第六章  腹部检查

腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起横膈，下至骨盆。腹部体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。

腹腔内有很多重要脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液及血管系统，故腹部检查是体格 检查的重要组成部分，是诊断疾病十分重要的方法。腹部检查应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，尤以触诊最为重要。触诊中又以脏器触诊较难掌握，需要勤学苦练，多实践体会，才能不断提高 触诊水平。为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部检查的顺序应为视、听、 叩、触。

第一节 腹部的体表标志与分区

为了准确描写脏器病变和体征的部位及范围，常借助于腹部的天然体表标志，并可人为地将腹部划分为几个区，以便熟悉脏器的位置和其在体表的投影。

一 、体表标志

常用腹部体表标志如下(图3-6-1)。

1. 肋弓下缘 (costal margin)  由第8～10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成。肋弓下缘是腹部体表的上界，常用于腹部分区，肝、脾的测量和胆囊的定位。

2. 剑突 (xiphoid process)  是胸骨下端的软骨。是腹部体表的上界，常作为肝脏测量的标志。

3. 腹上角 (upper abdominal angle)     是两侧肋弓至剑突根部的交角，常用于判断体型及肝脏的测量。

4. 脐 (umbilicus)  位于腹部中心，向后投影相当于第3～4腰椎之间，是腹部四区分法的标志。此处易有脐疝。

5. 髂前上棘(anterior superior iliac spine)  是骼嵴前方凸出点，是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位。                                       

6. 腹直肌外缘 (lateral border of rectus muscles)相当于锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位。

7. 腹中线 (midabdominal line)  是胸骨中线(前正中线)的延续，是腹部四区分法的垂直 线，此处易有白线疝。

8. 腹股沟韧带(inguinal ligament)  是腹部体表的下界，也是寻找股动脉、股静脉的标志，常是腹股沟疝的通过部位和所在。

9. 耻骨联合 (pubic symphysis)   是两耻骨间的纤维软骨连接，与耻骨共同组成腹部体表下界。

10. 肋脊角(costovertebral angle)  是背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾脏压、叩痛的位置。

二、腹部分区

目前常用的腹部分区有以下两种方法。

( 一)四区分法

通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部(图3-6-2)。各区所包含主要脏器如下。

1. 右上腹部(right upper quadrant)  肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。

2. 右下腹部 (right lower quadrant )  盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀 胱、淋巴结，女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫，男性右侧精索。

3. 左上腹部 (left upper quadrant)  肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。

4. 左下腹部 (left lower quadrant )  乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、 淋巴结，女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫，男性左侧精索。

四区分法简单易行，但较粗略，难以准确定位为其不足之处。

(二)九区分法

两侧肋弓下缘连线和两侧骼前上棘连线为两条水平线，左、右骼前上棘至腹中线连线的中点 为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即左、右上腹部(季肋部)，左、右侧腹部(腰部)，左、右下腹部(骼部)及上腹部、中腹部(脐部)和下腹部(耻骨上部)(图3-6-3)。各区脏器分布情况如下。

1. 右上腹部(右季肋部，right hypochondriac region)   肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。

2. 右侧腹部(右腰部，right  lumbar  region)   升结肠、空肠、右肾。

3. 右下腹部(右髂部，right  iliac  region)  盲肠、阑尾、回肠末端、淋巴结，女性右侧卵巢和 输卵管，男性右侧精索。

4. 上腹部 (epigastric region)   胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。

5. 中腹部(脐部，umbilical region)  十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。

6. 下腹部(耻骨上部，hypogastric  region）回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。

7. 左上腹部(左季肋部， left hypochondriac region )  脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。

8. 左侧腹部(左腰部，left lumbar region)  降结肠、空肠、回肠、左肾。

9. 左下腹部(左髂部，left  iliac  region)  乙状结肠、淋巴结，女性左侧卵巢和输卵管，男性左侧精索。

九区分法较细，定位准确，但因各区较小，包含脏器常超过一个分区，加之体型不同，脏器位置可略有差异，特别是左、右上腹部和左、右下腹部范围很小，应用不便是其缺点。临床上常用四区分法，其不足之处，以九区分法补充，如在四区分法的基础上加用上腹、中腹、下腹和左、右侧腹部。

第二节 视诊

进行腹部视诊前，嘱病人排空膀胱，取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上 自剑突，下至耻骨联合，躯体其他部分应遮盖，应注意保暖，暴露时间不宜过长，以免腹部受凉引起 不适。光线宜充足而柔和，从前侧方射入视野，有利于观察腹部表面的器官轮廓、肿块、肠型和蠕动 波等。医生应站立于病人右侧，按一定顺序自上而下地观察腹部，有时为了查出细小隆起或蠕动波，医生应将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向进行观察。

腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及腹壁其他情况等。

一 、腹部外形

应注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹腔积液或腹部肿块时，还应测量腹围的大小。

健康正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘与耻骨联合同一平面或略为低凹，称为腹部平坦，坐起时脐以下部分稍前凸。肥胖者或小儿(尤其餐后)腹部外形较饱满，前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。消瘦者及老年人，因腹壁皮下脂肪较少，腹部下陷，前腹壁稍低于 肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部低平，这些都属于正常腹部外形。

( 一)腹部膨隆

平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆(abdominal disten- sion),  可因生理状况如肥胖、妊娠或病理状况如腹腔积液、腹内积气、巨大肿瘤等引起。因情况不同又可表现为以下几种。

1. 全腹膨隆  腹部弥漫性膨隆，可呈球形或椭圆形，除因肥胖、腹壁皮下脂肪明显增多，脐凹陷外，因腹腔内容物增多所致者腹壁无增厚，受腹压影响使脐凸出。常见于下列情况。

(1)腹腔积液：腹腔内有大量积液称腹腔积液，临床上也称为腹水(ascites)  (图3-6-4)，平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧致侧腹壁明显膨出，腹部外形呈扁而宽，称为蛙腹(frog belly)。侧卧或坐位时，因液体向下移动而使腹下部膨出。常见于肝硬化门静脉高压症，腹腔积液量多致腹压增高，此时可使脐部凸出，亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移(肝癌、卵巢癌多见)、肾病综合征、胰源性腹腔积液或结核性腹膜炎等。腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型，称为尖腹(apical belly)。

(2)腹内积气：腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时其形状无明显改变，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。

积气在腹腔内，称为气腹(pneumoperitone- um),  见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹，前者常伴有不同程度的腹膜炎症。

(3)腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等，亦可引起全腹膨隆。当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围。方法为让病人排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围(脐周腹围), 通常以厘米为单位，还可以测其腹部最大周长(最大腹围),同时记录。定期在同样条件下测量比较，可以观察腹腔内容物(如腹腔积液)的变化。

2. 局部膨隆 腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸而移位或随体位而改变，有无搏动等。脏器肿大一般都在该脏器所在部位，并保持该脏器的外形特征，如脾脏切迹等。

上腹中部膨隆常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张(如幽门梗阻、胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿等。 右上腹膨隆常见于肝肿大(肿瘤、脓肿、淤血等)、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤等。左上腹膨隆常见于 脾肿大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠。腰部膨隆见于多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂大量积水或积脓。 脐部膨隆常因脐疝、腹部炎症性肿块(如结核性腹膜炎致肠粘连)引起。下腹膨隆常见于子宫增大 (妊娠、子宫肌瘤等)、膀胱胀大，后者在排尿后可以消失。右下腹膨隆常见于回盲部结核或肿瘤、Crohn病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。此 外，还可因游走下垂的肾脏或女性病人的卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。

有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块(如皮下脂肪瘤、纤维瘤、结核性脓肿等)而非腹腔内病变。 其鉴别方法是嘱病人仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块位于腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。

局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性肿块(后者有压痛亦可边缘不规则);呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是位于腹主动脉上面的脏器或肿块传导其搏动。膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的脏器(肾、脾等)、带蒂肿物(卵巢囊肿等)或大网膜、肠系膜上的肿块。腹壁或腹膜后肿物(神经纤维瘤、纤维肉瘤等)一般不随体位变更而移位，随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆，而卧位或降低腹压后消失者，为各部位的可复性疝。

(二)腹部凹陷

仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称腹部凹陷(abdominal concavity)，凹陷亦分全腹和局部，但以前者意义更为重要。

1. 全腹凹陷 病人仰卧时前腹壁明显凹陷，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、骼嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹(scaphoid   abdomen)，见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，膈疝时腹内脏器进入胸腔，都可导致全腹凹陷。

2. 局部凹陷 较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致，病人立位或加大腹压时，凹陷可更明显。白线疝(腹直肌分裂)、切口疝于卧位时可见凹陷，但立位或加大腹压时，局部反而膨出。

二 、呼吸运动

正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，即为腹式呼吸运动，男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。

腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸消失 常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病(如大量积液等)。

三 、腹壁静脉

正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉显露于皮肤，但常为较直条纹，并不迂曲，属正常。其他使腹压增加的情况(如腹腔 积液、腹腔巨大肿物、妊娠等)也可见静脉显露。

