一般检查为整个体格检查过程中的第一步，是对病人全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。

一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养状态、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。

第一节 全身状态检查

一、性别

性别(sex)不难判断，因为正常人的性征很明显，性征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有 关，在男性仅与雄激素有关。女性受雄激素的影响出现大阴唇与阴蒂的发育，腋毛阴毛生长，可出 现痤疮；受雌激素的影响出现乳房、女阴、子宫及卵巢的发育。男性受雄激素的影响出现睾丸、阴茎的发育，腋毛多，阴毛呈菱形分布，声音低而洪亮，皮脂腺分泌多，可出现痤疮。疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变。

二、年龄

年龄(age)的增长会使机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变。年龄与疾病的发生及预后有密切的关系，如佝偻病、麻疹、白喉等多发生于幼儿及儿童；结核病、风湿热多发生于少年与青年；动脉硬化性疾病、某些癌肿多发生于老年。年龄大小一般通过问诊即可得知，但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断，其方法是通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的  状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大体上的判断。

三、生命体征

生命体征(vital  sign)是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压， 为体格检查时必须检查的项目之一。

( 一 )体温

生理情况下，体温会有一定的波动。清晨体温略低，下午略高，24小时内波动幅度一般不超过1℃；运动或进食后体温略高；老年人体温略低；月经期前或妊娠期妇女体温略高。体温高于正常称为发热。体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退、低血糖昏迷等 情况。

1. 体温测量及正常范围  测量体温方法要规范，保证结果准确。国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的常规方法有腋测法、口测法和肛测法，近年来还出现了耳测法和额测法。所用体温 计有水银体温计、电子体温计和红外线体温计。

(1)腋测法：将体温计头端置于病人腋窝深处，嘱病人用上臂将体温计夹紧，10分钟后读数。正常值36～37℃。使用该法时，注意腋窝处应无致热或降温物品，并应将腋窝汗液擦干，以免影响测定结果。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。

(2)口测法：将消毒后的体温计头端置于病人舌下，让其紧闭口唇，5分钟后读数。正常值为36.3～37.2℃。使用该法时应嘱病人不用口腔呼吸，测量前10分钟内禁饮热水和冰水，以免影响测量结果。该法结果较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。

(3)肛测法：让病人取侧卧位，将肛门体温计头端涂以润滑剂后，徐徐插入肛门内达体温计长度的一半为止，5分钟后读数。正常值为36.5～37.7℃。肛测法一般较口测法读数高0.2～0.5℃。 该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。

耳测法是应用红外线耳式体温计，测量鼓膜的温度，此法多用于婴幼儿。额测法是应用红外线测温计，测量额头皮肤温度，此法仅用于体温筛查。

2. 体温的记录方法 体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲线。多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型，见第一篇第一节。

3. 体温测量误差的常见原因  临床上有时出现体温测量结果与病人的全身状态不一致 应对其原因进行分析，以免导致诊断和处理上的错误。体温测量误差的常见原因有以下几个方面：

(1)测量前未将体温计的汞柱甩到35℃以下，致使测量结果高于实际体温。

(2)采用腋测法时，由于病人明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际体温。

(3)检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。

(二)呼吸

观察记录病人呼吸的节律性及每分钟次数，检测方法见第三篇第五章第三节。

(三)脉搏

观察记录病人脉搏的节律性及每分钟次数，检测方法见第三篇第五章第六节。

( 四 ) 血 压

观察动脉血压的高低，检测方法见第三篇第五章第六节。

四、发育与体型

( 一 ) 发 育

发育(development) 应通过病人年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间的关系进行综合评价。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。成年以前，随年龄的增长，体格不断成长，在青春期，尚可出现一段生长速度加快的青春期急速成长期，属于正常发育状态。

成人发育正常的指标包括：①头部的长度为身高的1/7～1/8;②胸围为身高的1/2;③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体 重之间存在一定的对应关系。

机体的发育受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等多种因素的影响。

临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关。在青春期前，如出现腺垂体功能亢进，可致体格异常高大称为巨人症(gigantism)；如发生垂体功能减退，可致体格异常矮小称为垂体性侏儒症 (pituitary dwarfism)。甲状腺对体格发育也有很大影响，在新生儿期，如发生甲状腺功能减退，可导 致体格矮小和智力低下，称为呆小病(cretinism)。

性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。男性病人表现为 上、下肢过长，骨盆宽大，无胡须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性病人  出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。性激素对体格亦具有一定的影响，性早熟儿童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但常因骨骺过早闭合限制其后期的体格发育。

