尿液检测

尿液(urine) 是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物， 是人体体液的重要组成成分。尿液检测主要用于：①协助泌尿系统疾病的诊断、病情和疗效观察。②协助其他系统疾病的诊断。③职业病防治。④用药的监护。⑤健康人群的普查。

尿液检测也有一定的局限性：①检测结果易受饮食影响。②尿液的各种成分变化和波动范围大。③尿液易被污染。④与其他成分相互干扰。

一、尿液标本采集

1. 尿液标本采集方法  尿液标本采集和处理是否正确可直接影响检测结果的准确性。根据检测目的不同，尿液标本可分为晨尿、随机尿、计时尿和特殊尿等。临床常用尿液标本的种类、特点及用途见表4-4-1。

2. 尿液标本保存 尿液标本采集后应及时送检，并在1小时内完成检查(最好在30分钟内)。 如有特殊情况不能及时检查或需进行特殊检查时，可将尿液标本冷藏保存或在尿液标本中加入防腐剂。

(1)冷藏：如果尿液标本不能及时完成检查，则将其保存于2~8℃条件下，但不能超过6小时 (用于微生物学检查的标本在24小时内仍可进行培养)。但应注意有些尿液标本冷藏后有盐类析出，影响其显微镜检查。

(2)化学防腐：防腐剂可抑制细菌生长，维持尿液的弱酸性。可根据不同的检查目的选择适宜 的防腐剂。当有多种防腐剂适用于尿液保存时，应选择危害性最小的防腐剂。常用尿液化学防腐剂、用量及用途见表4-4-2。

3. 注意事项

(1)标本采集时间可以影响检查结果，晨尿标本的价值最大。

(2)采集尿液标本之前，医护人员必须对病人进行指导。病人务必用肥皂洗手、清洁尿道口及其周围皮肤。

(3)粪便、精液、阴道分泌物和月经血可污染标本。

(4)尿液标本放置时间过长，其盐类结晶析出、尿素分解产氨、细菌繁殖、尿胆原和尿胆红素转化等多种因素，均可影响检查结果；陈旧性标本可因尿液CO₂挥发或细菌生长而使pH增高；细菌 可使尿液葡萄糖降解为酸和乙醇，使其pH降低。

(5)向病人解释采集计时尿标本(尤其是24小时尿液标本)的意义，确保病人理解，并指导病人尽可能在接近采集时间点的终点排尿。

(6)如果标本不能在1小时送达实验室或检查，应冷藏保存或加入适当的防腐剂。

二、尿液一般性状检查

尿液一般性状检查简便、安全、无创伤，对泌尿系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病(如糖尿病)的诊断及疗效观察有重要价值。

【参考值】

尿液一般性状检查的指标与参考值见表4-4-3。

【临床意义】

1. 尿量  尿量(urine volume)是指24小时内人体排出体外的尿液总量。尿量主要取决于肾脏功能，但也受精神、饮水量、活动量、年龄、药物应用和环境温度等因素的影响。

(1)多尿：成人24小时尿量大于2500ml,  儿童24小时尿量大于3000ml称为多尿(polyuria) 。 ①生理性多尿：当肾脏功能正常时，由于外源性或生理性因素所致的多尿，如饮水过多、食用含水量多的食物、静脉输液、精神紧张和癔症等，也可见于服用利尿剂、咖啡因、脱水剂等药物的病人。 ②病理性多尿：可见于内分泌疾病、肾脏疾病和代谢性疾病等病人(表4-4-4)。

(2)少尿与无尿：成人24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml，学龄前儿童尿量少于 300ml/24h，婴幼儿尿量少于200ml/24h，称为少尿(oliguria) 。成人24小时尿量少于100ml，小儿少于30～50ml，称为无尿(anuria) 。少尿与无尿主要由肾前性、肾性和肾后性等因素所致(表4-4-5)。

2. 颜色与透明度  因含有尿色素、尿胆素、尿胆原及卟啉等物质，健康人的尿液肉眼观察多呈 淡黄色或橘黄色。在病理情况下尿液可呈不同的颜色。

(1)红色：最常见的尿液颜色变化是红色(表4-4-6),其中以血尿最常见。含有一定量红细胞的尿液称为血尿(hematuria) 。1000ml 尿液所含血量超过1ml，外观可出现红色的尿液称为肉眼血尿(macroscopic hematuria)。

(2)深黄色：最常见的是胆红素尿。含有大量结合胆红素的尿液称为胆红素尿(bilirubinuria)。 胆红素尿的外观呈深黄色豆油样，振荡尿液后其泡沫仍呈黄色，胆红素定性检查呈阳性。常见于胆汁淤积性黄疸及肝细胞性黄疸。但尿液放置过久，胆红素被氧化为胆绿素，可使尿液外观呈棕绿色。

