第八章 脊柱与四肢检查

第一节  脊柱检查

脊柱是支撑体重、维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成。第7颈椎棘突特别长，颈前屈时更明显；两肩胛冈内端的 连线通过第3胸椎的棘突，两肩胛下角的连线通过第7胸椎棘突；双侧骼嵴最高点的连线， 一般通过第4胸椎椎体下部或第4、5椎体间隙；双侧骼后上棘的连线通过第5腰椎与第1骶椎棘突之间。 脊柱有病变时表现为局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。脊柱检查时病人可处站立位或坐位，应注意其弯曲度、活动范围及有无畸形、压痛和叩痛等。

一、脊柱弯曲度

(一)生理性弯曲

正常人直立时，脊柱从侧面观察有呈S 状的四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰 椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。让病人取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。轻度侧弯 时需借助触诊确定，检查方法是检查者用示指、中指或拇指沿脊椎的棘突尖以适当的压力自上向下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯。 除以上方法检查外，还应侧面观察脊柱各部形态，了解有无前后突出畸形。

(二)病理性变形

1. 颈椎变形  颈部检查可观察自然姿势有无异常，如病人立位时有无侧偏、前屈、过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，病人头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起。

2. 脊柱后凸 脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)，多发生于胸段脊柱。 脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱胸段后凸的原因很多，表现也不完全相同，常见病因如下。

(1)佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。

(2)脊柱结核：多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段及腰段，由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后凸出，形成特征性的成角畸形。可伴有全身其他脏器的结核病变如肺结核等。

(3)强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。

(4)脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸曲线增大， 造成胸椎明显后凸，形成驼背。

(5)其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄；青少年胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎(Scheuermann disease)。

3. 脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、第5腰椎 向前滑脱、水平骶椎(腰骶角>34°)、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。

4. 脊柱侧凸  脊柱离开后正中线向左或右偏移称为脊柱侧凸(scoliosis) 。 侧凸严重时可出现肩部及骨盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸；根据侧凸 的性状分为姿势性和器质性两种。

(1)姿势性侧凸(posture scoliosis)：无脊柱结构的异常。姿势性侧凸早期脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正，如平卧位或向前弯腰时脊柱侧突可消失。姿势性侧凸的原因有 ① 儿童发育期坐、立姿势不良；②代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致；③坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出，病人改变体位，放松对神经根压迫的一种保护性措施，突出的椎间盘位于神 经根外侧，腰椎突向患侧；位于神经根内侧，腰椎突向健侧；④脊髓灰质炎后遗症等。

(2)器质性侧凸(organic scoliosis)：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧凸得到纠正。其 病因有先天性脊柱发育不全、肌肉麻痹、营养不良、慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。

二、脊柱活动度

1. 正常活动度  正常人脊柱有一定活动度，但各部位活动范围明显不同。颈椎段和腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围最小；骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性。

检查脊柱的活动度时，应让病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无变形(图3-8-1)。已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时，应避免脊柱活动，以防止损伤脊髓。正 常人直立、骨盆固定的条件下，颈段、胸段、腰段的活动范围参考值见表3-8-1。

2. 活动受限 检查脊柱颈段活动度时，医生固定病人肩部，嘱病人做前屈后伸，侧弯及左右旋转，颈及软组织有病变时，活动常不能达以上范围，否则有疼痛感，严重时出现僵直。脊柱颈椎段活 动受限常见于：①颈部肌纤维组织炎及韧带受损；②颈椎病；③结核或肿瘤浸润；④颈椎外伤、骨折或关节脱位等。脊柱腰椎段活动受限常见于：①腰部肌纤维组织炎及韧带受损；②腰椎椎管狭窄； ③椎间盘突出；④腰椎结核或肿瘤；⑤腰椎骨折或脱位等。

三、脊柱压痛与叩击痛

1. 压痛  脊柱压痛的检查方法是嘱病人取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。如有压痛，提示压痛部位可能有病变，并以第七颈椎棘突为标志计数病变椎体的位置。除颈椎外，颈旁组织的压痛也提示相应病变，如落枕时斜方肌中点处有压痛；颈肋综合征及前斜角肌综合征的压痛 点在锁骨上窝和颈外侧三角区内；颈部肌纤维组织炎的压痛点在颈肩部，范围比较广泛。胸腰椎病变如结核、椎间盘突出及外伤或骨折，均在相应脊椎棘突有压痛，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维炎或劳损。

