诊断学(diagnostics) 是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对病人提出诊断的一门学科；是为医学生在学习了基础医学，包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织学与胚胎学、病理学及病理生理学等课程之后，过渡到临床各学科的学习而开设的一门必修课。诊断学的主要内容包括病史采集、交流与沟通基本技能、常见症状、体格检查和常见体征、实验室检查和辅助检查，以及病历书写、临床常用诊疗操作和临床诊断思维等。“临床医学首重诊断”,虽然目前已知并能命名的疾病有数万种，其诊断依据可谓千差万别，但如果对其进行归类，主要就是病史、体格检查、实验室检查和各种辅助检查的结果。本门课程学习的内容即以这些最基本的诊断依据为框架。因此，诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，是学习掌握临床医学各学科的基础，也是打开临床医疗工作大门的一把钥匙。

一、诊断学的学习内容

1.病史采集 (history taking)  即问诊，是通过医生与病人进行提问与回答，收集病人相关资料的过程，目的是了解疾病发生与发展过程，为诊断提供依据。这是医生最基本的一项临床技能。只要病人神志清晰，无论在门诊或住院的环境均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，加上全面系统的体格检查，即可提出初步诊断(initial diagnosis)。医生与病人之间的问与答，涉及医生很多交流沟通的基本技能，这是医生在医疗工作中最基本的技能之一，也是医生需要终身学习和不断提升的技能。医学生必须从诊断学课程开始，就关注这些学习内容，并体现出对病人的人文关怀。

2.常见症状  症状是病人患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如瘙痒、疼痛、心悸、气短、恶心、呕吐或眩晕等。在这些异常感觉出现的早期，临床上的其他检查方法往往还不能检 查出异常，因此对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。了解病人各种症状的发生和演变，始终是临床工作中非常重要的内容，因为病人的感受是在其病理生理基础上发生的，对疾病的反映是其他检查不能替代的。当然，也有些疾病，例如恶性肿瘤，在疾病的早期可以没有任何症状，一旦出现症状已经是中期甚至晚期。各个系统的疾病都有许多各种各样的症状，但在诊断学课程中，只介绍一些比较常见的症状。其他症状在以后各个临床学科的学习中会逐步了解和掌握。

3.体格检查 (physical   examination)  是医生用自己的感官或传统的辅助器具(如听诊器、 叩诊锤、血压计、体温计)对病人进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。主要是通过视诊、触诊、叩诊和听诊，了解病人所存在的体征，来发现病人的临床表现。体格检查应该做到全面、系统、准确，不遗漏重要征象，尽量做到既能获得准确结果，又不使病人感到难受。

4.体征 (sign)     是病人患病时，医生通过体格检查发现的异常征象，如皮肤黄染、肝脾肿 大、心脏杂音或肺部啰音等。症状和体征可单独出现或同时存在。有些异常既是症状，也是体征， 如皮肤黄染。任何体征都有其病理生理学基础，医生不仅要正确判断体征，还要分析这些体征所揭示的病理生理改变，为诊断提供依据。

5.实验室检查 (laboratory tests)  是通过物理、化学和生物学等实验室方法对病人的血 液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行的检查，目的是获得病原学、病理形态学或器 官功能状态等相关资料。当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床慎重解释结果或进行必要的复查。实验室检查偶尔阳性或数次阴性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。

6.辅助检查 是应用各种器械，对病人进行的相关检查，如心电图、肺功能和各种内镜检查， 以及临床上常用的各种诊断操作技术等。这些辅助检查只能在问诊、体格检查、必要的实验室检查基础上，有针对性地选用，为诊断疾病提供依据。随着科学技术水平的不断发展，越来越多的辅助检查能越来越早期、准确地提供诊断依据，但仍然不能忽视首先对病人进行问诊与体格检查。

7.病历书写 是医疗工作的重要内容，也是诊断学课程中必须安排学习和初步掌握的基本技能。病历是医务人员在诊疗工作中形成的文本形式的各种资料，其书写有相关的学术要求、格式要求、内容要求和法律要求。因为病历是具有法律效力的医疗文件，因此病历书写中应特别重视 相关的规章制度要求和法律要求。