另外，某些食物和药物也可使尿液外观呈黄色，如维生素B₂、利福平、呋喃唑酮等。

(3)白色：白色尿液的种类、颜色变化及临床意义见表4-4-7。

(4)黑褐色：见于重症血尿、变性血红蛋白尿，也可见于酪氨酸病、酚中毒、黑尿酸症或黑色素瘤等。

(5)蓝色：主要见于尿布蓝染综合征(blue diaper syndrome),也可见于尿蓝母、靛青生成过多的某些胃肠疾病等，以及某些药物或食物的影响。

(6)淡绿色：见于铜绿假单胞菌感染，以及服用某些药物后，如吲哚美辛、亚甲蓝、阿米替林等。

3. 透明度 正常尿液清晰透明。新鲜尿液发生浑浊可由盐类结晶、红细胞、白细胞(脓细胞)、 细菌、乳糜等引起。浑浊尿产生的原因及特点见表4-4-8。

4. 比重 是指在4℃条件下尿液与同体积纯水的重量之比，是尿液中所含溶质浓度的指标。比重与尿液中水分、盐类及有机物含量和溶解度有关，与尿液溶质(氯化钠等盐类、尿素、肌酐)的浓度呈正比，也受病人年龄、饮食和尿量等影响；在病理情况下，则受尿糖、尿蛋白及细胞、管型等成分影响。

(1)比重增高：比重大于1.025的尿液称为高渗尿或高比重尿。常见于血容量不足导致的肾 前性少尿(prerenal oliguria)、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征等。

(2)比重降低：比重小于1.015的尿液称为低渗尿或低比重尿。常见于大量饮水、慢性肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、慢性肾衰竭、尿崩症等。尿比重固定于1.010±0.003,提示肾脏浓缩稀释功能丧失。

5. 酸碱度(pH)  尿液酸碱度受食物、药物和多种疾病的影响。尿液酸碱度的变化与临床意义见表4-4-9。

三 、尿液化学检查

尿液化学检查简便、安全、无创伤，对泌尿系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病(如糖尿病)的诊断及疗效观察有重要价值，已成为尿液检查的重要内容和诊断疾病的重要指标，由于尿液化学分析仪的广泛应用，目前已成为常规检查项目。

【参考值】

尿液化学检查的指标与参考值见表4-4-10。

【临床意义】

1. 蛋白质 正常情况下，肾小球滤过膜能够有效阻止相对分子质量在4万以上的蛋白质通过。虽然相对分子质量小于4万的蛋白质能够通过滤过膜，但又可被近曲小管重吸收。所以， 健康成人每天通过尿液排出的蛋白质极少(大约为30～130mg)，一般常规定性方法检查呈阴性。当蛋白质浓度大于100mg/L或150mg/24h尿液，蛋白质定性检查呈阳性的尿液，称为蛋白尿(proteinuria)。

(1)生理性蛋白尿：①功能性蛋白尿：是指因剧烈运动(或劳累)、受寒、发热、精神紧张、交感神经兴奋等所致的暂时性蛋白尿，与肾血管痉挛或充血导致的肾小球毛细血管壁通透性增高有关。多见于青少年，尿蛋白定性不超过(+)，定量不超过500mg/24h。②体位性蛋白尿：又称为直立性蛋白尿(orthostatic proteinuria),可能是由于人体直立位时前突的脊柱压迫左肾静脉导致局部静脉压增高所致，卧位休息后蛋白尿即消失。此种蛋白尿多发生于瘦高体型的青少年。

(2)病理性蛋白尿：见于各种肾脏及肾脏以外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿(表4-4-11)。

2. 尿糖  尿糖一般是指尿液中的葡萄糖，也有微量乳糖、半乳糖、果糖、核糖、戊糖和蔗糖等。 健康人尿液中有微量葡萄糖，定性检查为阴性。尿糖定性检查呈阳性的尿液称为糖尿(diabetic urine,glucosuria) 。 当血糖浓度超过8.88mmol/L时，尿液中开始出现葡萄糖，这时的血糖浓度称为肾糖阈(renal glucose threshold)。肾糖阈可随肾小球滤过率和肾小管葡萄糖重吸收率的变化而变化。肾小球滤过率降低可导致肾糖阈增高，而肾小管重吸收率降低则可引起肾糖阈降低。肾小管重吸收能力降低也可引起葡萄糖尿，但其血糖浓度正常。