2. 叩击痛  常用的脊柱叩击方法有两种。

(1)直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突(图3-8-2A),  多用于检查胸椎与腰椎。颈椎疾病，特别是颈椎骨关节损伤时，因颈椎位置深，一般不用此法检查。

(2)间接叩击法：嘱病人取坐位，医生将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背(图3-8-2B), 了解病人脊柱各部位有无疼痛。如疼痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间 盘突出等。叩击痛的部位多为病变部位。如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时可出现上肢的放射性疼痛。

四、脊柱检查的几种特殊试验

(一)颈椎特殊试验

1.Jackson压头试验  病人取端坐位，检查者双手重叠放于其头顶部，向下加压：如病人出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。

2. 前屈旋颈试验(Fenz征 )  嘱病人头颈部前屈，并左右旋转，如果颈椎处感觉疼痛，则属阳性，多提示颈椎小关节的退行改变。

3. 颈静脉加压试验(压颈试验，Naffziger试验)  病人仰卧，检查者以双手指按压病人两侧颈静脉，如其颈部及上肢疼痛加重，为根性颈椎病，此乃因脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高所致。此试验也常用于下肢坐骨神经痛病人的检查，颈部加压时若下肢症状加重，则提示其下肢的疼痛症状源于腰椎管内病变，即根性坐骨神经痛。

4. 旋颈试验  病人取坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如病人出现头昏、头痛、视力模糊症状，提示椎动脉型颈椎病。因转动头部时椎动脉受到扭曲，加重了椎-基底动脉供血不足，头部停止转动，症状亦随即消失。

(二)腰骶椎的特殊试验

1. 摇摆试验  病人平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶病人双膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变。

2. 拾物试验  将一物品放在地上，嘱病人拾起。腰椎正常者可两膝伸直，腰部自然弯曲，俯身将物品拾起。如病人先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即为拾物试验阳性。多见于腰椎病变如腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症(图3-8-3)。

3. 直腿抬高试验 (Lasegue征)   病人仰卧，双下肢平伸，检查者一手握病人踝部， 一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达80°~90°。若拾高不足70°，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯性坐骨神经痛。

4. 屈颈试验(Linder征 )  病人仰卧，也可取端坐或直立位，检查者一手置于病人胸前，另一 手置于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若出现下肢放射痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症的“根肩型”病人。其机制是曲颈时，硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，因而出现下肢的放射痛。

5. 股神经牵拉试验  病人俯卧，髋、膝关节完全伸直。检查者将一侧下肢抬起，使髋关节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳性。可见于高位腰椎间盘突出症(腰2～3或腰3～4)病人。其机制是上述动作加剧了股神经本身及组成股神经的腰2～4神经根的紧张度，加重了对受累神经根的压迫，因而出现上述症状。

第二节 四肢与关节检查

四肢(limbs) 及其关节(articulation) 的检查通常运用视诊与触诊，两者相互配合，特殊情况下采用叩诊和听诊。四肢检查除大体形态和长度外，应以关节检查为主。正常人四肢与关节左右对称， 形态正常，无肿胀及压痛，活动不受限。

一、上肢

(一)长度

双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。前臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。双上肢长度正常情况下等长，长度不一见于先天性短肢畸形，骨折重叠和关节脱位等，如肩关节脱位时，患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨折时患侧短于健侧。

(二)肩关节

1.外形 嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情况下，观察双肩的外形有无改变。正常双肩对称，双肩呈弧形，如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”,见于肩关节脱位或三角肌萎 缩。两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位(图3-8-4)，锁骨外端过度上翘所致。

2. 运动  嘱病人做自主运动，观察有无活动受限，或检查者固定肩胛骨，另一手持前臂进行多个方向的活动。肩关节外展可达90°，内收45°，前屈90°，后伸35°，旋转45°。肩关节周围炎时，关节各方向的活动均受限，称冻结肩。冈上肌腱炎时肩关节外展达60°范围时感疼痛，超过120°时则消失。肩关节外展开始即痛，但仍可外展，见于肩关节炎；轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折；肩肱关节或肩锁骨关节脱位时，搭肩试验常为阳性(Dugas征阳性)，做法是嘱病人用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位。

