第一节  血液一般检测

一、红细胞的检测和血红蛋白的测定

单位体积每升(L) 全血中红细胞数量和其主要内容物血红蛋白的变化，可反映机体生成红细胞能力并能协助诊断与红细胞有关的疾病。

【参考值】

正常人群血红蛋白和红细胞数参考值见表4-2-1。

【临床意义】

(一)红细胞及血红蛋白增多

指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限。多次检查成年男性红细胞>6.0×/L,血红蛋白>170g/L；成年女性红细胞>5.5×/L, 血红蛋白>160g/L 时即认为增多。可分为相对性增多和绝对性增多两类：

1. 相对性增多  是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒。

2. 绝对性增多  临床上称为红细胞增多症(erythrocytosis)，按发病原因可分为继发性和原发性两类，后者称为真性红细胞增多症(polyeythemia vera)，是血液肿瘤的一种。

(1)继发性红细胞增多症：是血中红细胞生成素增多所致。

1)红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低所引起。红细胞增多的程度与缺氧程度呈正比。生理性红细胞生成素代偿性增加见于胎儿及新生儿、高原地区居民。病理性增加则见于严重的慢性心、肺部疾病如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病，以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。

2)红细胞生成素非代偿性增加：红细胞生成素增加是与某些肿瘤或肾脏疾病有关，如肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾上腺皮质腺瘤、子宫肌瘤以及肾盂积水、多囊肾等。

(2)真性红细胞增多症(polycythemia vera)：是一种以红细胞数量增多为主的骨髓增殖性肿瘤 (myeloproliferative neoplasm，MPN)，其特点为红细胞持续性显著增多，可高达(7～10)×/L，血红蛋白浓度达(180～240)g/L，白细胞和血小板也有不同程度增多，全身总血容量也增加。

(二)红细胞及血红蛋白减少

1. 生理性减少 婴幼儿及15岁以下的儿童，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约10%~ 20%；部分老年人、妊娠中、晚期均可有红细胞数及血红蛋白减少。

2. 病理性减少 见于各种贫血。根据贫血产生的病因和发病机制不同，可将贫血分为红细胞 生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多。

(三)红细胞形态改变

正常红细胞呈双凹圆盘形，在血涂片中见到为圆形，大小较一致，直径6～9μm,平均7.5μm。红细胞的厚度边缘部约2μm, 中央约1μm, 染色后四周呈浅橘红色，而中央呈淡染区(又称中央苍白区)，大小约相当于细胞直径的1/3～2/5。外周血红细胞及病理情况下常见形态异常有以下这些，Wright-Giemsa染色后正常和异常红细胞形态见图4-2-1，红细胞扫描电子显微镜图像见图4-2-2。

1. 大小异常

(1)小红细胞(microeyte)：红细胞直径小于6μm。见于低色素性贫血，如缺铁性贫血。细胞体 积可变小，中央淡染区扩大，红细胞呈小细胞低色素性。球形细胞的直径也小于6μm,但其厚度增加，血红蛋白充盈好，细胞着色深，中央淡染区消失。

(2)大红细胞(macrocyte)：直径大于10μm。见于溶血性贫血，急性失血性贫血，也可见于巨幼细胞贫血。

(3)巨红细胞(megalocyte): 直径大于15μm。常见于叶酸或(和)维生素B₁₂缺乏所致的巨幼细胞贫血。巨红细胞常呈椭圆形，内含血红蛋白量高，中央淡染区常消失。

(4)红细胞大小不均(anisocytosis): 红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。这种现象见于病 理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛。在增生性贫血如缺铁性贫血、部分类型的溶血性贫血、慢性失血性贫血等，当贫血达中度以上时，均可见某种程度的红细胞大小不均。在巨幼细胞贫血时红细胞大小不等尤为明显。

2. 形态异常

(1)球形细胞(spherocyte)：直径小于6μm, 厚度增加大于2.9μm。细胞体积小，圆球形，表面积与体积比下降，染色后着色深，中央淡染区消失，主要见于遗传性球形细胞增多症，其球形红细胞数量常超过25%。自身免疫性溶血性贫血、红细胞酶缺陷的溶血性贫血也可见到一些球形红细胞，但数量偏少。