腹壁静脉曲张(或扩张)常见于门静脉高压(portal hypertension)致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。门静脉 高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，形如水母头(caput medusae),常在此处听到静脉血管杂音。

为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉(胚胎时的脐静脉于胎儿出生后闭塞而成圆韧带，此时再通)脐孔而入腹壁浅静脉流向四方(图3-6-5)。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大多分布在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转流向上(图3-6-6)。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流方向均转流向下，借简单的指压法即可鉴别。

检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，医生将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后(约7.5～10cm) 放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向(图3-6-7)。

四 、胃肠型和蠕动波

正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形，除非腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型(gastral pattern)或肠型(intestinal pattern),当伴有该部位的蠕动加强时，可以看到蠕动波(peristal-sis) 。胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌旁(幽门区)消失，此为正蠕动波。 有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠梗阻所致的蠕动波多见于 脐部，严重梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，横行排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并可看到明显 的肠蠕动波，运行方向不一，此起彼伏，全腹膨胀，听诊时可闻高调肠鸣音或呈金属音调。结肠远端 梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加隆起。如发生了肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，从侧面观察更易察见，亦可用手轻拍腹壁 而诱发之。

五、腹壁其他情况

1. 皮疹 不同种类的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或 某些传染病(如麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒)及药物过敏等。紫癜或荨麻疹可能是过敏性疾病全 身表现的一部分。一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断。

2. 色素  正常情况下，腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡，散在点状深褐色色素沉着常为血色病。 皮肤皱褶处(如腹股沟及系腰带部位)有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退(Addison disease) 。腰部、季肋部和下腹部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致格雷特纳征(Grey-Turner sign)，可见于重症急性胰腺炎和肠绞窄。脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象库伦征(Cullen  sign)，见于重症急性胰腺炎或宫外孕破裂等。腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤。妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。此外，长久的热敷腹部可留下红褐色环状或地图样痕迹，类似皮疹，需  注意辨别

3. 腹纹  多分布于下腹部和左、右下腹部，白纹为腹壁真皮结缔组织因张力增高断裂所致，呈银白色条纹，可见于肥胖者或经产妇女。妊娠纹出现于下腹部和骼部，下腹部者以耻骨为中心略呈放射状，条纹处皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在。

紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。 由于糖皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，真皮层中结缔组织胀裂，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，而此时因皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。

4. 瘢痕 腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示病人的手术史。如右下腹McBurney点处切口瘢痕标志曾行阑尾手术，右上腹直肌旁切口瘢痕标志曾行胆囊手术，左上腹弧形切口瘢痕标志曾行脾切除术等。

5. 疝 腹部疝可分为腹内疝和腹外疝两大类，前者少见，后者较多见。为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表凸出而形成。脐疝多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大 量腹腔积液的病人(见图3-6-4)；先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝；手术瘢痕愈合不良处可有切口疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟疝则偏于内侧。男性腹股沟斜疝可下 降至阴囊，该疝在直立位或咳嗽用力时明显，至卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿则可引起急性腹痛。

6. 脐部  脐部凸出或凹陷的意义已如前述，脐部分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿味，为脐尿管未闭的征象。脐部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症；脐部溃 疡如呈坚硬、固定而凸出，多为癌肿所致。

7. 腹部体毛  男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部。男性阴毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。腹部体毛稀少见于腺垂体功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症。

8. 上腹部搏动 大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。腹主动脉瘤和肝血管瘤时，上腹部搏动明显。二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大，亦可见明显的上腹部搏动。腹主动脉和右心室搏动两者的鉴别方法见第五章第五节心脏触诊。

第三节  听诊

腹部听诊时，将听诊器膜型体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意上腹部、中腹部、腹部两侧及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔刮试验等。妊娠5个月以上的妇 女还可在脐下方听到胎心音(130～160次/分)。

一、肠鸣音

肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音(bowel  sound)。

通常以右下腹部作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，肠鸣音大约每分钟4~5次，其频率声响和 音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱，只有靠医生的经验来判断是否正常。肠蠕动增强时，肠鸣音每分钟可达10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药 后或胃肠道大出血时；如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类病人肠腔扩大，积气增多，肠壁胀大变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生 共鸣，因而在腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱，肠鸣音亦减弱，或数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱，也可见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱 (低血钾)及胃肠动力低下等。如持续听诊2分钟以上未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