(1)血糖增高性糖尿：血糖增高性糖尿的种类及临床意义见表4-4-12。

(2)血糖正常性糖尿：血糖浓度正常，但由于肾小管的病变导致其重吸收葡萄糖的能力降低，即肾糖阈下降而出现的糖尿，又称为肾性糖尿(renal glycosuria)。常见于慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、家族性糖尿病等。

(3)暂时性糖尿：暂时性糖尿可见于饮食性糖尿、精神性糖尿、妊娠期糖尿(gestational glucos-uria)、应激性糖尿、新生儿糖尿和药物性糖尿等。

(4)其他糖尿：进食乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖等过多或体内代谢失调使血液浓度增高时，可出现相应的糖尿。

(5)假性糖尿：尿液中含有的某些还原性物质，如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸，以及一些随尿液排出的药物，如异烟肼、链霉素、水杨酸、阿司匹林等，可使尿糖定性检查出现假阳性反应。

3. 酮体  酮体(ketone  bodies)是脂肪氧化代谢过程中的中间代谢产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸 和丙酮。健康人血液中有少量的酮体，其中β-羟丁酸占78%、乙酰乙酸占20%和丙酮占2%。当肝脏内酮体产生的速度超过肝外组织利用的速度时，血液酮体浓度增高，称为酮血症(ketonemia),  过多的酮体从尿液排出形成酮尿(ketonuria)。尿液酮体检查主要用于糖代谢障碍和脂肪不完全氧化的判断与评价。

(1)糖尿病酮症酸中毒：由于葡萄糖利用减少，而分解脂肪产生酮体增加，糖尿病酮症酸中毒病人酮体呈阳性。尿液酮体对诊断糖尿病酸中毒或昏迷有极高的价值，并能与低血糖、心脑血管疾病的酸中毒或高血糖渗透性糖尿病昏迷相鉴别(尿液酮体一般不高)。但糖尿病酮症酸中毒病人伴有肾衰竭，而肾阈值增高时，尿液酮体亦可减少，甚至完全消失。

(2)非糖尿病性酮症：如感染性疾病(肺炎、伤寒、败血症、结核等)、严重呕吐、剧烈运动、腹泻、长期饥饿、禁食、全身麻醉后等病人均可出现酮尿。

(3)中毒：如氯仿、乙醚麻醉后和磷中毒等，尿液酮体也可阳性。

(4)药物影响：服用降糖药的病人，由于药物有抑制细胞呼吸的作用，也可出现尿酮体阳性的现象。

4. 尿液胆红素与尿胆原 尿液胆红素、尿胆原检查主要用于黄疸的鉴别，其变化特点见表4- 4-13。

四 、尿液显微镜检查

尿液有形成分(urine formed elements,visible components of urine)是指尿液在显微镜下观察到的成分，如来自肾脏或尿道脱落、渗出的细胞，肾脏发生病理改变而形成的各种管型、结晶，以及感染的微生物、寄生虫等。

【参考值】

尿液显微镜检查的指标与参考值见表4-4-14。

【临床意义】

1. 细胞

(1)红细胞：离心尿液中红细胞数量增多，超过3个/HPF, 且外观无血色的尿液称为镜下血尿 (microscopic hematuria)。在低渗尿液中红细胞胀大，甚至使血红蛋白溢出，形成大小不等的空环 形，称为红细胞淡影(blood shadow)或影形红细胞(ghost  cell)。

根据尿液红细胞的形态可将红细胞分为3种，其特点与临床意义见表4-4-15。尿液中红细胞见图4-4-1、图4-4-2。

(2)白细胞和脓细胞：尿液中的白细胞主 要是中性粒细胞(图4-4-3)，在新鲜尿液中其 形态与血液白细胞一致；在炎症过程中被破坏或死亡的白细胞称为脓细胞(pus     cell)。在低渗尿液中，中性粒细胞吸水肿胀，胞质内的颗粒呈布朗分子运动，由于光的折射，在油镜下可见灰蓝色发光现象，称为闪光细胞(glitter  cell)，多见于肾盂肾炎。

白细胞检查主要用于泌尿系统感染的诊断。如果尿液白细胞数量增多，超过5个/ HPF，称为镜下脓尿(microscopic pyuria) 。白细胞数量增多主要见于肾盂肾炎、膀胱炎、肾移植排斥反应、药物性急性间质性肾炎、新月形肾小球肾炎、阴道炎和宫颈炎等。

(3)上皮细胞：尿液的上皮细胞来源于肾小管、肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和尿道等(图4-4-4~图4-4-7)。