3. 压痛点 肩关节周围不同部位的压痛点，对鉴别诊断很有帮助。肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱骨大结节的压痛可见于冈上肌腱损伤。肩峰下内方的触痛，可见于肩峰下滑囊炎。

(三)肘关节

1.形态  正常肘关节双侧对称，伸直时肘关节轻度外翻，称携物角，约5°~15°,检查此角时嘱病人伸直两上肢，手掌向前，左右对比。此角>15°为肘外翻：<15°为肘内翻。肘部骨折，脱位可引起肘关节外形改变，如髁上骨折时，可见肘窝上方突出，为肱骨下端向前移位所致；桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，Huter线及Hiuter三角(肘关节伸直时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的连线，和屈肘时形成的三角)解剖关系改变(图3-8-5)。检查肘关节时应注意双侧及肘窝部是否饱满、肿胀。肘关节积液和滑膜增生常出现肿胀。

2. 运动  肘关节活动正常时屈135°~150°，伸10°，旋前(手背向上转动)80°~90°，旋后(手背向下转动)80°~90°。

3. 触诊 注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大。

(四)腕关节及手

1. 外形  手的功能位置为腕背伸30°并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势(图3-8-6)。手的自然休息姿势呈半握拳状，腕关节稍背伸约20°，向尺侧倾斜约10° 拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处(图3-8-7)。

2. 局部肿胀与隆起  腕关节可因外伤、关节炎、关节结核而肿胀，腕关节背侧或旁侧局部隆起见于腱鞘囊肿，腕背侧肿胀见于腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤。桡尺远侧关节半脱位可使尺骨小头向腕背侧隆起。手指关节出现梭形肿胀见于类风湿性关节炎，骨性关节炎也出现指关节梭形肿胀，但有特征性的Heberden结节，如单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或内生软骨瘤，手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀。

3. 畸形  腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤等均可引起畸形，常见的有：①腕垂症：桡神经损伤所致；②猿掌：正中神经损伤；③爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症和麻风等；④餐叉样畸形：见于Colles骨折。

(1)杵状指(趾)(acropachy):  手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状(图3-8-8)。其发生机制可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关，缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富软组织增生，末端膨大。杵状指(趾)常见于：①呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；②某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎；③营养障碍性疾病，如肝硬化。

(2)匙状甲(koilonychia): 又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹(图3-8-9)。常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。

4.运动 腕关节及指关节运动范围见表3-8-2。

二、下肢

下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。检查下肢时应充分暴露以上部位，双侧对比先做一般外形检查，如双下肢长度是否一致，可用尺测量或双侧对比， 一侧肢体缩短见于先天性短肢畸形、骨折或关节脱位。观察双下肢外形是否对称，有无静脉曲张和肿胀。 一侧肢体肿胀见于深层静脉血栓形成，肿胀并有皮肤灼热、发红肿胀，见于蜂窝织炎或血管炎。观察双下肢皮肤有无出血点、皮肤 溃疡及色素沉着，下肢慢性溃疡时常有皮肤色素沉着。然后作下肢各关节的检查。

( 一 )髋关节

1. 步态  由髋关节疾病引起的异常步态主要有。

(1)跛行：①疼痛性跛行：髋关节疼痛不敢负重行走，患肢膝部微屈，轻轻落下足尖着地，然后迅速改换健肢负重，步态短促不稳，见于髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死等；②短肢跛行：以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃状行走， 一侧下肢缩短3cm以上则可出现跛行，见于小儿麻痹症后遗症。

(2)鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭子行走，见于先天性双侧髋关节脱位，髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。

(3)呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆板，见于髋关节强直，化脓性髋关节炎。

2. 畸形  病人取仰卧位，双下肢伸直，使病侧骼前上棘连线与躯干正中线保持垂直，腰部放松，腰椎放平贴于床面，观察关节有无下列畸形，如果有，多为髋关节脱位，股骨干及股骨头骨折错位。

(1)内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢超越躯干中线向对侧偏移，而且不能外展为内收畸形。