(二)体型

体型(habitus) 是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为以下3种：

1. 无力型 亦称瘦长型，表现为体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°。

2. 正力型  亦称匀称型，表现为身体各个部分结构匀称适中，腹上角90°左右，见于多数正常 成人。

3. 超力型  亦称矮胖型，表现为体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90°。

病态异常体型常见的有：①矮小型：见于垂体性侏儒症、呆小病、性早熟等；②高大型：见于巨人症、肢端肥大症等。

五、营养状态

营养状态(state of nutrition)与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。尽管营养状态与多种因素有关，但对营养状态异常通常采用肥胖和消瘦进行描述。

营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，尽管脂肪的分布存在个体差异，男女亦各有不同，但 前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的 部位。此外，在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。

临床上通常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。①良好：黏膜红润、皮肤 光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。②不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骼骨嶙峋突出。③中等：介 于两者之间。

临床上常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。

1. 营养不良  由于摄食不足或(和)消耗增多引起。 一般轻微或短期的疾病不易导致营养状  态的异常，故营养不良多见于长期或严重的疾病。当体重减轻低于标准体重的10%时称为消瘦， 标准体重计算见第一篇第二十五节。根据体重指数(BMI) 判定，世界卫生组织标准，BMI<18.5kg/ m² 为消瘦，我国标准与此相同。极度消瘦者称为恶病质(cachexia)。引起营养不良的常见原因有以下几个方面：

(1)摄食障碍：多见于食管、胃肠道疾病，神经系统及肝、肾等疾病引起的严重恶心、呕吐等。

(2)消化吸收障碍：见于胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引起消化液或酶的合成和分泌减少，影 响消化和吸收。

(3)消耗增多：见于慢性消耗性疾病，如长期活动性肺结核、恶性肿瘤、代谢性疾病、内分泌疾 病等，出现糖、脂肪和蛋白质的消耗过多。

2. 营养过度 体内脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，超过标准体重的20%为肥胖，根据体重指数(BMI) 判定，世界卫生组织标准，BMI≥30kg/m² 为肥胖，我国标准，BMI≥28kg/m² 为肥胖。 按其病因可将肥胖分为原发性和继发性两种。

(1)原发性肥胖：亦称单纯性肥胖，为摄入热量过多所致，表现为全身脂肪分布均匀，身体各个部位无异常改变，常有一定的遗传倾向。

(2)继发性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致。如下丘脑、垂体疾病、库欣综合征、甲状腺功能 减退症、性腺功能减退症等。

六、意识状态

意识(consciousness)是指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能 活动的综合表现。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。病人可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加 等。根椐意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄以及昏迷。

判断病人意识状态多采用问诊，通过交谈了解病人的思维、反应、情感、计算及定向力等方面 的情况。对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查，以确定病人意识障碍的程度。

七、语调与语态

语调(tone) 指言语过程中的音调。神经和发音器官的病变可使音调发生改变，如喉部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经麻痹可引起音调降 低和语言共鸣消失。

语态(voice) 指言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清，见于帕金森病、舞蹈症、手足徐动症及口吃等。

某些口腔或鼻腔病变(如扁桃体周围脓肿、舌部溃疡、舌体肥大、肿瘤等)，均可引起语调、语态改变。

八 、面容与表情

面容(facial  features)是指面部呈现的状态；表情(expression) 是在面部或姿态上思想感情的表现。健康人表情自然，神态安怡。患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。某 些疾病发展到一定程度时，尚可出现特征性的面容与表情，对疾病的诊断具有重要价值。

通过视诊即可确定病人的面容和表情，临床上常见的典型面容改变有以下几种：

1. 急性病容  面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病， 如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。

2. 慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡、表情忧虑。见于慢性消耗性疾病， 如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。

3. 贫血面容  面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。

4. 肝病面容  面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。

5. 肾病面容  面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。

6. 甲状腺功能亢进面容  面容惊愕，睑裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症(图3-2-1)。

7. 黏液性水肿面容  面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。

8. 二尖瓣面容 面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄(图3-2-2)。

9. 肢端肥大症面容  头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚， 耳鼻增大。见于肢端肥大症(图3-2-3)。

10. 伤寒面容 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭病人。

11. 苦笑面容  牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。

12. 满月面容 面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于库欣综合征及长期应用糖 皮质激素者(图3-2-4)。

13. 面具面容 面部呆板、无表情，似面具样。见于帕金森病、脑炎等。

九 、体位

体位(position) 是指病人身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。

常见的体位有以下几种。

1. 自主体位(active position )  身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期病人。

2. 被动体位 (passive    position)     病人不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。