二、血管杂音

腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用，因此听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧。腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可触到该部搏动的肿块；后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动。如收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示肾动脉狭窄，可见于年轻的高血压病人。如该杂音在下腹两侧，应考虑骼动脉狭窄(图3-6-8)。当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，也可在肿块部位听到吹风样杂音或在肿瘤部位(较表浅时)听到轻微的连续性杂音。

静脉性杂音为连续性潺潺声，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重处，此音提示门静脉高压(常为肝硬化引起)时的侧支循环形成，称克吕韦耶-鲍姆加滕综合征(Cruveilhier-Baumgarten syndrome)。

三、摩擦音

在脾梗死致脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音(friction  sound)，严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。

四 、搔刮试验

搔刮试验(scratch  test)用于肝下缘触诊不清楚时，以协助测定肝下缘。病人取仰卧位，医生左手持听诊器膜型体件置于右肋缘肝脏表面上，右手示指在上腹部沿听诊器膜型体件半圆形等距离搔刮腹壁，当其未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔刮至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。这是因为实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器之故。此法常用于腹壁较厚或不能满意地 配合触诊的病人，有时用于鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。

第四节 叩诊

腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿块等。

直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法，因其较为准确、可靠。 腹部叩诊内容如下。

一 、腹部叩诊音

正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹腔 积液时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。当胃肠高度胀气或胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位(如肝浊音界内)。叩诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部，借此可获得腹部叩诊音的总体印象。

二、肝脏及胆囊叩诊

用叩诊法确定肝上界时， 一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹， 叩指用力要适当，勿过轻或过重，当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1~2肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直  接贴近胸壁，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。因肝下界与胃、结肠等重叠很难叩准，故多用触诊或搔刮试验听诊法确定。 一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1～2cm, 但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。在确定肝的上下界时要注意体型，匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。两者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm; 在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。

肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝等。肝浊音界缩小见于急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致， 是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内、间位结肠(结肠位于肝脏与横 膈之间)、全内脏转位。肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠等。肝浊音界  向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝下移和横膈升高，肝浊音区也扩大， 但肝脏本身并未增大。

肝区叩击痛对于诊断病毒性肝炎、肝脓肿或肝癌有一定的意义。

胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛， 胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。

三、 胃泡鼓音区及脾脏叩诊

胃泡鼓音区(Traube  space)位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹窿含气而形成。 其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下胃泡鼓音区应该存 在(除非在饱餐后)，大小则受胃内含气量的多少和周围器官组织病变的影响，有调查正常成人Traube 区长径中位数为9.5cm(5.0～13.0cm),    宽径为6.0cm(2.7～10.0cm)，可作参考。此区明显 缩小或消失可见于中、重度脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大(不会使鼓音区完全消失)，也见于急性胃扩张或溺水病人。

当脾脏触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜用脾脏叩诊进一步检查脾脏大小。脾脏浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9～11肋之间叩到脾脏浊 音，其长度约为4～7cm, 前方不超过腋前线。脾脏浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大。脾脏浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。

四 、移动性浊音

腹腔内有较多的液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，故在此处叩诊呈浊音。检查时先让病人仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹腔积液积聚叩诊呈浊音。医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱病人右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动(图3-6-9)。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱病人左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音(shifting dullness) 。这是发现有无腹腔积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹腔积液在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。

如果腹腔积液量少，用以上方法不能查出时，若病情许可可让病人取肘膝位，使脐部处于最低部位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有120ml 以上腹腔积液的可能(即水坑征 puddle sign)(图3-6-10)。也可让病人站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线， 在此水平线上为浮动的肠曲，叩诊呈鼓音。

下列情况易误为腹腔积液，应注意鉴别。

1. 肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，可 因病人体位的变动，出现移动性浊音，但常伴 有肠梗阻的征象。

2. 巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现 大面积浊音，其浊音非移动性，鉴别点如 下：①卵巢囊肿所致浊音，于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管 被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致(图3-6-11)；②卵巢囊肿的浊音不呈移动性；③尺 压试验(ruler pressing test)也可鉴别，即当病人仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，医生两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性搏动；如为腹腔积液，则搏动不能被传导，硬尺无此种搏动。

五、肋脊角叩击痛

主要用于检查肾脏病变。检查时，病人采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其肋脊角处 (肾区),右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾小球肾炎、 肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。

六、膀胱叩诊

当膀胱触诊结果不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。叩诊在耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。女性在妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱胀大。腹腔积液时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大 时浊音区的弧形上缘凸向脐部。

第五节 触诊

触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断具有重要意义，可以进一步确定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点。有些体征如腹膜刺激征、腹部肿块、脏器肿大等主要靠触 诊发现。在腹部触诊时，各种触诊手法都能用到。