(2)外展畸形：下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收，称外展畸形。

(3)旋转畸形：仰卧位时，正常髌骨及蹲趾指向上方，若向内外侧偏斜，为髋关节内外旋畸形。

3. 肿胀及皮肤皱褶  腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；臀肌是否丰满，如髋关节病变时臀肌萎缩；臀部皱褶不对称，示一侧髋关节脱位。

4. 肿块、窦道及瘢痕  注意髋关节周围皮肤有无肿块、窦道及瘢痕，髋关节结核时常有以上 改变。

5. 压痛  髋关节位置深，只能触诊其体表位置，腹股沟韧带中点后下1cm, 再向外1cm，触及此处有无压痛及波动感，髋关节有积液时有波动感，如此处硬韧饱满时，可能为髋关节前脱位，若该处空虚，可能为后脱位。

6. 活动度  髋关节检查方法及活动范围见表3-8-3。

7. 其他  ①病人下肢伸直，医生以拳叩击足跟，如髋部疼痛，则示髋关节炎或骨折。②嘱病人做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的“咯噔”声，系紧张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声。

(二)膝关节

1.膝外翻( genu valgum)  嘱病人暴露双膝关节，处站立位及平卧位进行检查，直立时双腿并拢，两股骨内髁及两胫骨内踝可同时接触，如两踝距离增宽，小腿向外偏斜，双下肢呈“X”状，称“X 形腿”(图3- 8-10)，见于佝偻病。

2. 膝内翻 (genu varum)   直立时，病人双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢形成“O”状，称“O 形腿” (图3-8-11)，见于小儿佝偻病。

3. 膝反张  膝关节过度后伸形成向前的反屈状(图3-8-12)，称膝反张畸形，见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核。

4. 肿胀 膝关节匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液。髌骨上方明显隆起见于髌上囊内积液；髌骨前面明显隆起见于髌前滑囊炎；膝关节呈梭形膨大，见于膝关节结核；关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿。检查关节肿胀的同时应注意关节周围皮肤有无发红，灼热及 窦道形成。

5. 肌萎缩  膝关节病变时，因疼痛影响步行，常导致相关肌肉的失用性萎缩，常见为股四头肌及内侧肌萎缩。

6. 压痛 膝关节发炎时，双膝眼处压痛；髌骨软骨炎时髌骨两侧有压痛；膝关节间隙压痛提示半月板损伤；侧副韧带损伤，压痛点多在韧带上下两端的附着处，胫骨结节骨骺炎时，压痛点位于髌韧带在胫骨的止点处。

7. 肿块 对膝关节周围的肿块，应注意大小、硬度、活动度，有无压痛及波动感。髌骨前方肿块，并可触及囊性感，见于髌前滑囊炎，膝关节间隙处可触及肿块，且伸膝时明显，屈膝后消失，见于半月板囊肿；胫前上端或股骨下端有局限性隆起，无压痛，多为骨软骨瘤；胭窝处出现肿块，有囊状感，多为胭窝囊肿，如伴有与动脉同步的搏动，见于动脉瘤。

8. 摩擦感  医生一手置于患膝前方，另一手握住病人小腿做膝关节的伸屈动作，如膝部有摩擦感，提示膝关节面不光滑，见于炎症后遗症及创伤性关节炎。推动髌骨作上下左右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创伤后遗留的病变。

9. 活动度 膝关节屈曲可达120°~150°，伸5°~10°，内旋10°，外旋20°。

10. 几种特殊试验

(1)浮髌试验：病人取平卧位，下肢伸直放松，医生一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感(图3-8-13)，松手时髌骨浮起，即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液(50ml)。

(2)侧方加压试验：病人取仰卧位，膝关节伸直，医生一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。

三 、踝关节与足

踝关节与足部检查一般让病人取站立或坐位时进行，有时需病人步行，从步态观察正常与否。

1. 肿胀  ①匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮廓，跟腱两侧各有一凹陷区，踝关节背伸时，可见伸肌腱在皮下走行，踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿性关节炎。②局限性肿胀：足背或内、外踝下方局限肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节处肿胀见于跟腱周围炎；第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局限性肿胀，可能为跖骨头无菌性坏死或骨折引起；足趾皮肤温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑色见于缺血性坏死。

