取坐位，用钟型听诊器听诊，如发现异常杂音，应注意其部位、强度、 性质、音调、传播方向和出现时间，以及病人姿势改变和呼吸等对杂音的影响。如在颈部大血管区听到血管性杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。颈动脉狭窄的典型杂音发自颈动脉分叉部，并向下颌部放射，出现于收缩中期，呈吹风样高音调性质。这种杂音往往提示强劲的颈动脉血流和颈动脉粥样硬化狭窄，但也可见于健侧颈动脉，可能是代偿性血流增快的关系。若在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。颈静脉杂音最常出现于右侧颈下部，它随体位变动、转颈、呼吸等改变其性质，故与动脉杂音不同。如在右锁骨上窝听到低调、柔和、连续性杂音， 则可能为颈静脉血流快速流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，这种静脉音是生理性的，用手指压迫颈静脉后即可消失。
五、甲状腺
甲状腺(thyroid) 位于甲状软骨下方和两侧(图3-4-1)，正常约15～25g, 表面光滑，柔软不易触及。
甲状腺检查法：
1. 视诊 观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。
2. 触 诊 触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。
(1)甲状腺峡部：位于环状软骨下方第2～4气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无肿大或肿块。
(2)甲状腺侧叶
1)前面触诊： 一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺(图3-4-2)。用同样方法检查另一侧甲状腺。
2)后面触诊：类似前面触诊。 一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查(图3-4-3)。用同样方法检查另一侧甲状腺。
3. 听诊 当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续 性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突 肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。
引起甲状腺肿大的常见疾病如下：
(1)甲状腺功能亢进：肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到“嗡鸣”样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。
(2)单纯性甲状腺肿：腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征。
(3)甲状腺癌：触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。
(4)慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)：呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相混淆。 由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉搏动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。
(5)甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。
六、气管
正常人气管位于颈前正中部。检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医生将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。
此外，主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动，称为Oliver 征。