(2)椭圆形细胞(elliptocyte,ovalocyte):  红细胞的横径/长径<0.78,呈卵圆形或两端钝圆的长 柱状。血涂片中可约有1%的椭圆形细胞，属正常现象。遗传性椭圆形细胞增多症病人有严重贫 血时可达15%以上。巨幼细胞贫血也易出现少量椭圆形红细胞，缺铁性贫血、骨髓纤维化和镰状 细胞性贫血也可偶见。

(3)口形细胞(stomatocyte): 红细胞中央淡染区呈扁平裂缝状，像微张口的嘴形或鱼口状。正 常人血涂片中偶见，少量可见于弥散性血管内凝血(DIC) 及酒精中毒，遗传性口形细胞增多症时可 高达10%以上。

(4)靶形细胞(target cell)：细胞的中央淡染区扩大，中心部位又有血红蛋白存留而深染，形状似射击之靶。有的靶形细胞的中央深染区像从红细胞边缘延伸出的半岛状或柄状。在珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病，靶形细胞常占20%以上。缺铁性贫血、其他类型的溶血性贫血以 及黄疸或脾切除后也可见到少量靶形细胞。

(5)镰形细胞(sickle cell)：形如镰刀状，见于镰状细胞贫血(HbS病)。

(6)泪滴形细胞(dacryocyte,teardrop cell)：细胞呈泪滴状或手镜状，见于骨髓纤维化，也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。

(7)棘形细胞(acanthocyte) 或刺突细胞(spur cell)：细胞膜外呈长短不一致、间隔分布不匀称的棘形、刺状突起。见于棘形细胞增多症(先天性无β脂蛋白血症)，也可见于脂质代谢异常、脂肪吸收不良、脾切除后、色素性视网膜炎等。

(8)锯齿形细胞(echinocyte,crenated cell,burr cell):细胞膜外呈短并间隔均匀的钝锯齿状突起。见于肝病、尿毒症、丙酮酸激酶缺陷症、消化性溃疡、胃癌、肝素治疗等。

(9)裂细胞(schistoeyte,schizocyte)：为红细胞碎裂产生的碎片，形态呈非规律性改变，如梨形、 新月形、长圆形、哑铃形、逗点形、三角形、盔形等。见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，如微血管病性溶血性贫血、心脏瓣膜溶血、弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征及严重烧伤。

(10)红细胞缗钱状排列(rouleaux  formation)：涂片中红细胞连在一起呈串条状，如古代铜钱串，称缗钱状排列。常见于多发性骨髓瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤的特殊类型巨球蛋白血症。输液中若存在能降低红细胞表面负电荷的低分子药物也可引起红细胞缗钱状排列。

(11)红细胞形态不整(poikilocytosis)：也称异形红细胞增多，是红细胞存在状态的描述，指外观和形状变异的红细胞出现量增多，见于一些与红细胞形态改变有关的贫血，尤以能引起红细胞碎片增多的疾病，同时血液常规测定中的RDW值(红细胞体积分布宽度)会增高。

3. 着色异常

(1)低色素性(hypochromic)：Wright-Giemsa 染色后红细胞的橙红色染色过浅，中央苍白区扩大，提示血红蛋白含量明显减少。常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血， 也可见于某些血红蛋白病。

(2)高色素性(hyperchromic)：Wright-Giemsa 染色后红细胞的橙红色着色深，中央淡染区消失， 其平均血红蛋白含量增高。常见于巨幼细胞贫血，球形细胞也呈高色素性。

(3)嗜多色性(polychromatic)：Wright-Giemsa 染色后红细胞呈淡灰蓝或灰红色，实为刚脱去细胞核的网织红细胞，体积较正常红细胞稍大，称嗜多色性红细胞或多染性红细胞。正常人外周血中约占1%。嗜多色性红细胞增多反映骨髓造血功能活跃、红细胞系增生旺盛、红细胞释放量增加。见于增生性贫血，尤以溶血性贫血时为最多见。

4. 结构异常  结构异常指 Wright-Giemsa染色后红细胞内存在特殊有形成分或结构。

(1)嗜碱性点彩(basophilic stippling)：红细胞内含有细小的蓝色点状物质，有时与嗜多色性并存，也可发现于有核红细胞胞质内，产生机制目前还不太明确，可见于骨髓增生旺盛的贫血，如巨幼细胞贫血等。铅中毒时出现量增多并呈粗颗粒状点彩，因此可用于铅中毒的筛查。