2. 局限性隆起 足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生或先天性异常；内外踝明显突出，见于胫腓关节分离，内外踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。

3. 畸形  足部常见畸形有如下几种(图3-8-14):

(1)扁平足(flatfoot): 足纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，横弓塌陷，前足增宽，足底前部形成胼胝。

(2)弓形足(clawfoot): 足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。

(3)马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。

(4)跟足畸形：小腿三头肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牵拉使踝关节背伸，形成跟足畸形，行走和站立时足跟着地。

(5)足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着地，常见于小儿 麻痹后遗症。

(6)足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落在跟骨内侧，见于胫前胫后肌麻痹。

4. 压痛点  内外踝骨折，跟骨骨折，韧带损伤局部均可出现压痛，第二、三跖骨头处压痛，见于跖骨头无菌性坏死；第二、三跖骨干压痛，见于疲劳骨折；跟腱压痛，见于跟腱腱鞘炎；足跟内侧压痛，见于跟骨骨棘或跖筋膜炎。

5. 其他踝足部触诊  应注意跟腱张力，足底内侧跖筋膜有无挛缩，足背动脉搏动有无减弱。方法是医生将示、中和无名指末节指腹并拢，放置于足背第1、2趾长伸肌腱间触及有无搏动感。

6. 活动度 可嘱病人主动活动或医生检查时作被动活动。踝关节与足的活动范围如下：①踝关节背伸20°~30°，跖屈40°~50°；跟距关节：内、外翻各30°；②跗骨间关节：内收25°，外展25°；跖趾关节：跖屈30°~40°，背伸45°。

第九章 神经系统检查

掌握神经系统的基本检查方法，能获取对疾病的定位与定性诊断信息，是医学生临床教学中不可缺少的部分。在进行神经系统检查时，首先要确定病人对外界刺激的反应状态，即意识状态，本章中的许多检查均要在病人意识清晰状态下完成。完成神经系统检查常需具备的一定检查工具有：叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪、试管、电筒、检眼镜以及嗅觉、味觉、失语测试用具等等。

第一节 脑神经检查

脑神经(cranial  nerves)共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏，同时注意双侧对比。

( 一 )嗅神经

嗅神经(olfactory nerve)系第Ⅰ对脑神经。检查前先确定病人是否鼻孔通畅、有无鼻黏膜病变。 然后嘱病人闭目，依次检查双侧嗅觉。先压住一侧鼻孔，用病人熟悉的、无刺激性气味的物品(如杏仁、松节油、肉桂油、牙膏、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让病人辨别嗅到的各种气味。然后， 换另一侧鼻孔进行测试，双侧比较。注意不能使用可直接刺激三叉神经末梢的挥发性液体，如酒精、氨水和甲醛溶液等。根据检查结果可判断病人的一侧或双侧嗅觉状态。嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失。

(二)视神经

视神经(optic  nerve)系第Ⅱ对脑神经。检查包括视力、视野检查和眼底检查，详见本篇第三章第三节。

(三)动眼神经、滑车神经、展神经

动眼神经(oculomotor nerve)、滑车神经(trochlear nerve)、展神经(abducens  nerve)分别为第Ⅲ、IV、VI对脑神经，共同支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。检查时需注意睑裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等，方法详见本篇第三章第三节。

检查中，如发现眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。另外，眼球运动神经的麻痹可出现相应眼外肌的功能障碍导致麻痹性斜视，单侧眼球运动神经的麻痹可导致复视。

(四)三叉神经

三叉神经(trigeminal nerve)系第V对脑神经，是混合性神经。感觉神经纤维分布于面部皮肤、 眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。

1. 面部感觉  嘱病人闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉。两侧及内外对比，观察病人的感觉反应，同时确定感觉障碍区域。注意区分周围性与核性感觉障碍，前者为患侧患支(眼支、上颌支、下颌支)分布区各种感觉缺失，后者呈葱皮样感觉障碍。

2. 角膜反射 (corneal  reflex)  嘱病人睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从病人视野外接 近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。直接和间接角膜反射均消失见于三叉神经病变 (传入障碍)；直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。