为使腹部触诊达到满意的效果，病人应排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸，吸气时横膈向下而腹部上拾隆起，呼气时 腹部自然下陷，可使膈下脏器随呼吸上下移动。检查肝脏、脾脏时，可分别取左、右侧卧位。检查肾脏时可用坐位或立位。检查腹部肿瘤时还可用肘膝位。

医生应站立于病人右侧，面对病人，前臂应尽量与腹部表面处在同一水平，检查时手要温暖， 指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使病人适应片刻，并感受腹肌紧张度。然后以轻柔动作按顺序触诊， 一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成病人感受的错觉。边触诊边观察病人的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给予安慰和解释。亦可边触诊边与病人交谈，可转移其注意力而减少腹肌紧张，以保证顺利完成检查。

腹部触诊应用到基本检查方法中所列各种触诊手法，浅部触诊使腹壁压陷约1cm, 用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等(如皮下脂肪瘤、结节等)。

深部触诊使腹壁压陷至少2cm以上，有时可达4～5cm, 以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等。包括深压触诊，以探测腹腔深在病变的压痛点和反跳痛；滑动触诊在被触及脏器或肿块上作上下、左右的滑动触摸，以探知脏器或肿块的形态和大小；双手触诊常用于肝、脾、 肾和腹腔内肿块的检查，检查盆腔的双合诊亦属此例。浮沉触诊又称冲击触诊法(ballottement)，用于大量腹腔积液时检查深部的脏器或肿块；钩指触诊(hook  technique)多用于肝、脾触诊。

一、腹壁紧张度

正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，有些人(尤其儿童)因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或将病人的手夹在医生两手间进行触诊，转移注意力后可消失，不属异常。某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。

(一)腹壁紧张度增加

全腹壁紧张可分为几种情况。由于腹腔内容物增加如肠胀气或气腹，腹腔内大量腹腔积液 (多为漏出液或血性漏出液)者，触诊腹部张力可增加，但无肌痉挛，也无压痛。如因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹(rigidity)；结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称柔韧感(dough kneading sen-sation), 此征亦可见于腹膜转移癌。

局部腹壁紧张常见于腹内脏器炎症波及腹膜而引起，如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎，右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎，右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎，但也可见于胃穿孔，此系胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹腔积液或过度肥胖的病人腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显，盆腔脏器炎症也不引 起明显腹壁紧张。

(二)腹壁紧张度减低

多因腹肌张力降低或消失所致。检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病或大量放腹腔积液后，亦见于经产妇或年老体弱、脱水病人。脊髓损伤所致腹肌瘫痪 和重症肌无力可使腹壁张力消失。局部紧张度降低较少见，多由于局部的腹肌瘫痪或缺陷(如腹壁疝等)。

二 、压痛及反跳痛

正常腹部触摸时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛(tenderness) 多来自腹壁或腹腔内的病变。腹壁病变比较表浅，可借抓捏腹壁或仰卧位作屈颈抬肩动作使腹壁肌肉紧张时触 痛更明显，而有别于腹腔内病变引起者。腹腔内的病变，如脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激(炎症、出血等)等均可引起压痛，压痛的部位常提示存在相关脏器的病变。腹部常见疾病的压痛点位置见图3-6-12。

阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有右下腹压痛。胰体和胰尾的炎症和肿瘤，可有左腰部压痛。胆囊的病变常有右肩胛下区压痛。此外，胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等也常在上腹部或季肋部出现压痛，盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病可在下腹部出现压痛。 一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病，如位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆 囊点压痛标志胆囊的病变，位于脐与右骼前上棘连线中、外1/3交界处的麦氏点(McBurney point) 压痛标志阑尾的病变等。当医生用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为罗夫辛征(Rovsing sign)阳性，提示右下腹部有炎症。当遇下腹痛腹部触诊无明显压痛时，嘱病人左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征(iliopsoas sign)阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位。

当医生用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2~3个手指(示、中、环指)压于原处稍停片刻，使 压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻 吟，称为反跳痛(rebound tenderness)。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜 被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。疼痛也可发生在远离受试的部位，提示局部 或弥漫性腹膜炎。腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称腹膜刺激征(peritoneal  irritation sign), 亦称腹膜炎三联征。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。

三 、脏器触诊

腹腔内重要脏器较多，如肝、脾、胆囊、胰腺、肾、膀胱及胃肠等，在其发生病变时，常可触到脏器 增大或局限性肿块，对诊断有重要意义。

( 一)肝脏触诊

肝脏触诊主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，病人处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸以使肝脏在膈下上下移动。医生立于病人右侧用单手或双手触诊。

