水肿
水肿(edema) 是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部 性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿(常为凹陷性)；液体积聚在局部组织间 隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。 一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
【发生机制】
在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另外，组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管内，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：①毛细血管内静水压；②血浆胶体渗透压；③组织间隙机械压力(组织压)；④组织液胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。产生水肿机制为：
1. 毛细血管血流动力学改变
(1)毛细血管内静水压增加。
(2)血浆胶体渗透压降低。
(3)组织液胶体渗透压增高。
(4)组织间隙机械压力降低。
(5)毛细血管通透性增强。
2. 钠水潴留
(1)肾小球滤过功能降低：①肾小球滤膜通透性降低；②球-管平衡失调；③肾小球滤过面积减少；④肾小球有效滤过压下降。
(2)肾小管对钠水的重吸收增加：①肾小球滤过分数(filration fraction,FF)增加；②醛固酮分泌增加；③抗利尿激素分泌增加。
3. 静脉、淋巴回流障碍 多产生局部性水肿。
【病因与临床表现】
1. 全身性水肿
(1)心源性水肿(cardiac edema)：主要是右心衰竭。发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管内静水压增高，组织液回吸收减少所致。水肿程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻度的踝部水肿直至严重的全身性水肿。水肿特点是首先出现于身体低垂部位(低垂部流体静水压较高)。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部较为明显。颜面一般不出现水肿。水肿为对称性、凹陷性。此外，通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸腔积液、腹腔积液等右心衰竭的其他表现。
心源性水肿还可见于某些缩窄性心脏疾病，如缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化等。这些疾病多由于心包、心肌或心内膜的广泛病变，导致心肌顺应性降低、心脏舒张受限、静脉回流受阻、静脉淤血、静脉压增高，从而出现腹腔积液、胸腔积液及肢体水肿。
(2)肾源性水肿(renal edema):可见于各型肾炎和肾病。发生机制主要是由多种因素引起肾排泄钠、水减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，引起水肿。钠水潴留是肾源性水肿的基本机制。导 致肾源性水肿主要因素有：①肾小球滤过功能降低；②肾小管对钠水重吸收增加；③血浆胶体渗透 压降低(蛋白尿所致)。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后很快发展为全身水肿。常有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点见表1-1所示。
(3)肝源性水肿(hepatic edema)：肝硬化是肝源性水肿最常见的原因，主要表现为腹腔积液， 也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门静脉高压症、低蛋白血症、 肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹腔积液形成的主要机制。肝硬化在临床上 主要有肝功能减退和门静脉高压两方面表现。
(4)内分泌代谢疾病所致水肿
1)甲状腺功能减退症：由于组织间隙亲水物质增加而引起的一种特殊类型水肿，称为黏液性水肿。该水肿特点为非凹陷性，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。
2)甲状腺功能亢进症：部分病人可出现凹陷性水肿及局限性黏液性水肿，其原因可能与蛋白质分解加速而致低蛋白症及组织间隙黏多糖、黏蛋白等胶体物质沉积有关。
3)原发性醛固酮增多症：可出现下肢及面部轻度水肿，其主要原因为醛固酮及去氧皮质酮分泌过多致钠水潴留。
4)库欣综合征：出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺皮质激素分泌过多，引起钠水潴留。
5)腺垂体功能减退症：多出现面部黏液性水肿，伴上肢水肿。
6)糖尿病：部分病人在发生心肾并发症前即可出现水肿。
(5)营养不良性水肿(nutritional edema)：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏症，可产生水肿。其特点是水肿发生前常有体重减轻表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。
(6)妊娠性水肿：大多数妇女在妊娠的后期出现不同程度的水肿，其中多数属于生理性水肿，待分娩后水肿可自行消退，部分妊娠妇女的水肿为病理性的。妊娠性水肿主要原因为钠水潴留，血浆胶体渗透压降低，静脉和淋巴回流障碍。
(7)结缔组织疾病所致水肿：可见于系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。
(8)变态反应性水肿：常见致敏原有致病微生物、异种血清、动植物毒素、某些食物及动物皮毛等。
(9)药物所致水肿：①药物过敏反应：常见于解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素等；②药物性肾脏损害：见于某些抗生素、磺胺类、别嘌醇、木通、雷公藤等；③药物致内分泌紊乱：见于肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂和钙拮抗剂等，引起水肿原因为钠水潴留。
(10)经前期紧张综合征：育龄妇女在月经来潮前7～14天出现眼睑、下肢水肿，其原因可能与内分泌激素改变有关。
(11)特发性水肿：水肿原因不明，可能与内分泌功能失调有关，绝大多数见于女性，水肿多发生在身体低垂部位。
(12)功能性水肿：病人无引起水肿的器质性疾病，而是在环境、体质、体位等因素的影响下，使体液循环功能发生改变而产生的水肿，称为功能性水肿。功能性水肿包括：①高温环境引起的水 肿；②肥胖性水肿；③老年性水肿；④旅行者水肿；⑤久坐椅者水肿。
2. 局部性水肿 局部性水肿常见的有：①炎症性水肿：见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及 化学灼伤等；②淋巴回流障碍性水肿：见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等；③静脉回流障碍性水肿：见于静脉曲张、静脉血栓和血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征等；④血管神经性水肿；⑤神经源性水肿；⑥局部黏液性水肿。
【伴随症状]
1.伴肝肿大 可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。
2. 伴重度蛋白尿 常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。
3. 伴呼吸困难与发绀 常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。
4. 伴心跳缓慢、血压偏低 可见于甲状腺功能减退症。
5. 伴消瘦、体重减轻 可见于营养不良。
6. 水肿与月经周期有明显关系 可见于经前期紧张综合征。
发绀
发绀(cyanosis) 是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀。常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。
【病因】
引起发绀的原因很多，可分为以下几类：
1. 血液中还原血红蛋白增加(真性发绀)
(1)中心性发绀：其特点是发绀为全身性，除颜面及四肢外，也累及躯干，但受累部位的皮肤是 温暖的。发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导 致血氧饱和度(SaO₂) 降低所致。
