第一节  视诊

视诊(inspection) 是医生用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势、步态等。局部视诊可了解病人身体各部分的改变，如皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等。特殊部位的视诊需借助于某些仪器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。

不同部位的视诊内容和方法不同，但它简便易行，适用范围广，常能提供重要的诊断资料和线索，有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断。但视诊又是一种常被忽略的诊断和检查方法。只有在丰富医学知识和临床经验的基础上才能减少和避免视而不见的现象；只有反复临床实践，才能深入、细致、敏锐地观察；只有将视诊与其他检查方法紧密结合起来，将局部征象与全身表现结合起来，才能发现并确定具有重要诊断意义的临床征象。

第二节 触诊

触诊(palpation) 是医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。它可以进一 步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、压痛、 摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。由于手指指腹对触觉较为敏感，掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，因此触诊时多用这些部位。

一 、触诊方法

触诊时，由于目的不同而施加的压力有轻有重，因而可分为浅部触诊法和深部触诊法。

1. 浅部触诊法 (light   palpation)  适用于体表浅在病变(关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等)的检查和评估。

腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm。触诊时，将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。浅部触诊一般不引起病人痛苦或痛苦较轻，也多不引起肌肉紧张，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。浅部触诊也常在深部触诊前进行，有利于病人做好接受深部触诊检查的心理准备。

2. 深部触诊法 (deep   palpation)  检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达4~5cm, 主要 用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同可分为以下几种。

(1)深部滑行触诊法(deep  slipping  palpation)：检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以 转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医生用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸，如为肠管或索条状包块，应向与包块长轴相垂直的方向进行滑动触诊。这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。

(2)双手触诊法(bimanual   palpation)：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。检查时配合好病人的腹式呼吸。双手触诊法用于肝、脾、肾和 腹腔肿物的检查。

(3)深压触诊法(deep  press  palpation)：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反跳痛时，在手指深压的基础上稍停片刻，约2~3秒，迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。

(4)冲击触诊法(ballottement)：又称为浮沉触诊法。检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取 70°~90°角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端 会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹腔积液时肝、脾及腹腔包块难以触及者。手指急速冲击时，腹腔积液在脏器或包块表面暂时移去，故指端易于触及肿大的肝脾或腹 腔包块。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。

二、触诊注意事项

1. 检查前医生要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合。

2. 医生手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人表情。

3. 病人应采取恰当的体位。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍弯曲，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。

4.腹部检查前，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排便后检查。

5. 触诊时医生应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位、特点、毗邻关系，以明确病变的性质和来源。

第三节 叩    诊

叩诊(percussion) 是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。

叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小与性质、纵隔宽度、心界大小与形状、肝脾的边界、腹腔积液有无与多少，以及子宫、卵巢、膀胱 有无胀大等情况。另外用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。

一、叩诊方法

根据叩诊的目的和叩诊的手法不同又分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。

1. 直接叩诊法(direct percussion)  医生右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸腔积液或腹腔积液及气胸等。

2. 间接叩诊法 (indirect    percussion)  为应用最多的叩诊方法。医生将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。

叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。在同一部位叩诊可 连续叩击2～3下，若未获得明确印象，可再连续叩击2～3下。应避免不间断地连续地快速叩击， 因为这不利于叩诊音地分辨与震动地感知。

为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛，医生可将左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳状，并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。

二、叩诊注意事项

1. 环境应安静，以免影响叩诊音的判断。

2. 根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹腔积液时，可嘱病人取肘膝位。

3. 叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。

4. 叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。

5. 叩诊操作应规范，用力要均匀适当， 一般叩诊可达到的深度约5～7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。病灶或检查部位范围小或位置浅，宜采取轻(弱)叩诊，如确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界  时；当被检查部位范围比较大或位置比较深时，则需要用中度力量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界； 若病灶位置距体表约达7cm左右时则需用重(强)叩诊。