8.临床诊断思维 是与医生的各种操作技能同等重要的一种思维技能，通过科学的逻辑思维，结合掌握的疾病知识，对所获取的各种资料进行分析、评价、整理，以达到提出诊断的目的。在诊断学课程中，将主要学习疾病诊断的步骤、临床诊断思维的基本原则和方法，为今后的临床实践奠定基础。任何医生的临床诊断思维，都需要在终身学习和临床实践中积累经验、不断提高。

讨论：你有去医院看过病吗？请谈一谈你对医院服务的看法？

二、诊断学的学习方法

1. 正确理解诊断学课程学习的主要任务  一方面，医学生学习诊断学前，已经学习了基础医学的各门课程，例如在学习病理学与病理生理学时，已初步了解到某些疾病发生时生理功能和病 理形态的改变，能应用一些已经学过的病理生理知识对临床上出现的症状和体征作出一定的解 释。如听诊时在某肺野闻及湿性啰音，则可能是局部肺泡或支气管内有渗出液滞留，其病理生理  学基础多为支气管-肺的炎症或有肺水肿存在等。另一方面，这时还没有学习临床各学科的课程， 还没有全面学习各种疾病的相关知识，如果在诊断学课程学习期间，为了诊断疾病而增加过多的各种疾病的知识，那么势必会脱离实际，影响对症状学、各种基本技能和方法的掌握。因此，从这个 意义上说，本课程实际上是“诊断学基础”,其任务更主要是学习如何接触病人，如何与病人进行交流与沟通，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等体格检查的基本方法，如何对常见症状、体征进行识别，以及恰当选择实验室检查和器械检查的知 识和技能等。病历书写和临床诊断思维的基本原则与方法，是医生的基本功，也是学习诊断学课程的主要任务。

2. 诊断学学习的基本方法  课堂讲授、案例讨论、小组探究式学习、影像资料的视听教学、实 验课、基于各种模型的模拟教学、临床见习、网络学习等都是常用的教与学的方法。另外，还有角色扮演教学法，例如用学习者自己的身体供他人做体格检查，然后再交换角色，这样互相可以得到体 格检查训练的机会，又能达到交流学习和共同提高的目的。标准化病人(SP) 教学法，是20世纪90年代初在国内医学院校逐渐开展起来的一种教学法。标准化病人是经过培训后能够模拟一些临床案例的病史和(或)体征的教师或评估者，他们通过扮演病人来接受医学生的问诊和体格检查， 目的是训练和(或)评估医学生的基本临床技能。还要特别强调自学和自学能力的培养。诊断疾 病相关的知识浩瀚无边，医生是一种需要终身学习的职业，从学习诊断学开始，就要注意培养自学的能力和习惯。

一些基于网络的数据库或工具软件可以帮助医学生自学诊断思维和鉴别诊断，如从症状和 (或)体征出发，以可视化决策树模型(decision tree model)呈现临床诊断推理和鉴别诊断，并列出每 一步必须和可以考虑的诊断，以及要确诊或排除这些诊断可以采取的措施、依据和参考文献的 “AgileDiagnosis”(www.agilediagnosis.com), 以计算机模拟真实病人来训练和考核临床诊断思维的 “DxR”(http://www.dxrgroup.com),以图表形式列出诊断和鉴别诊断要点、推荐采取的措施以及大量最新临床证据的“Best Practice”(htp://bestpractice.bmj.com/best-practice/welcome.html)等。

3. 反复实践和不断总结提高的重要性 与学习医学基础课程不同，本课程的学习必须包括更多的临床实践。临床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、实验室检查和辅助检查结果的收集与正 确判断至关重要。要获得全面可靠的临床资料，关键是医生必须亲临“床旁”。只有在理论学习的基础上，不断实践，反复实践，才能掌握问诊、体格检查的方法，才能辨别各种症状和体征，才能把握各种实验室检查与器械检查的选择以及具有解读其检查结果的能力，才能掌握各种诊断操作技能，才能综合分析临床资料，提出诊断。诊断学课程的学习只是学习临床医学的一个开端，是学习 临床各学科的起点或前奏。临床医学是实践性极强的一门科学，不可能通过一次学习立即掌握和 应用。医学生从学习诊断学开始，直至担任见习医师、实习医师乃至住院医师的整个过程中，必须自始至终地反复实践、不断总结和深入学习。诊断学不仅是内科学的基础，也是学习其他各专业 课程的基础，诊断学的知识和技能需要终身学习。