3. 运动功能  检查者双手触按病人颞肌、咀嚼肌，嘱病人作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱；再嘱病人作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准，观察张口时下颌有无偏斜。当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧。

(五)面神经

面神经(facial  nerve)系第Ⅲ对脑神经，主要支配面部表情肌和具有舌前2/3味觉功能。

1. 运动功能  检查面部表情肌时，首先观察双侧额纹、睑裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后，嘱病人作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种， 一侧面神经周围性(核或核下性)损害时，病侧额纹减少、睑裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼， 微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性(核上的皮质脑干束或皮质运动区)损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。

2. 味觉检查  嘱病人伸舌，将少量不同味感的物质(食糖、食盐、醋或奎宁溶液)以棉签涂于一侧舌面测试味觉，病人不能讲话、缩舌和吞咽，用手指指出事先写在纸上的甜、咸、酸或苦四个字之一。先试可疑侧，再试另侧。每种味觉试验完成后，用水漱口，再测试下一种味觉。面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。

(六)位听神经

位听神经(vestibulocochlear nerve)系第VⅢ对脑神经，包括前庭及耳蜗两种感觉神经。

1. 听力检查  为测定耳蜗神经的功能(见本篇第三章第三节)。

2. 前庭功能检查  询问病人有无眩晕、平衡失调，检查有无自发性眼球震颤。通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失。

(七)舌咽神经、迷走神经

舌咽神经(glossopharyngeal nerve)、迷走神经(vagus  nerve)系第IX、第X对脑神经，两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。

1. 运动 检查时注意病人有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音，是否呛咳、有无吞咽困难。观察病人张口发“啊”音时悬雍垂是否居中，两侧软腭上抬是否一致。当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧；双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬。

2. 咽反射  用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应，有神经损害者则患侧反射迟钝或消失。

3. 感觉  可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。另外，舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。

(八)副神经

副神经(spinal accessory nerve)系第XI对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。检查时注意肌肉有无萎缩，嘱病人作耸肩及转头运动时，检查者给予一定的阻力，比较两侧肌力。副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。

(九)舌下神经

舌下神经(hypoglossal nerve)系第XⅡ对脑神经。检查时嘱病人伸舌，注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。

第二节  运动功能检查

运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。

(一) 肌容积

肌容积(muscle bulk)是指肌肉的体积。观察和比较两侧对称部位肌容积，有无肌萎缩或假性肥大，可肉眼观察或用软尺测量肢体周径。肌萎缩可见于下运动神经元损害、肌肉疾病、长期失用等情况。肌肉假性肥大表现为外观肥大、触之坚硬、肌力减弱，可见于进行性肌营养不良病人，尤其 以腓肠肌和三角肌表现明显。

(二) 肌力

肌力(muscle  strength)是指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试病人对阻力的克服力量，并注意两侧比较。

肌力的记录采用0～5级的六级分级法。

0级   完全瘫痪，测不到肌肉收缩。

1级   仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。

2 级  肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。

3 级  肢体能抬离床面，但不能抗阻力。

4级   能作抗阻力动作，但不完全。

5级   正常肌力。

临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；②偏瘫：为一侧肢体 (上、下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中；③交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变；④截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。

(三) 肌张力

肌张力(muscular  tension)是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射中枢控制的。检查时嘱病人肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。

1. 肌张力增高  触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。可表现为：①痉挛状态 (spasticity)：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，为锥体束损害现象；②铅管样强直(lead-pipe rigidity)：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的 阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。

2. 肌张力降低  肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于下运动神经元病变 (如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等)、小脑病变和肌源性病变等。

(四)不自主运动

不自主运动(involuntary movements)是指病人意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。

1. 震颤 (tremor)   为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型：①静止性震颤(static tremor)：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于帕金森病；②意向性震颤(intentional tremor)：又称动作性震颤。震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾病。

2. 舞蹈样运动 (choreic movement)   为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，表现为做鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸屈、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减 轻或消失，多见于儿童期风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病以及服用抗精神病药物者。

3. 手足徐动 (athetosis)   为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。

(五)共济运动

机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动(coordination) 。这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势；也需要运动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，以及感觉系统对位置的感觉共同参与作用。任何这些部位的损伤均可出现共济失调(ataxia)。