3. 强迫体位 (compulsive    position)     病人为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体位可分为以下几种：

(1)强迫仰卧位：病人仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。

(2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。

(3)强迫侧卧位：有胸膜疾病的病人多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的病人。

(4)强迫坐位：亦称端坐呼吸(orthopnea),  病人坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全病人。

(5)强迫蹲位：病人在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓 解症状。见于先天性发绀型心脏病。

(6)强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，病人常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部 位，待症状稍缓解后才继续行走。见于心绞痛。

(7)辗转体位：病人辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。

(8)角弓反张位：病人颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见 于破伤风及小儿脑膜炎。

十、姿势

姿势(posture) 是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。正常的姿势主要依靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持，但亦受机体健康状况及精神状态的影响，如疲劳和情 绪低沉时可出现肩垂、弯背、拖拉蹒跚的步态。病人因疾病的影响，可出现姿势的改变。颈部活动 受限提示颈椎疾病；充血性心力衰竭病人多愿采取坐位；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，胃、十 二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，病人常捧腹而行。

十一、步态

步态(gait) 指走动时所表现的姿态。健康人的步态因年龄、机体状态和所受训练的影响而有不同表现，如小儿喜急行或小跑，青壮年矫健快速，老年人则常为小步慢行。当患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性，有助于疾病的诊断。常见的典型异常步态有以下几种：

1. 蹒跚步态 (waddling gait )  走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。

2. 醉酒步态 (drunken  man gait)  行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。

3. 共济失调步态(ataxic gait)  起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓病变病人。

4. 慌张步态 (festinating gait)  起步后小步急速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势。见于帕金森病病人(图3-2-5)。

5. 跨阈步态 (steppage  gait)  由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹(图3-2-6)。

6. 剪刀步态 (scissors  gait)   由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显， 移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫病人(图3-2-7)。

7. 间歇性跛行 (intermittent    claudication)  步行中，因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化病人。

第二节 皮肤

皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应  有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、 出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。皮肤病变的检查一般通过视诊观察，有时尚需配合触诊。

一 、颜色

皮肤的颜色(skin  color)与种族遗传有关，同一种族可因毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄不同而异，同一个人不同部位、不同生理及疾病状态、不同环境下也不 相同。

1. 苍白(pallor)  皮肤苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血 栓闭塞性脉管炎等。

2. 发红 (redness)  皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加以及红细胞量 增多所致，在生理情况下见于运动、饮酒后；病理情况下见于发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺结核、 猩红热、阿托品及一氧化碳中毒等。皮肤持久性发红见于库欣综合征及真性红细胞增多症。

3. 发 绀(cyanosis)  皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。见于还原血红蛋白 增多或异常血红蛋白血症，详见第一篇第六节。

4. 黄染(stained yellow)  皮肤黏膜发黄称为黄染，常见的原因有：

(1)黄疸：由于血清内胆红素浓度增高使皮肤黏膜发黄称为黄疸。血清总胆红素浓度超过 34.2μmol/L 时，可出现黄疸。黄疽引起皮肤黏膜黄染的特点是：①黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染；②巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。

(2)胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、橘子、橘子汁等可引起血中胡萝卜素增高，当超过 2.5g/L 时，也可使皮肤黄染。其特点是：①黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤；②一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染；③血中胆红素不高；④停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄 染逐渐消退。

(3)长期服用含有黄色素的药物：如米帕林、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染。其特点是：①黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜；②巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深；离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡，这一点是与黄疸的重要区别。

5. 色素沉着 (pigmentation)  是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。生理情况下，身体的外露部分以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较深。如果这些部位的色素明显加深或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征象。常见于慢性肾上腺皮质功能减退，其他如肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症、黑热病、疟疾以及使用某些药物如砷剂和抗肿瘤药物等，亦可引起不同程度的皮肤色素沉着。

妇女妊娠期间，面部、额部可出现棕褐色对称性色素斑，称为妊娠斑；老年人也可出现全身或面部的散在色素斑，称为老年斑。

6. 色素脱失 正常皮肤均含有一定量的色素，当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。临床上常见的色素脱失，有白癜、白斑及白化症。

(1)白癜风(vitiligo): 为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进展缓慢，无自觉症状亦不引起生理功能改变。见于白癜风病人，有时偶见于甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质 功能减退症及恶性贫血病人。

(2)白斑(leukoplakia):  多为圆形或椭圆形色素脱失斑片，面积一般不大，常发生于口腔黏膜及女性外阴部，部分白斑可发生癌变。

(3)白化病(albinismus):  为全身皮肤和毛发色素脱失，头发可呈浅黄色或金黄色。属于遗传 性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。