(2)染色质小体(Howell-Jolly body)：红细胞内含有圆形紫红色小体，直径约1~2μm, 可呈1个或数个，是核碎裂的残余物或染色质的断裂、丢失，亦可出现于晚幼红细胞中。多见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、纯红白血病及其他增生性贫血。

(3)卡波环(Cabot  ring)：成熟红细胞内出现一条很细的淡紫红色线状体呈环形或“8”字形，目前认为可能是纺锤体的残余物。见于严重贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病等。

(4)有核红细胞(nucleated   erythrocyte)：外周血涂片中除新生儿可见到有核红细胞外，成人若出现均属病理现象，提示红细胞需求量、释放量明显增加或血髓屏障破坏。主要见于：①各种溶血性贫血；②白血病；③髓外造血，如骨髓纤维化；④骨髓转移癌；⑤脾切除后的滤血、清除功能丧失。

二、网织红细胞的检测

网织红细胞(reticulocyte) 是晚幼红细胞脱核后的红细胞阶段，由于胞质内还残存核糖体(内含有mRNA) 等嗜碱性物质，煌焦油蓝或新亚甲蓝染色后呈现浅蓝或深蓝色的网织状细胞而得名。网织红细胞较成熟红细胞稍大，直径为8～9.5μm,是 Wright-Giemsa 染色血涂片中的嗜多色性红细胞。

(一)网织红细胞测定

【参考值】

成年人：0.005~0.015(百分数为0.5%～1.5%)；绝对数(24~84)×10°/L。

儿童：0.005～0.015(百分数为0.5%～1.5%)

新生儿：0.03～0.06(百分数为3%～6%)

【临床意义】

1. 网织红细胞增多  表示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血及某些贫血病人治疗后，如补充铁或维生素B₁₂及叶酸后。

2. 网织红细胞减少 表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血等。

(二)网织红细胞生成指数

由于网织红细胞百分数可受贫血程度(血细胞比容)及网织红细胞在外周血中变为成熟红细胞的时间长短等影响。Finch提出贫血时用计算网织红细胞生成指数(reticulocyte production index,  RPI) 来纠正这些影响。RPI代表网织红细胞的生成相当于常人的倍数。其计算方法为：

RPI=(病人网织红细胞%/2)×(病人血细胞比容/正常人血细胞比容)×100

注：“2”为网织红细胞成熟时间(天),正常人血细胞比容男性成人为0.45,女性成人为0.40。

【参考值】

正常人RPI 为2。

【临床意义】

网织红细胞生成指数>3提示为溶血性贫血或急性失血性贫血；<2则提示为骨髓增生低下或红细胞系成熟障碍所致的贫血。

三、红细胞沉降率测定

红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rete,ESR 或血沉率)是指红细胞在一定条件下沉降的速率，简称“血沉”,是静止情况下，红细胞受地球引力、血浆浮力及血液组成相互作用的结果。病 理情况下主要受血液组成的影响：①血浆中组分变化：球蛋白、纤维蛋白原增加会使血沉加快； ②红细胞数量和形状：红细胞减少时血沉加快，球形红细胞增多血沉减慢。

【参考值】

男性0～15mm/1h；女性0~20mm/1h。

【临床意义】

1. 血沉增快 临床常见于：

(1)生理性增快：12岁以下的儿童、60岁以上的高龄者、妇女月经期、妊娠3个月以上血沉可加快，其增快可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。

(2)病理性增快

1)各种炎症性疾病：急性细菌性炎症时，炎症发生后2~3天即可见血沉增快。风湿热、结核病时，因纤维蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明显加快。

2)组织损伤及坏死：如急性心肌梗死时血沉增快，而心绞痛时则无改变。

3)恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤血沉增快，可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白类产物(属球蛋白)、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关。

4)各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高时，血沉均可增快，如慢性肾炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、 一些B细胞淋巴瘤、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、黑热病等。

5)其他：部分贫血病人，血沉可轻度增快。动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、黏液水肿等病人，血中胆固醇高，血沉亦见增快。

2. 血沉减慢 一般临床意义较小，红细胞增多症、球形红细胞增多症和纤维蛋白原含量重度缺乏者，血沉可减慢。

四、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用

(一)血细胞比容测定

血细胞比容(hematocrit,HCT)又称血细胞压积(packed cell volume,PCV)，是指血细胞在血液中所占容积的比值。用抗凝血在一定条件下离心沉淀即可测得。