1. 触诊方法

(1)单手触诊法：医生将右手四指并拢， 掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随病人呼气 时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起 朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止(图3-6-13)。

需在右锁骨中线及前正中线 上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意以下内容。

1)最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应以示指前外侧指腹接触肝脏。

2)检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误认为肝缘。

3)触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。

4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，应考虑巨大肝脏，手指可能自始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自骼前上棘或更低的平面开始。

5)如遇腹腔积液病人，深部触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三个手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹腔积液后脏器浮起时常触及肝脏，此法在脾脏和腹 部肿块触诊时亦可应用。

6)鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官：①横结肠：为横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到上、下缘，与肝缘感觉不同。②腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动。③右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展，触诊手指不 能探入其后掀起下缘。

(2)双手触诊法：医生右手位置同单手法，而用左手放在病人右背部第12肋骨与骼嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果(图3-6-14)。

(3)钩指触诊法(hook   method):适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，医生位于病人右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指并拢弯曲成钩状，嘱病人做较深腹式呼吸动作，医生随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。此手法亦可用双手第2~5指并拢弯曲成钩状进行触诊。

2. 触诊内容  触及肝脏时，应详细体会并描述下列内容。

(1)大小：正常成人的肝脏， 一般在肋缘 下触不到，但腹壁松软的瘦长体型，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm 以内，在腹上角较锐的 瘦高者剑突根部下可达5cm, 但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑，且无压痛，则首先应考虑肝脏下移，此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝脏下移，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。

肝脏下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。

肝肿大可分为弥漫性及局限性，有时可作图表示肝脏大小。弥漫性肝肿大见于病毒性肝炎、 肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiari  syndrome)、白血病、血吸虫病，华支 睾吸虫病等。局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝棘球蚴病)等。

肝脏缩小见于急性和亚急性重型肝炎，门静脉性肝硬化晚期，病情极为严重。

(2)质地： 一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软，如触撅起之口唇；急性病毒性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性病毒性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖； 肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感(fluctuation)。

(3)边缘和表面状态：触及肝脏时应注意肝脏边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑、有无结节。正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑。肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿。肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。

(4)压痛：正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则有压痛，轻度弥漫性压痛见于病毒性肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。 叩击时可有叩击痛。

当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征(hepatojugular reflux sign)阳性。检查方法是嘱病人卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，避免Valsalva憋气动作。如有颈静脉怒张者，应将床头抬高30°~45°，使颈静脉怒张水平位于颈根部。 医生右手掌紧贴于右上腹肝区，逐渐加压持续10秒，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不 扩张，或施压之初可有轻度扩张，但迅即下降到正常水平。右心衰竭病人颈静脉持续而明显怒张，但停止压迫肝脏后下降(至少4cmH₂O)，称肝颈静脉回流征阳性。其发生机制是因压迫淤血的肝  脏使回心血量增加，已充血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压被迫上升所致。

(5)搏动：正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。凡肝肿大未压迫到腹主动脉，或右心室未增大到向下推压肝脏时，均不出现肝脏搏动。如果触到肝脏搏动，应注意其为单向性抑或扩张性。单向性搏动常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关 闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶或两手分放于肝脏前后两面，即可感到两手被推向两侧的感觉，称为扩张性搏动。

(6)肝区摩擦感：检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让病人作腹式呼吸动作。正常时掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，两者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感，听诊时亦可听到肝区摩擦音。

(7)肝震颤：检查时需用浮沉触诊法。手指掌面稍用力按压肝囊肿表面片刻，如感到一种微细 的震动感，称为肝震颤(liver thrill)，也可用左手中间3指按压在肝囊肿表面，中指重压，示指和环 指轻压，再用右手中指叩击左手中指第二指骨的远端，每叩一次，叩指应在被叩指上停留片刻，用 左手的示指和环指感触震动感觉，肝震颤见于肝棘球蚴病。其发生机制为包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。

由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，综合判断其临床意义，如急性病毒性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。肝淤血时，肝脏可明显肿大，且大小随淤血程度变化较大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压 痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。肝硬化 的早期肝脏常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。

(二)脾脏触诊

正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏向下移位。除此以外，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常2倍以上。脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右手单 手触诊稍用力即可查到。如果肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查，病人仰卧，两腿稍 屈曲，医生左手绕过病人腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱 病人取右侧卧位，左下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到(图3-6-15)。