二、湿度

皮肤湿度(moisture) 与皮肤的排泌功能有关，排泌功能是由汗腺和皮脂腺完成的，但汗腺起主要作用。出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理的调节功能。在病理情况下，可发生出汗增多或无汗，具有一定的诊断价值。如风湿病、结核病和 布氏杆菌病出汗较多；甲状腺功能亢进症、佝偻病、脑炎后遗症亦经常伴有多汗。夜间睡后出汗称 为盗汗，多见于结核病。手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱病人。

三、弹性

皮肤弹性(elasticity) 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童及青年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛，弹性减弱；老年皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性  减退。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减弱，后者见于长期消耗性疾病或严重脱水者。 发热时血液循环加速，周围血管充盈，可使皮肤弹性增加。

四、皮疹

皮疹(skin  eruption)多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。皮疹的种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。其出现的规律和形态有一 定的特异性，发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、 颜色及压之是否退色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑等。临床上常见的皮疹有以下几种：

1. 斑疹 (maculae )  表现为局部皮肤发红， 一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。

2. 玫瑰疹 (roseola)  为一种鲜红色圆形斑疹，直径2～3mm,为病灶周围血管扩张所致。 检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。

3. 丘疹(papules )  除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。

4. 斑丘疹 (maculopapule )  在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。

5. 荨麻疹 (urticaria )  为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应。

6. 疱疹 (bleb)  为局限性高出皮面的腔性皮损，颜色可因腔内所含液体不同而异。腔内液体为血清、淋巴液，直径小于1cm者为小水疱，可见于单纯疱疹、水痘等。直径大于1cm为大水疱。 腔内含脓者为脓疱，脓疱可以原发也可以由水疱感染而来，可见于糖尿病足和烫伤病人。

五、脱屑

皮肤脱屑(desquamation) 常见于正常皮肤表层不断角化和更新，但由于数量很少， 一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。

六、皮下出血

皮下出血(subcutancous hemorrhage)根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：①小于2mm称为瘀点(petechia)；②3~5mm 称为紫癜(purpura)；③大于5mm 称为瘀斑(ecchymosis)；④片状出血 并伴有皮肤显著隆起称为血肿(hematoma)。 检查时，较大面积的皮下出血易于诊断，对于较小的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压时，一般可退色或消失，瘀点和小红痣受压后不退色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮肤表面，且表面光亮。皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。

七、蜘蛛痣与肝掌

皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣(spider  angioma)(图3-2-8)。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小不等。检查 时用棉签等物品压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。 一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

慢性肝病病人手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌(liver palm)(图3-2-9)，发生机制与蜘蛛痣相同。

八、水肿

水肿(edema) 是指皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多。水肿的检查应以视诊和触诊相结合，仅凭视诊虽可诊断明显水肿，但不易发现轻度水肿。凹陷性水肿局部受压后可出现凹，而黏液性水肿及象皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。

轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。

中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。

重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。

九、皮下结节

皮下结节(subcutaneous nodules)较大的通过视诊即可发现，对较小的结节则必须触诊方能查 及。无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。常见的皮下结节有下列几种：

1. 风湿结节 位于关节、骨隆突附近，圆形质硬无压痛的皮下结节，其数目不多，且大小不等 (直径为0.5～2.0cm) 。见于风湿热和类风湿等疾病。

2. 囊蚴结节  于躯干、四肢皮下出现黄豆或略大的结节，其特点为圆形或椭圆形，表面平滑， 无压痛，与皮肤无粘连，可推动，质地硬韧，数目多少不一。见于囊尾蚴病，也称囊虫病。

3. 痛风结节 也称痛风石，是血液尿酸浓度增高，尿酸盐结晶在皮下结缔组织沉积所致。一般以外耳的耳廓、跖趾、指(趾)关节及掌指关节等部位多见。为大小不一(直径为0.2～2.0cm) 黄白色结节，为痛风特征性病变。

4. 结节性红斑 多见于青壮年女性，好发于小腿伸侧，常为对称性，大小不一(直径为1~5cm)、数目不等的疼痛性结节。皮损由鲜红色变为紫红色，最后可为黄色。常持续数天或数周而逐渐消退，不留瘢痕。见于溶血性链球菌感染、自身免疫性疾病等。

5. 其他

(1)脂膜炎结节：见于脂膜炎。

(2)动脉炎结节：见于结节性多发动脉炎。

(3)Osler小结：见于感染性心内膜炎。

十、瘢痕

瘢痕(scar) 指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。表面低于周围正常皮肤者为 萎缩性瘢痕；高于周围正常皮肤者为增生性瘢痕。外伤、感染及手术等均可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患某些疾病的证据。患过皮肤疮疖者在相应部位可遗留瘢痕；患过天花者，在其面部或其他部 位有多数大小类似的瘢痕；颈淋巴结结核破溃愈合后的病人常遗留颈部皮肤瘢痕。