三 、叩诊音

叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音(percussion   sound)。叩诊音的不同取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距。叩诊音根据音响的频率(高音者调高，低 音者调低)、振幅(大者音响强，小者音响弱)和是否乐音(音律和谐)的不同，在临床上分为清音、浊 音、鼓音、实音、过清音五种。

1. 清音 (resonance )  是正常肺部的叩诊音。它是一种频率约为100～128 次/秒，振动持 续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

2. 浊音 (dullness)     是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。除 音响外，板指所感到的振动也较弱。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击心或 肝被肺边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)的叩诊音。

3. 鼓音 (tympany)      如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较 长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。

4. 实音 (flatness )  是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性 音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。

5. 过清音 (hyperresonance )  介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音调较 清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。几种叩诊音及其特点见表。

第四节  听诊

听诊(auscultation) 是医生根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断 方法。

广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何声音，如语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、嗳气、呻吟、啼 哭、呼叫发出的声音以及肠鸣音、关节活动音及骨擦音，这些声音有时可对临床诊断提供有用的线索。

一、听诊方法

听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。

1. 直接听诊法(direct   auscultation)  医生将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊， 这种方法所能听到的体内声音很弱。这是听诊器出现之前所采用的听诊方法，目前也只有在某些 特殊和紧急情况下才会采用。

2. 间接听诊法 (indirect auscultation)  这是用听诊器(stethoscope)进行听诊的一种检查方法。此法方便，可以在任何体位听诊时应用，听诊效果好，因听诊器对器官活动的声音有一定的放大作用，且能阻断环境中的噪声。应用范围广，除用于心、肺、腹的听诊外，还可以听取身体其他部位发出的声音，如血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。

二、听诊注意事项

1. 听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。

2. 切忌隔着衣服听诊，听诊器体件应直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。为防止听诊器体件过凉，接触皮肤前应用手测试其温度，过凉时可用手摩擦捂热体件。

3. 应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位。

4. 要正确使用听诊器。听诊器通常由耳件、体件和软管三部分组成，其长度应与医生手臂长度相适应。听诊前注意检查耳件方向应向前，佩戴后并适当调整其角度，检查硬管和软 管管腔是否通畅。体件有钟型和膜型两种类型，钟型体件适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，使用时应轻触体表被检查部位，但应注意避免体件与皮肤摩擦而产生的附加音；膜型体件适用于听取高调声音，如主  动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠鸣音等， 使用时应紧触体表被检查部位。

5. 听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除 心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰， 必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。

用听诊器进行听诊是临床医生的一项基本功，是许多疾病，尤其是心肺疾病诊断的重要手段。听诊是体格检查基本方法中的重点和难点，尤其对肺部和心脏的听诊，必须要勤学苦练、仔细体会、反复实践、善于比较，才能达到切实掌握和熟练应用的目的。

第五节 嗅 诊

嗅诊(olfactory examination)是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。来自病人皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等的气味，根据疾病的不同，其特点和性质也不一样。

正常汗液无特殊强烈刺激气味。酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的病人；特殊的狐臭味见于腋臭等病人，由于腋窝的皮脂腺分泌的皮脂经细菌的作用，散发出特殊的狐臭味。

正常痰液无特殊气味，若呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿；恶臭的脓液可见于气性坏疽。痰液呈现血腥味多见于大量咯血的病人。

呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者，糖尿病病人 病情严重时，大量脂肪在肝脏里氧化而产生酮体，并扩散到血液中，致使呼出的气息中带有丙酮， 病人呼出的气体就会带有烂苹果味。氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病者，由于甲基硫醇和 二甲基二硫化物不能被肝脏代谢，在体内潴留散发出的一种特殊气味。

口臭为口腔发出难闻气味， 一般见于口腔炎症、胃炎等消化道疾病。

呕吐物呈酸味提示食物在胃内滞留时间长而发酵，常见于幽门梗阻或者贲门失弛缓症的病人；呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻病人；呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽。

粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味粪便见于细菌性痢疾；肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾。

尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致。

临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。