脾脏触诊比较困难，初学者常不能掌握要领以致漏诊。需注意按压不要太重，否则可能将脾脏挤开。脾脏肿大形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉。有的呈狭长形，紧贴腰肌前面 故需沿左肋缘仔细触诊，认真体会。亦可站于病人左肩旁，用钩指触诊法单手或双手在肋缘触诊脾脏边缘。

脾脏肿大的测量法如下(图3-6-16)。

1. 第Ⅰ线测量  指左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示(下同)。脾脏轻度肿大时只作第Ⅰ线测量。

2. 第Ⅱ线测量和第Ⅲ线测量  脾脏明显肿大时，应加测第Ⅱ线和第Ⅲ线，前者系指左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离(应大于第Ⅰ线测量),后者指脾右缘与

前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“- ”表示。

临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm 为轻度肿大；超过2cm, 在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。脾脏高度肿大时，应加测第Ⅱ、第Ⅲ线，并作图表示。

在左肋缘下还可能触到其他肿块，需与脾脏鉴别：

①增大的左肾，其位置较深，边缘圆钝，表面光滑且无切迹。即使高度肿大，也不会越过正中线。 ②肿大的肝左叶，可沿其边缘向右触诊，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。 肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。③结肠脾曲肿物，质硬、多近圆形或不规则形，与脾脏边缘不 同。④胰尾部囊肿，无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。

触到脾脏后除注意大小外，还要注意它的质地、边缘和表面情况、有无压痛及摩擦感等。这些常可提示引起脾脏肿大的某些病因。脾脏切迹为其形态特征，有助于鉴别诊断。

脾脏轻度肿大常见于急、慢性病毒性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾，感染性心内膜炎及败 血症等， 一般质地柔软。脾脏中度肿大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。脾脏高度肿大，表面光滑者见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等。表面不平滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。 脾脏表面有囊性肿物者见于脾囊肿。脾脏压痛见于脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾脏触诊时有摩擦感并有明显压痛，听诊时也可闻及摩擦音。

(三)胆囊触诊

胆囊触诊可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。正常时胆囊隐存于肝脏之后，不能触及。 胆囊肿大时方超过肝缘及肋缘，此时可在右肋缘下腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨形或 卵圆形，有时较长呈布袋形，表面光滑，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动。如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。

胆囊疾病时，其肿大情况亦有不同，有时胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊不能查到胆囊，此时可探测胆囊触痛。检查时医生用左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处(图3-6-17)，然后嘱病人缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称墨菲征(Murphy sign)阳性。

在胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，此因慢性炎症使囊壁纤维化而皱缩， 且与周围组织粘连而失去移动性所致。由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深， 胆囊也显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征(Courvoisier sign)阳性。

(四)肾脏触诊

检查肾脏一般用双手触诊法。可采取仰卧位或立位。卧位触诊右肾时，嘱病人两腿屈曲并做较深腹式呼吸，医生立于病人右侧，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于病人吸气时双手夹触肾脏。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极，如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，此时病人常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过病人腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于病人左上腹部，依前法双手触诊左肾(图3-6-18)。

如病人腹壁较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用 下法触诊：病人吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间时，则右手有被顶推的感觉； 与此相反，也可用右手指向左手方向做冲击动作，左手也可有同样的感觉而触及肾脏。如卧位未触及肾脏，还可让病人站立床旁，医生于病人侧面用两手前后联合触诊肾脏。当肾下垂或为游走肾时，立位较易触到肾脏。

正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到。在深吸气时能触到1/2以上的肾脏即为肾下垂。有时右侧肾下垂易误认 为肝肿大，左侧肾下垂易误认为脾肿大，应注意鉴别。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。当肾孟积水或积脓时，肾脏的质 地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时， 一侧或两侧肾脏为不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。

当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点，如图3-6-19所示：①肋脊点： 背部第12肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点；②肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角) 顶点；③季肋点(前肾点)：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；④上输尿管点：在脐水 平线腹直肌外缘；⑤中输尿管点：在骼前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。

肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾病，如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。

  如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾脏病变。上输尿管点或中 输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。

(五)膀胱触诊

正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触到。膀胱触诊一般采用单手滑行触诊法。在仰卧屈膝情况下医生以右手自脐开始 向耻骨方向触摸，触及肿块后应详查其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。膀胱胀大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。借此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。

膀胱胀大最多见于尿道梗阻(如前列腺增生或癌)、脊髓病(如截瘫)所致的尿潴留。也见于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛病人。如长期尿潴留致膀胱慢性炎症，导尿后膀胱常不能完全回缩。当膀胱有结石或肿瘤时，如果腹壁菲薄柔软，可用双手触诊法，右手示指戴手套插入直 肠内向前方推压，左手四指在耻骨联合上施压，可在腹腔的深处耻骨联合的后方触到肿块。