1. 指鼻试验 (finger-to-nose test)  嘱病人先以示指接触距其前方0.5m检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。

2. 跟-膝-胫试验 (heel-knee-shin test)  嘱病人仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。

3. 其他

(1)快速轮替动作(rapid alternating movements)：嘱病人伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓慢、不协调。

(2)闭目难立征(Romberg test)：嘱病人双足并拢站立，双手向前平伸，闭目，观察其姿势平衡。 若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。

(六)姿势与步态

见本篇第二章第一节。

第三节  感觉功能检查

检查时，病人必须意识清晰，检查前让病人了解检查的目的与方法，以取得充分合作。检查时要注意左右侧和远近端部位的差别。感觉功能检查主观性强，易产生误差，因此检查时必须注意嘱病人闭目，以避免主观或暗示作用。如果病人无神经系统疾病的临床症状或其他体征，感觉功能的检查可以简要地分析远端指、趾的正常感觉是否存在，检查仅仅选择触觉、痛觉和震动觉。否则，病人需依次进行下列的感觉功能检查。

(一)浅感觉检查

1. 痛觉 (pain sensation)  用别针的针尖均匀地轻刺病人皮肤，询问病人是否疼痛。为避免病人将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较。注意两侧对称比较，同时记录痛感障碍类型(正常、过敏、减退或消失)与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。

2. 触觉 (touch  sensation)  用棉签轻触病人的皮肤或黏膜，询问有无感觉。触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。

3. 温度觉 用盛有热水(40～50℃)或冷水(5～10℃)的玻璃试管交替接触病人皮肤，嘱病人辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。

(二)深感觉检查

1. 运动觉  检查者轻轻夹住病人的手指或足趾两侧，上或下移动，令病人根据感觉说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。

2. 位置觉  检查者将病人的肢体摆成某一姿势，请病人描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉障碍见于后索病损。

3. 震动觉 (vibration sense)  用震动着的音叉(128Hz) 柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别，障碍见于后索病损。

(三)复合感觉检查

复合感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。

1. 皮肤定位觉 (point  localization)  检查者以手指或棉签轻触病人皮肤某处，让病人指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。

2. 两点辨别觉 (two-point  discrimination)  以钝脚分规轻轻刺激皮肤上的两点(小心不要 造成疼痛)，检测病人辨别两点的能力，再逐渐缩小双脚间距，直到病人感觉为一点时，测其实际间距，两侧比较。正常情况下，手指的辨别间距是2mm，舌是1mm，脚趾是3～8mm，手掌是8~12mm，后背是40～60mm。检查时应注意个体差异，必须两侧对照。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。

3. 实体觉 (stereognosis )  嘱病人用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。

4. 体表图形觉 (graphesthesia)   在病人的皮肤上画图形(方、圆、三角形等)或写简单的字 ( 一 、二、十等)，观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。

第四节 神经反射检查

神经反射由反射弧完成，反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失；反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。反射包括生理反射和病理反射，根据刺激的部位， 又可将生理反射分为浅反射和深反射两部分。

( 一 )浅反射

浅反射(superficial reflexes)系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。

1. 角膜反射 (coneal reflex)  见本章第一节。

2. 腹壁反射 (abdominal reflex)  检查时，病人仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头 竹签分别沿肋缘下(胸髓7~8节)、脐平(胸髓9～10节)及腹股沟上(胸髓11～12节)的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤(图3-9-1)，分别称为上、中、下腹壁反射。正常反应是上、中或下部局部腹肌收缩。反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失也见于昏迷和急性腹膜炎病人。 一侧上、中、下部腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损。肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失，应予以注意。

3. 提睾反射 (cremasteric  reflex)  竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为腰髓1~2节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射(见图3-9-1)。

4. 跖反射(plantar  reflex)  病人仰卧，下肢伸直，检查者手持病人踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向蹰趾侧(图3-9-2)，正常反应为足跖屈曲(即Babinski征阴性)。反射消失为骶髓1～2节病损。

5. 肛门反射 (anal reflex)  用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶髓4～5节或肛尾神经病损。

(二)深反射

刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。检查时病人要合作，肢体肌肉应放松。检查者叩击力量要均等，两侧要对比。