4. 与学习临床各学科的关系  诊断学课程与后续各临床课程的学习密切相关，但其重点和要 求有一定的区别。例如，诊断学期间学习症状学，是学习症状产生的原因、临床表现、伴随症状以及 见于何种疾病等，而临床各学科是从疾病的角度，学习各种疾病的临床表现中所包括的症状。诊 断学学习期间，会接触到很多疾病的病名，这也是学习疾病的开始，以后会逐步深入学习和掌握。

临床医学专业的学生，其实验诊断的教学内容有别于医学检验技术专业，主要是实验室检查的临床应用，而不是检验技术方法的研究和掌握。实验诊断的教学原则，是让学生学习概念性、普遍性和实用性的内容；教学的重点，是使学生掌握如何选择实验项目，如何结合临床其他资料进行 实验结果的分析，以提出疾病的诊断。特殊性、复杂性和高精尖的实验诊断内容可留待临床各科 的教学、毕业后教育和继续教育的过程中逐步深入学习。

放射诊断学、核医学、超声检查等内容也是属于诊断学学科的内容，但由于其内容多、发展快， 还增加了很多治疗的内容，已经从诊断学中分出去成为独立的课程。学习这些课程时，也要应用 学习诊断学的基本原则和方法。这些器械检查，也必须在问诊、体格检查和必要的实验室检查基 础上应用，才能做到科学、合理、有效。

5. 重视诊断学的基本知识、基本理论和基本技能  当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高新技术的应用，如影像诊断方面有计算机体层扫描(CT)、仿真内镜、磁共振肠道造影、计算机X线摄影(computer radiography)、数字X线摄影(digital  radiography)、三维彩色多普勒超声检 查及正电子发射断层摄影术(positron emission tomography)等；分子生物学方面有 DNA重组技术、荧 光定量 PCR技术、基因诊断及计算机生物芯片技术等。这些新技术无疑会给正确诊断带来巨大的帮助，能更及时、准确地诊断疾病，极大地提高临床诊疗水平。然而，这些检查手段虽能提供更微 观、更细致的病理改变或图像，甚至可以作出病因学或病理学的决定性诊断，但基本的问诊、体格检查，并不能因为这些技术的发展而被削弱、被淡化、被忽略。在问诊、体格检查中，医生所能感受 到的直观改变，触诊时医生经触觉所获得的病人状况的特殊信息，叩诊时所发现的叩诊音变化，以及听诊时所闻及的杂音、啰音等，尚难从上述高新技术的检查中如实地反映出来。又如前所述，一些疾病的早期，病人已出现一些症状，这时各种检查可能还无法获得阳性的检查结果。而且，各种高精尖检查不可能盲目进行，必须在问诊、体格检查和基本的实验室检查基础上，综合分析这些信 息后才能做出选择。因此，高精尖检查技术的应用，并不能完全取代问诊、体格检查和常规的实验室检查，更不能取代临床医生的诊断思维。如果放弃了最基本的全面系统的问诊、体格检查、临床诊断思维与疾病诊断的基本步骤，去一味追求高精尖检查，不进行成本-效益(cost-benefit) 分析，不仅会造成医疗资源的极大浪费，而且还可能使诊断陷入误区。

6. 综合分析能力和临床诊断思维的培养贯穿始终 某些局限于一个系统或一个器官的疾病，可有全身性的临床表现，而某些全身性的疾病也可表现为某局部器官的临床征象。各种疾病的表 现错综复杂，同一疾病在不同的病人表现也可能有很大差异。在诊断学学习期间，尽管医学生还未开始学习临床各学科，但也应开始有意识地进行综合分析能力和临床诊断思维的培养。例如，问诊时病人诉头痛，那么必须注意区别该症状是由于工作紧张、睡眠不足所致的大脑生理功能紊乱，还是由于颅内炎症或肿瘤等病变所致的颅内压力升高或脑水肿。又如触诊时于右上腹触及包块，那么其病理生理基础可能是肿大的胆囊，也可能是来自肝脏的肿瘤。在问诊中发现的症状、体格检查中发现的体征，大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能性，对这些 临床表现必须进行综合分析，进行正常与异常的鉴别，最后才能提出诊断。

