一、心电图测量
心电图多描记在特殊的记录纸上（图5-1-13）。心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm²的小方格。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间（1mm）表示0.04秒（即40毫秒），当标准电压1mV=10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mV。每5个小方格可以构成一个大方格，大方格依然是一个正方形，它的横坐标代表的时间则是0.2秒（200毫秒），而纵坐标代表的电压则是0.5mV。
纵坐标 代表电压，通常情况下，标准电压1mV＝10mm，纵向1小格＝1mm＝0.1mV。
（一）心率的测量
在安静清醒的状态下，正常心率范围在60～100次/分。测量心率时，根据心脏节律是否规整，可采取不同的测量方法：①在心脏节律规整的情况下，只需要测量一个RR（或PP）间期的秒数，然后被60除即可求出。例如RR间距为4个大格（0.8秒），则心率为60/0.8=75次/分，具体如图5-1-14所示。②在心脏节律不规整的情况下，一般可以先数6秒的心搏数，然后乘以10作为心率。如图5-1-15所示的心电图，6秒的心搏数是10次，由此可以粗略计算出心率为10×10=100次/分。此外，还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。
（二）各波段振幅的测量
P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为准。测量QRS波群J点、ST段、T波和u波振幅，统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。如果QRS起始部为一斜段（例如受心房复极波影响，预激综合征等情况），应以QRS波起点作为测量参考点。测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。
（三）各波段时间的测量
近年来已开始广泛使用12导联同步心电图仪记录心电图，各波、段时间测量定义已有新的规定：测量P波和QRS波时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点；PR间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点；QT间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。如果采用单导联心电图仪记录，仍应采用既往的测量方法：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；PR间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量应取12个导联中最长的QT间期。一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。
（四）平均心电轴
1.概念 心电轴通常指的是平均QRS心电轴（meanQRSaxis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。它是空间性的，但心电图学中通常所指的是它投影在前额面上的心电轴，可用任何两个肢体导联的QRS波群的振幅或面积计算出心电轴。正常心电轴的范围为-30°~+90°之间；电轴位于-30°~-90°范围为心电轴左偏；位于+90°~+180°范围为心电轴右偏；位于-90°~-180°范围，定义为“不确定电轴”（indeterminateaxis）（图5-1-16A）。除测定QRS波群电轴外，还可用同样方法测定P波和T波电轴。
2.测定方法
（1）目测法：最常用。主要观察Ⅰ导联、avF导联QRS波群主波（QRS波群中振幅最大的波）方向，需要时再观察Ⅱ导联QRS波群主波方向，可粗略估测心电轴范围。
（2）振幅法：分别测量并计算Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群正向波和负向波振幅的代数和，然后分别在Ⅰ、Ⅲ导联代数和位置向各自导联轴作垂线，两垂线相交于一点，电轴中心O点与交点的连线即为心电轴，测量该轴与Ⅰ导联正侧端夹角的度数即为心电轴的度数。举例：Ⅰ导联为qR波，q＝﹣1mV，R＝﹢10mV，其代数和QTSI＝﹢9mV； Ⅲ导联为Rs波，R＝﹢10mV，s＝﹣1mV，其代数和QTSⅢ＝﹢9mV。如图11-5所示，分别从Ⅰ、Ⅲ导联正极端9mV位置向各自导联轴作垂线相交于A点，OA即为平均心电轴，测量其与Ⅰ导联正侧端夹角的度数为﹢60°，心电轴不偏。
（3）查表法：同振幅法一样，先分别测算Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群正向波和负向波振幅的代数和，从心电轴计算表（图11-6）中可以直接查到心电轴度数。举例：QRS波群正、负向波振幅的代数和在Ⅰ、Ⅲ导联分别为﹢3mV和﹣5mV，通过查表，两数据垂直相交处心电轴度数为﹣53°，心电轴左偏。
3.临床意义心电轴的偏移，一般受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体型等因素影响。左心室肥厚、左前分支阻滞等可使心电轴左偏；右心室肥厚、左后分支阻滞等可使心电轴右偏；不确定电轴可以发生在正常人（正常变异），亦可见于某些病理情况，如肺心病、冠心病、高血压等。心电轴判断方法总结见图5-1-21。
（五）心脏循长轴转位
自心尖部朝心底部方向观察，设想心脏可循其本身长轴作顺钟向或逆钟向转位。正常时V₃或V₄导联R/S大致相等，为左、右心室过渡区波形。顺钟向转位（clockwiserotation）时，正常在V₃或V₄导联出现的波形转向左心室方向，即出现在Vs、V₆导联上。逆钟向转位（counterclockwiserotation）时，正常V₃或V₄导联出现的波形转向右心室方向，即出现在V₁、V₂导联上。顺钟向转位可见于右心室肥厚，而逆钟向转位可见于左心室肥厚。但需要指出，心电图上的这种转位图形在正常人亦常可见到，提示这种图形改变有时为心电位的变化，并非都是心脏在解剖上转位的结果（图5-1-22）。