(六)胰腺触诊

胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及。在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰头及胰颈位于中线偏右，而胰体、胰尾在中线左侧。当胰腺有病变时，则可在上腹部出现体征。在上腹中部或 左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎症；如起病急同时有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血而发蓝，则提示重症急性胰腺炎。如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。如呈坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。癌发 生于胰头部者，可出现梗阻性黄疸及胆囊肿大而无压痛(即 Courvoisier 征阳性)。在上腹部肋缘下 或左上腹部触到囊性肿物，多为胰腺假性囊肿。但要注意胃在胰腺前面，故此区肿物需与胃部肿瘤鉴别。

四 、腹部肿块

除以上脏器外，腹部还可能触及一些肿块。包括肿大或易位的脏器，炎症性肿块，囊肿，肿大淋巴结以及良、恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，因此应注意鉴别。首先应将正常脏器与病理性肿块区别开来。

(一)正常腹部可触到的结构

1. 腹直肌肌腹及腱划  在腹肌发达者或运动员的腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆 形或方块，较硬，其间有横行凹沟，为腱划，易误为腹壁肿物或肝缘。但其在中线两侧对称出现，较浅表，于屈颈抬肩腹肌紧张时更明显，可与肝脏及腹腔内肿物区别。

2. 腰椎椎体及骶骨岬 形体消瘦及腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到骨样硬度的肿块， 自腹后壁向前凸出，有时可触到其左前方有搏动，此即腰椎(L₄~L₃) 椎体或骶骨岬(S1 向前凸出处)。初学者易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏动，宽度不超过3.5cm。

3. 乙状结肠粪块  正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时明显，为光滑索条状，无 压痛，可被手指推动。当有干结粪块滞留于内时，可触到类圆形肿块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。为鉴别可于肿块部位皮肤上做标志，隔日复查，如于排便或洗肠后肿块移位或消失，即可明确。

4. 横结肠  正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软， 滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈“U”字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。

5. 盲肠  除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹 McBurney 点稍内上部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动，表面光滑，无压痛。

(二)异常肿块

如在腹部触到上述内容以外的肿块，则应视为异常，多有病理意义。触到这些肿块时需注意下列各点。

1. 部位  某些部位的肿块常来源于该部的脏器，如上腹中部触到肿块常为胃或胰腺的肿瘤、 囊肿或胃内结石(可以移动)。右肋下肿块常与肝和胆有关。两侧腹部的肿块常为结肠和肾的肿瘤。脐周或右下腹不规则、有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致肠粘连。下腹两侧类圆形、可活动、具有压痛的肿块可能系腹腔淋巴结肿大。如位置较深、坚硬不规则的肿块则可能系腹膜后肿瘤。卵巢囊肿多有蒂，故可在腹腔内游走。腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。

2. 大小 凡触及的肿块均应测量其上下(纵长)、左右(横宽)和前后径(深厚)。前后径难以 测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。为了形象化，也可以用公认大小的实物作比喻，如拳头、鸡蛋、核桃等。巨大肿块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。胃、肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现梗阻。如肿块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢所引起。

3. 形态 触到肿块应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。圆形且表面光滑的肿块多为良性， 以囊肿或淋巴结居多。形态不规则，表面凸凹不平且坚硬者，应多考虑恶性肿瘤、炎性肿物或结核性肿块。索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。如在右上腹触到边缘光  滑的卵圆形肿物，应疑为胆囊积液。左上腹肿块有明显切迹多为脾脏。

4. 质地 肿块若为实质性的，其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。肿块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。

5. 压痛 炎性肿块有明显压痛。如位于右下腹压痛明显的肿块，常为阑尾脓肿、肠结核或Crohn病等。与脏器有关的肿瘤压痛可轻重不等。

6. 搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在腹中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。有时尚可触及震颤。

7. 移动度  如果肿块随呼吸而上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。肝脏和胆囊的移动度大，不易用手固定。如果肿块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤， 一般不能移动。

此外，还应注意所触及的肿块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外的病变。

五、液波震颤

腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤(fluid thrill)，或称波动感(fluctuation)。检查时病人平卧，医生以一手掌面贴于病人一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁(或以指端冲击式触诊)，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之(图3-6-20)。此法检查腹腔积液，需有3000～4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。此外，肥胖者可出现假阳性，应注意鉴别。

六 、振水音

在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音(succussion  splash)。检查时病人仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音，但若在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。