7. 诊断学课程是学习人文医学的重要时机  医学包括医学科学和医学人文两个部分。诊断 学课程，开始让医学生学习如何接触病人，如何与病人进行交流与沟通，涉及大量人文医学的内容。始终贯穿以人为本的思想和关怀服务的意识，是学习诊断学知识和各项技能的基础与前提。 例如，问诊时，要注意在语言包括身体语言中体现对病人的关怀；体格检查时，既要全面仔细检查， 也要注意避免病人受凉和保护病人隐私等；在实验室检查和器械检查的选择中，既考虑检查项目的有效性，也必须结合病人的具体情况，选择最适合、最经济的诊断方法。从生物、心理和社会的角度，给病人以充分的人文关怀和尽可能好的诊疗服务，是构建良好医患关系的基础，是在诊断学和 临床各学科的学习以及未来临床工作中，始终需要注意和保持的基本思路和工作模式。

三、建立和完善正确的诊断思维

1. 一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析、综合和提炼，是每位临床医生所必须应对的严峻挑战。症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果，对一名病人而言，是一个不可分割的整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，或只见现状不顾历史。临床医生之所以要以临床为主，主要在于其面对的是病人，是遗传、环境、社会等相互作用而又动态变化的有机整体。如仅依据某种局部征象，或某一检验或辅助检查的结果武断地作出诊断，可能会顾此失彼，造成误诊。因此，掌握正确的诊断思维，并 将其运用于临床诊断中，是学习中必须关注的重要内容。

2. 临床思维的形成是通过理论学习和反复实践，逐步获得的。除上述各种教学方法外，讨论、临床会诊、咨询等均可让医生互相启发、学习和取长补短。各级医师在临床实践中所掌握资料的深度、知识面的广度、分析问题的角度及临床实践的经历均有所差异，某些情况下他人的意见可能  正是自己的疏忽所在。临床医学领域很广，任何个人的毕生精力毕竟有限，“精通”只能是相对而言，临床诊断思维的完善是一个终身提高的过程。

3. 一个完整的诊断，除需要了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽 可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断，这样更有助于临床治疗的选择。临床医生不能满足于或仅停留于临床诊断，亦不能用功能诊断和影像诊断取代病理学和病原学诊断。只有紧紧把握住 病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更可靠，才能使病人得到准确、及时而有效 的治疗。

4. 诊断应基于最新证据。按照循证医学(evidence-based  medicine)理念，应尽可能使用当前可 得的最好证据，并结合医生临床经验和病人意愿作出诊断决策。设计良好的与诊断有关的横断面 研究或队列研究以及这些研究的系统评价(systematic review)被认为是可供诊断性问题决策参考的 最佳证据。但由于系统评价报告通常专业性很强，对经验不足的医学生或低年资医生而言，阅读 经专家参考高质量证据(如系统评价)并结合临床经验撰写的证据摘要、推荐意见或临床指南等， 更为妥当。

5. 临床思维的培养，需要把临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导临床实践，如此反复循环。正确的诊断思维，才能将诊断失误减至最小限度。总之，临床医生在日常医疗实践工作中需要不断总结经验和吸取教训，以促进正确临床思维的发展和形成。

四、学习诊断学的要求

在诊断学的教学活动中，学生经常要面对病人，因此，必须要求学生耐心倾听病人的陈述，细心观察病情的变化，关心体贴病人的疾苦，取得病人的信任和配合， 一切从病人的利益出发，全心全意为病人服务，做一个具有高尚医德修养的医务工作者。只有尽量做好服务，才能获得病人的理解与配合。诊断学课程学习的基本要求如下。

1.能独立进行全面系统的问诊，掌握基本的交流与沟通技能，掌握常见症状、体征及其临床意义。

2.能以规范的手法进行系统、全面、重点、有序的体格检查。

3.掌握常用实验室检查项目的选择依据，即适应证，掌握检查结果对疾病的诊断意义；熟悉 血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术；了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理。

4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图图像分析的基本步骤；能辨认心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。 

5.能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确、文字通顺、表达清晰、字体规范符合要求的病历。

6.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查的资料，运用疾病诊断的基本步骤和临床诊 断思维进行分析，提出初步诊断。

讨论：如果你成为了一名医生，你会怎样服务病人？