二、正常心电图波形特点和正常值
正常十二导联心电图如图11-8。
（一）P波
P波代表左、右心房除极过程的电位变化。
1.形态与方向 P波的形态在大部分导联上呈钝圆形，可以有轻度的切迹。正常心脏电活动起源于窦房结，P向量指向左、前、下，P波的方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置，其余导联直立、倒置或双向均可。
2.大小 P波时间小于0.12s；P波电压在肢体导联小于0.25mV，在胸导联小于0.20mV。
3.P波改变的意义 P波时间延长可见于左心房肥大、房内传导阻滞、各种原因引起的左心房负荷增加等；P波电压增大见于右心房肥大、各种原因引起的右心房负荷增加等；P波既增宽又增高可见于双侧心房肥大。
（二）PR间期
PR间期是自P波起点至QRS波起点的时间，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。其大小可受心率快慢的影响，正常心率范围内，PR间期为0.12～0.20s；幼儿和心动过速病人，PR间期可相应缩短；老年人和心动过缓病人，PR间期可稍延长，一般不超过0.22s。病理情况下PR间期缩短尚可见于预激综合征；PR间期延长见于房室传导阻滞。
（三）QRS波群
QRS波群代表心室除极的电位变化。
1.QRS波群的命名 QRS波群形态比较复杂，命名原则为：首个出现于基线以上的正向波称R波，R波之前的负向波称Q波，R波之后第一个负向波称S波，S波之后的正向波称R'波，R'波之后的负向波称S’波。至于命名中英文字母大小写的采用，取决于各波电压的大小，通常振幅＜0.5mV，用小写字母q、r、s表示；振幅≥0.5mV，则用大写字母Q、R、S表示。但若QRS波群只有负向波，不论电压大小，均称为QS波。QRS波群命名如图11-9。
2.时间 正常人多在0.06~0.10s，一般不超过0.11s。QRS波群时间延长可见于左心室肥大、室内传导阻滞、室性早搏、预激综合征等。
3.形态和方向 正常人QRS波群主波在肢体导联Ⅰ、Ⅱ导联一般向上，aVR导联向下（可呈Qr、rS、rSr'或QS型）。在胸导联，R波从V1～V5逐渐增高，通常RV6＜RV5；S波则基本相反，通常V2的S波较深，V2~V6 S波逐渐变小。V1、V2导联R/S＜1，多呈rS型，其前不应出现Q波，偶尔可呈QS型；V5、V6导联R/S或R/Q>1，多呈qR、qRs、Rs或R型；而在V3或V4导联，R/S≈1，R波和S波的振幅大致相等，为左、右心室过渡区波形。自心尖部朝向心底部方向观察（图11-10A），设想心脏可循其长轴发生顺钟向或逆钟向转位。顺钟向转位时，过渡区波形转向左心室方向，出现在V5或V6导联；逆钟向转位时，过渡区波形转向右心室方向，则出现在V1或V2导联（图11-10B）。心脏循长轴顺钟向转位可见于右心室肥大，而逆钟向转位可见于左心室肥大，二者均可见于正常人。
4.电压 正常人QRS波群电压（测量R波电压）在各导联的正常范围为：①RaVR＜0.5mV；②RaVL＜1.2mV；③RⅠ＜1.5mV；④RaVF＜2.0 mV；⑤RV1＜1.0mV；⑥RV5＜2.5mV。若电压增大超过正常范围，称为QRS波群电压增大（QRS高电压）。QRS波群振幅的正向波和负向波的绝对值之和在各肢体导联不小于0.5mV，胸导联不小于0.8mV，否则称为低电压。QRS高电压常见于心室肥大、束支传导阻滞等；QRS低电压常见于肺气肿、心包积液、冠心病等；QRS高电压和低电压均可见于正常人。
5.R峰时间（R peat time，Rpt） 也称为室壁激动时间（ventricular activation time，VAT），是指QRS起点至R波顶端垂线的间距。若R波有切迹或呈双峰，则应测量至其第二峰；若有R'波，应测量至R'峰（图11-11）。R峰时间正常值在V1、V2 导联≯0.03s， V5、V6导联≯0.05s。R峰时间延长可见于心室肥大、室内传导阻滞、预激综合征等。
6.Q波 正常人各导联若有Q波，其振幅一般不超过同导联R波的1/4，时间一般不超过0.03s。V1、V2导联不出现Q波，偶尔可呈QS型。Ⅲ导联Q波时间可达到0.04s，avR导联QRS波群主波向下，可以出现较深的Q波。Q波增宽（时间≥0.03s）或加深（振幅≥R/4），称为异常Q波或坏死型Q波，常见于心肌梗死。
（四）J点
J点是指QRS波群的终末与ST段开始之交界处，标志心室除极结束，复极开始。J点大多位于等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。若心室肌复极提前，J点可上移；心动过速时，J点则可下移。
（五）ST段
ST段是指QRS波群终点与T波起点之间的线段，代表心室的缓慢复极过程。正常人ST段大多为一等电位线，可有轻微偏移。但在任一导联，ST段下移应小于0.05 mV。ST段抬高在V2、V3导联较明显，可达到0.2mV或更高，其余导联抬高一般不超过0.1mV。ST段明显抬高或压低常提示心肌损伤。
（六） T波
T波代表心室晚期快速复极时的电位改变。正常T波形态表现为两支不对称，前支的坡度比后支小；T波的方向多与QRS波群的主波方向一致；在以R波为主的导联上，T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。若T波表现两支对称、方向与主波方向相反或电压低于同导联R波的1/10，常提示心肌缺血。正常T波及常见T波改变见图11-12。
（七）QT间期
QT间期是指QRS波群起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。QT间期的长短受心率影响很大，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60~100次/分时，QT间期的正常范围为0.32~0.44 s。因此常采用校正的QT间期（QTc），就是RR间期为1s（心率60次/分）时的QT间期。 QTc正常上限值为0.44 s。
（八）u 波
u波是在T波后0.02～0.04s出现的小波，其方向与T波一致，形态与T波相反，振幅很小，一般在胸导联较易见到，尤以V2、V3导联较明显。u波振幅大小受到心率影响，心率增快，u波降低或消失；心率减慢，u波增高。u波明显增高常见于低血钾；u波倒置可见于高血钾、冠心病等。