【参考值】

微量法：男(0.467±0.039)L/L；女(0.421±0.054)L/L

温氏法：男0.40～0.50L/L(40～50vol%); 平均0.45L/L

             女0.37～0.48L/L(37～48vol%)；平均0.40L/L

【临床意义】

血细胞比容测定可反映红细胞的增多或减少，但受血浆容量改变的影响，同时也受红细胞体积大小的影响。

1. 血细胞比容增高 各种原因所致的血液浓缩，血细胞比容常达0.50以上。临床上测定脱水病人的血细胞比容，作为计算补液量的参考。各种原因所致的红细胞绝对性增多时，血细胞比容均增加，如真性红细胞增多症时，可高达0.60 以上，甚至达0.80。

2. 血细胞比容减低  见于各种贫血。由于贫血类型不同，红细胞体积大小也有不同，血细胞比容的减少与红细胞数减少并不一定呈正比。因此必须将红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容三 者结合起来，计算红细胞各项平均值才更有参考意义。

(二)红细胞平均值的计算

将同一份血液标本同时测得的红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容3项数据，按以下公式可以计算出红细胞的3种平均值。

1. 平均红细胞容积(mean corpuscular  volume,MCV)  MCV系指每个红细胞的平均体积，以飞升(fl)为单位。计算公式如下：

【参考值】

手工法：82～92f1(82～92μm³)；血细胞分析仪法：80~100f。

2. 平均红细胞血红蛋白量(mean corpuscular hemoglobin,MCH)    MCH 系指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克(pg) 为单位。计算公式如下：

【参考值】

手工法：27～31pg；血细胞分析仪法：27～34pg。

3. 平均红细胞血红蛋白浓度 (mean corpuscular hemoglobin     concentration,MCHC) MCHC 系指每升血液中平均所含血红蛋白浓度(克)，以g/L 表示。计算公式如下：

【参考值】

320~360g/L(32%~36%)。

【临床意义】

根据上述3项红细胞平均值可进行贫血的形态学分类，见表4-2-4。

贫血的形态学分类取决于红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容测定的准确性。典型的形态学改变有助于贫血的诊断与鉴别诊断，但形态学分类也有一定的局限性。对贫血病人的血涂片进行红细胞形态的观察仍然是十分重要的。

(三)红细胞体积分布宽度测定

红细胞体积分布宽度(red blood cell volume distribution width,RDW)是反映外周血红细胞体积异质性的参数，由血细胞分析仪测量而获得。其原理是红细胞通过仪器内计数小孔时，因细胞体积大小不同，得到一个相应大小脉冲，脉冲信号经计算机统计处理获得RDW值 。RDW对贫血的诊断有重要意义。多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数(coefficient of variability)，即 RDW- CV来表示，也有的仪器用 RDW-SD的报告方式。

【参考值】

RDW-CV      11.5%~14.5%。

【临床意义】

1. 用于贫血的形态学分类 不同病因引起的贫血，红细胞形态学特点不同，Bassman提出了按MCV、RDW两项参数对贫血的新的形态学分类法(见表4-2-5)，对贫血的鉴别诊断有一定的参考价值。

2. 用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断 缺铁性贫血和轻型β珠蛋白生成障碍性贫血均表现为小细胞低色素性贫血，缺铁性贫血病人RDW增高，而珠蛋白生成障碍性贫血病人88%为正常。缺铁性贫血病人在缺铁潜伏期时RDW即有增高，治疗后贫血已得到纠正，RDW仍未降至正常水平，可能反映体内贮存铁尚未完全补足，故RDW对缺铁性贫血治疗中的动态监测可能有一定的价值。

第二节 溶血性贫血的实验室检测

溶血性贫血(hemolytic anemia) 是指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。红细胞在血管内破坏者为血管内溶血，在血管外单核-巨噬细胞系统丰富的组织破坏者为血管外溶血。临床上按病因和发病机制可分为两大类，即红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血和红细胞外因素所致的溶血性贫血。前者多为遗传疾病，如遗传性球形红细胞增多症等，但也有后天获得性疾病如阵发性睡眠性血红蛋白尿症。细胞外因素所致的溶血性贫血均为后天获得性疾病。

一、溶血性贫血的筛查检测

(一)血浆游离血红蛋白测定

【参考值】

<50mg/L(1~5mg/dl)

【临床意义】

发生血管内溶血时血浆游离血红蛋白明显增高。血管外溶血时血浆游离血红蛋白不增高。 自身免疫性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血可轻度增高。