十一 、毛发

毛发(hair) 的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。正常人毛发的多少存在一定差异， 一般男性体毛较多，阴毛呈菱形分布，以耻骨部最宽，上方尖端可达脐部，下方尖端可延至肛门前方；女性体毛较少，阴毛多呈倒三角形分布。中年以后因毛发根部的血运和细胞代谢减退，头发可逐渐减少或色素脱失，形成秃顶或白发。

毛发的多少及分布变化对临床诊断有辅助意义。毛发增多见于一些内分泌疾病，如库欣综合 征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者，女性病人除一般体毛增多外，尚可生长胡须。病理性

毛发脱落常见于以下原因：

(1)头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生等可呈不规则脱发，以顶部为著。

(2)神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。 

(3)发热性疾病：如伤寒等。

(4)内分泌疾病：如甲状腺功能减退症、垂体功能减退症及性腺功能减退症等。

(5)理化因素：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺、顺铂等。

第三节 淋巴结

淋巴结分布于全身， 一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径多在0.2～0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。

一、表浅淋巴结分布

( 一 ) 头颈部

颈部淋巴结群见图3-2-10。

1. 耳前淋巴结  位于耳屏前方。

2. 耳后淋巴结  位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。

3. 枕淋巴结  位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。

4. 颌下淋巴结  位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。

5. 颏下淋巴结  位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。

6. 颈前淋巴结  位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。

7. 颈后淋巴结 位于斜方肌前缘。

8. 锁骨上淋巴结  位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。

( 二 ) 上肢

1.腋窝淋巴结  是上肢最大的淋巴结组群，可分为五群(图3-2-11):

(1)外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。

(2)胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。

(3)肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。

(4)中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。

(5)腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。

2. 滑车上淋巴结  位于上臂内侧，内上髁上方3～4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。

(三)下肢

1. 腹股沟淋巴结  位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群(图3-2-12):

(1)上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。

(2)下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。

2. 腘窝淋巴结  位于小隐静脉和胭静脉的汇合处。

二、检查方法及顺序

(一)检查方法

检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象(包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等)也要注意全身状态。

触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊，这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。

检查颈部淋巴结时可站在被检查前面或背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。被检查者卧位时，检查颈部淋巴结（见图3-2-13）。检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时，被检查者前臂稍外展， 检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。检查滑车上淋巴结时，以左 (右)手扶托被检查者左(右)前臂，以右(左)手向滑车上由浅及深进行触摸(图3-2-14)。

发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红 肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。

(二)检查顺序

全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注 意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨  上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按腋尖群、中央 群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟淋巴结(先查上群、 后查下群)、腘窝淋巴结。

三、淋巴结肿大病因及表现

淋巴结肿大按其分布可分为局限性和全身性淋巴结肿大。

(一)局限性淋巴结肿大

1. 非特异性淋巴结炎  由引流区域的急、慢性炎症所引起，如急性化脓性扁桃体炎、齿龈炎可引起颈部淋巴结肿大。急性炎症初始，肿大的淋巴结柔软、有压痛，表面光滑、无粘连，肿大至一定程度即停止。慢性炎症时，淋巴结较硬，最终淋巴结可缩小或消退。

2. 单纯性淋巴结炎  为淋巴结本身的急性炎症。肿大的淋巴结有疼痛，呈中等硬度，有触痛，多发生于颈部淋巴结。

3. 淋巴结结核 肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等，可相互粘连，或与周围组织粘连，如发生干酪性坏死，则可触及波动感。晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成瘢痕。

4. 恶性肿瘤淋巴结转移  恶性肿瘤转移所致肿大的淋巴结，质地坚硬，或有橡皮样感，表面可光滑或突起，与周围组织粘连，不易推动， 一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上或腋窝淋巴结转移；胃癌多向左侧锁骨上淋巴结转移，因此处是胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。

(二)全身性淋巴结肿大

1. 感染性疾病 病毒感染见于传染性单核细胞增多症、艾滋病等；细菌感染见于结核、布氏杆菌病、麻风等；螺旋体感染见于梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病等；原虫与寄生虫感染见于黑热病、丝虫病等。

2. 非感染性疾病

(1)结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等。

(2)血液系统疾病：如急、慢性白血病，淋巴瘤，恶性组织细胞病等。