反射强度通常分为以下几级：

0：反射消失。

+：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱。

++：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。

+++：反射增强，可为正常或病理状况。

++++：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况。

1.肱二头肌反 射 (biceps  tendonreflex)      病人前臂屈曲，检查者以左手拇指置于病人肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击检查者左手拇指，可使病人肱二头肌收缩，前臂快速屈曲(图3-9-3)。反射中枢为颈髓5~6节。

2. 肱三头肌反射 (triceps tendon re-flex)  病人外展上臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展(图3-9-4)。反射中枢为颈髓6～7节。

3. 桡骨膜反射 (radial periosteal reflex )  被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作(图3-9-5)。反射中枢在颈髓5～6节。

4. 膝反射 (patellar tendon reflex)  坐位检查时，病人小腿完全松弛下垂与大腿成直角；卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨 下方股四头肌腱，可引起小腿伸展(图3-9-6)。反射中枢在腰髓2~4节。

5. 跟腱反射 (achiles tendon reflex)  又称踝反射(ankle reflex)。病人仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将病人足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲(图3-9-7)。反射中枢为骶髓1~2节。

6. 阵挛 (clonus)  锥体束以上病变导致深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉则发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下两种：

(1)踝阵挛(ankle clonus)：病人仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持病人小腿， 一手持病人足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作(图3-9-8)，系腱反射极度亢进。

(2)髌阵挛(patellar  clonus)：病人仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动(图 3-9-9)，意义同上。

(三)病理反射

病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。

1.Babinski征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿病人足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为躅趾背伸，余趾呈扇形展开(图3-9-10)。

2.Oppenheim征  检查者弯曲示指及中指，沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征(图3-9-11)。

3.Gordon征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征(图3-9-12)。 以上3种体征临床意义相同，其中Babinski征是最典型的病理反射。

4.Hoffmann征 通常认为是病理反射，但也有认为是深反射亢进的表现，反射中枢为颈髓7节至胸髓1节。检查者左手持病人腕部，然后以右手中指与示指夹住病人中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮病人的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性(图3-9-13)。

(四)脑膜刺激征

脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。

1. 颈强直 病人仰卧，检查者以一手托病人枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。

2.Kernig征  病人仰卧， 一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将病人小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上(图3-9-14)。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。

3.Brudzinski征  病人仰卧，下肢伸直，检查者一手托起病人枕部，另一手按于其胸前(图3-9-15)。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

第五节  自主神经功能检查

自主神经可分为交感与副交感两个系统，主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动。大部分内脏接受交感和副交感神经纤维的双重支配，在大脑皮质的调节下，协调整个机体内、外环境的平衡。临床常用检查方法有以下几种。

( 一)眼心反射

病人仰卧，双眼自然闭合，计数脉率。检查者用左手中指、示指分别置于病人眼球两侧，逐渐加压，以病人不痛为限。加压20～30秒后计数脉率，正常可减少10～12次/分，超过12次/分提示副交感(迷走)神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。如压迫后脉率非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进。

(二)卧立位试验

平卧位计数脉率，然后起立站直，再计数脉率。如由卧位到立位脉率增加超过10～12次/分为交感神经兴奋性增强。由立位到卧位，脉率减慢超过10～12次/分则为迷走神经兴奋性增强。

(三)皮肤划痕试验

用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒后，皮肤先出现白色划痕(血管收缩)高出皮面， 以后变红，属正常反应。如白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现、持续时间较长、明显增宽甚至隆起，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。

(四)竖毛反射

竖毛肌由交感神经支配。正常情况下，将冰块置于病人颈后或腋窝，数秒后可见竖毛肌收缩， 毛囊处隆起如鸡皮。根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围。

(五)发汗试验

常用碘淀粉法，即以碘1.5g，蓖麻油10.0ml，与95%酒精100ml 混合成淡碘酊涂布于皮肤，干后再敷以淀粉。皮下注射毛果芸香碱10mg，作用于交感神经节后纤维而引起出汗，出汗处淀粉变蓝色，无汗处皮肤颜色不变，可协助判断交感神经功能障碍的范围。

(六) Valsalva动作

病人深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作10～15秒。计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值，正常人大于或等于1.4，如小于1.4则提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入纤维或传出纤维损害。