(二)血清结合珠蛋白测定

【参考值】

0.7～1.5g/L(70～150mg/dl)

【临床意义】

各种溶血时血清结合珠蛋白均有减低，血管内溶血时减低显著。严重血管内溶血(血浆中游离血红蛋白超过1.3g/L 时)可测不出血清结合珠蛋白。肝脏疾病、传染性单核细胞增多症、先天性 无结合珠蛋白血症等也可减低或消失。感染、创伤、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、糖皮质激素治疗、 口服避孕药、肝外阻塞性黄疸等可有结合珠蛋白增高。

(三)血浆高铁血红素清蛋白测定

有生化法和电泳法两种检测方法。生化法的原理为高铁血红素清蛋白能与硫化铵形成铵血色原，波长558mm有吸收峰，可用分光光度计检测。电泳法为醋酸纤维膜电泳，出现一条高铁血红素清蛋白区带。

【参考值】

阴性。

【临床意义】

阳性表示为严重血管内溶血。

(四)含铁血黄素尿试验(Rous试验)

【原理】

铁离子在酸化的亚铁氰化钾溶液中生成蓝色的亚铁氰化铁，即普鲁士蓝反应。如尿液中脱落的肾小管上皮细胞有含铁血黄素，显微镜下观察尿沉渣肾小管上皮细胞中可有深蓝色物质出现即为阳性。

【参考值】

阴性。

【临床意义】

慢性血管内溶血可呈现阳性，并持续数周。常见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症，在溶血初期可阴性。

二、自身免疫性溶血性贫血检测

自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)系体内免疫发生异常，产生自身抗体或(和)补体，结合在红细胞膜上，红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血。

(一)抗球蛋白试验

【原理】

已结合在红细胞相应抗原上的不完全抗体无法连接或桥接2个邻近的红细胞而不表现出红细胞凝集，抗球蛋白抗体可与多个不完全抗体的Fc 段相结合起链接或桥接作用，导致红细胞凝集可被观察到，称为抗球蛋白试验(Coombs test)阳性。直接 Coombs试验阳性说明红细胞表面已结合有不完全抗体。间接Coombs试验阳性则说明病人血清中存在着不完全抗体。

【参考值】

直接、间接抗球蛋白均呈阴性反应。

【临床意义】

1. 阳性 见于新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮(SLE)、 类风湿关节炎、 一些淋巴瘤、甲基多巴及青霉素型等药物性溶血反应。

2. 温抗体与冷抗体AIHA大多属于温抗体型(即于37℃条件下作用最强，主要为IgG)， 也有少部分冷抗体型(主要为IgM), 故必要时应用于4℃条件下进行试验，排除假阴性反应。

3. 抗体亚型  AIHA大多为IgG型抗体，还有IgG+C3 型、C3型、IgA、IgM 型、极少数IgG亚型， 故应使用广谱的抗球蛋白血清进行试验，必要时须加用上述各种单价抗血清，以提高检出阳性率。

4. 间接Coombs试验  主要用于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病、母体血清中不完全抗体的检测。

三、阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测

阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)为获得性红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常在睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少。

(一)蔗糖溶血试验

【原理】

蔗糖溶液离子浓度低，经孵育可加强补体与红细胞膜的结合，使PNH 病人的红细胞膜上形成小孔，遂使蔗糖进入红细胞而导致溶血。

【参考值】

阴性。

【临床意义】

PNH常为阳性。轻度阳性亦可见于部分巨幼细胞贫血，再生障碍性贫血，AIHA 和遗传性球形细胞增多症。此试验可作为PNH的筛选试验，阴性可排除PNH，阳性应再做Ham试验。

(二)酸化溶血试验

【原珪】

酸化溶血试验( acid serum hemolysis test)又称Ham试验。PNH病人的红细胞对补体敏感性增高，在酸化的血清中(pH6.6～6.8)，经37℃孵育，会发生溶血。此法较敏感，假阳性较少。

【参考值】

阴性。

【临床意义】

阳性主要见于PNH, 某些AIHA发作严重时也可阳性。

(三)蛇毒因子溶血试验

蛇毒因子是以眼镜蛇毒中提取的一种分子量为144000蛋白质，它能直接激活血清中的补体C3,通过旁路途径激活补体系统，使PNH的红细胞溶血。本试验为特异性 PNH试验。