1)肺性发绀：由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。常见于各种严重的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管的阻塞、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸 窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等。
2)心性混合性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺的氧合作用而进入体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发绀。常见于发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症、 Eisenmenger综合征等。
(2)周围性发绀：其特点是发绀常出现于肢体末端与下垂部位。受累部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退。发绀的原因是由于周围循环血流障碍所致。
1)淤血性周围性发绀：常见于引起体循环淤血、周围血流缓慢的疾病，如右心衰竭、渗出性心包炎心脏压塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等。
2)缺血性周围性发绀：常见于引起心排血量减少和局部血流障碍性疾病，如严重休克、暴露于寒冷中和血栓闭塞性脉管炎、雷诺(Raynaud) 病、肢端发绀症、冷球蛋白血症等。
(3)混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时存在。可见于心力衰竭等。
2. 血液中存在异常血红蛋白衍生物
(1)高铁血红蛋白血症：包括先天性和后天获得性。先天性高铁血红蛋白血症是指自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。通常有家族史，身体一般状况较好。后天获得性高铁血红蛋白血症最常见于各种化学物质或药物中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三价铁所取代，使其失去与氧结合的能力。当血中高铁血红蛋白量达到30g/L 时可出现发绀。常见于苯胺、硝基苯、伯氨喹、亚硝酸盐、磺胺类等中毒所致。发绀的特点是急剧出现，抽出的静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不能改善，只有给予静脉注射亚甲蓝或大量维生素C, 发绀方可消退，用分光镜检查可证实血中高铁血红蛋白存在。由于大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的中毒性高 铁血红蛋白血症，也可出现发绀，称“肠源性青紫症”。
(2)硫化血红蛋白血症：为后天获得性。服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到5g/L即可出现发绀。但一般认为本病病人须同时有便秘或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢为先决条件。发绀的特点是持续时间长，可达数月以上，血液呈蓝褐色，分光镜检查可证明 有硫化血红蛋白的存在。
【发生机制】
发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示。正常血液中含血红蛋白150g/L, 能携带20vol/dl 的氧，此种情况称为100%氧饱和度。 正常情况下，从肺毛细血管流经左心至体动脉的血液，其氧饱和度为96%(19vol/dl), 而静脉血的氧饱和度为72%～75%(14～15vol/dl)，氧未饱和度为5～6vol/dl,在周围循环毛细血管血液中，氧的未饱和度平均约为3.5vol/dl 。当毛细血管内的还原血红蛋白超过50g/L时(即血氧未饱和度超过6.5vol/dl) 皮肤黏膜可出现发绀。但临床实践资料表明，此说法并非完全可靠，因为以正常血红蛋白浓度150g/L计，50g/L为还原血红蛋白时，提示已有1/3血红蛋白不饱和。当SaO₂为66%时， 相应动脉血氧分压(PaO₂) 已降至34mmHg(4.5kPa) 的危险水平。事实上，在血红蛋白浓度正常的病人，如SaO₂<85% 时，发绀已明确可见。但近年来有些临床观察资料显示在轻度发绀病人中，SaO₂>85% 占60%左右。此外，若病人吸入氧能满足120g/L血红蛋白氧合时，病理生理上并不缺氧。而若病人血红蛋白增多达180g/L 时，虽然SaO₂>85%, 亦可出现发绀。而严重贫血(Hb<60g/L) 时，虽然SaO₂ 明显降低，但常不能显示发绀。因此，在临床上所见发绀，并不能全部确切反映动 脉血氧下降的情况。
【伴随症状]
1. 伴呼吸困难 常见于重症肺、心疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等。
2. 伴杵状指(趾) 常见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。
3. 伴意识障碍 常见于肺性脑病、某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。
胸痛
胸痛(chest pain)是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。
【病因与发生机制】
引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：
1. 胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
2. 心血管疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、肥厚型心肌病、主动脉狭窄、急性心包炎、胸主动脉夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压等。
3. 呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。
4. 纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
5. 其他 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死以及神经症等。
各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛(radiating pain)或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动 可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除了出现心前区、胸骨后疼痛外，也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
【临床表现】
1. 发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。
2. 胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
3. 胸痛性质 胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛； 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突 然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。
4. 疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续数分钟)，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小 时或更长)且不易缓解。
5. 影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于数分钟内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药效果较差。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消 失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
综合上述胸痛的临床特点，对不同疾病有各自的胸痛特点，见表1-3。
【伴随症状】
1. 伴有咳嗽、咳痰和(或)发热 常见于气管、支气管和肺部疾病。
2. 伴呼吸困难 常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
3. 伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。
4. 伴苍白、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。
5. 伴吞咽困难 多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