上皮细胞检查对泌尿系统疾病有定位诊断的价值。①肾小管上皮细胞数量增多提示肾小管有病变，见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、肾小管坏死性病人。慢性肾炎、肾梗死的病人肾小管上皮 细胞可发生脂肪变性，胞质内有较多的脂肪颗粒，称为脂肪颗粒细胞(fatty granular cell)。如果其颗粒较多，甚至覆盖于核上，又称为复粒细胞(compound ganular cell)。②移行上皮细胞数量增多 提示泌尿系统相应部位病变，膀胱炎、肾盂肾炎病人移行上皮细胞明显增多，并伴有白细胞增多。③鳞状上皮细胞数量增多主要见于尿道炎病人，并伴有白细胞或脓细胞数量增多。

2. 管型  管型(cast)是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白聚体，是尿沉渣中最有诊断价值的成分。构成管型的主要成分有由肾小管分泌的Tamm-Horsfall 蛋白(T-H蛋白)、血浆蛋白、各种细胞及其变性的产物等。管型的形成条件与评价见表4-4-16。

管型类型、性质对各种肾炎的诊断有重要的意义。管型的体积越大、越宽，表明肾脏损伤越严重。但是，当肾脏疾病发展到后期，可交替使用的肾单位减少、肾小管和集合管浓缩稀释功能完全丧失后，则不能形成管型。所以，管型的消失究竟是病情好转还是恶化，应结合临床资料综合分析。

由于组成管型的成分不同，尿液中可见到各种管型(图4-4-8～图4-4-14)。尿液常见管型的组成成分及意义见表4-4-17。

3. 结晶 尿液的结晶(crystal)多来自于食物或盐类代谢。尿液盐类结晶的析出取决于该物质的饱和度及尿液的pH、温度和胶体物质(主要指黏液蛋白)的浓度等因素。

(1)生理性结晶：生理性结晶多来自于食物及人体正常的代谢，如草酸钙结晶、磷酸盐结晶、马尿酸结晶、尿酸结晶及非结晶型尿酸盐等， 一般无临床意义。

(2)病理性结晶：病理性结晶可由疾病因素或药物代谢异常所致，如胆红素结晶、胱氨酸结晶、亮氨酸结晶、酪氨酸结晶、胆固醇结晶和药物结晶等。尿液中常见病理性结晶的形态特征及临床意义见表4-4-18。

4. 其他 除上述的有形成分外，尿液中还可见到细菌、真菌、寄生虫、精子等。

(1)细菌：健康人新鲜尿液中无细菌存在和生长，当标本采集过程中尿液被污染时，可检出少量细菌，因此非经无菌手段采集到的新鲜尿液中检查到细菌无临床意义。如按无菌要求采集的尿液标本，见到较多量的细菌，同时见到大量白细胞和上皮细胞及红细胞，多提示尿路感染。

(2)真菌：多为白假丝酵母菌，常见于糖尿病病人、女性尿液或碱性尿液。

(3)寄生虫：尿液中的寄生虫及虫卵多为标本污染所致。如阴道毛滴虫多来自于女性阴道分泌物，乳糜尿中可检查出微丝蚴。

常用肾脏功能实验室检测

肾脏是人体重要的生命器官，其主要功能是生成尿液，以维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡，维持机体内环境稳定。同时也兼有内分泌功能，如产生肾素、红细胞生成素、活性维生素D等，以实现调节血压、钙磷代谢和红细胞生成的功能。肾病常用的实验室检测有：

1.尿液检测 用于早期筛选、长期随访；方法简便、价格低廉，也是判断肾脏疾病严重程度、预后的重要指标。

2.肾功能检测 代表肾脏的最重要的功能，包括：①肾小球滤过功能。②肾小管重吸收、排泌和酸化等功能。肾功能检测是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定疗效、调整某些药物剂量的重要依据，但尚无早期诊断价值。

第一节 肾小球功能检测

肾小球的主要功能是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR) 。正常成人每分钟流经肾脏的血液量为1200～1400ml，其中血浆量为600～800ml/min,  有20%的血浆经肾小球滤过，产生的滤过液(原尿)约为120～160ml/min，此即单位时间内(分钟) 经肾小球滤过的血浆液体量，称为肾小球滤过率。为测定GFR，临床上设计了各种物质的肾血浆 清除率(clearance) 试验。

肾血浆清除率系指双肾于单位时间内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除，结 果以毫升/分(ml/min) 或升/24小时(L/24h) 表示，计算式为：

C为清除率(ml/min)，U为尿中某物质的浓度，V为每分钟尿量(ml/min)，P为血浆中某物质的浓度。

利用清除率可分别测定GFR、肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。各种物质经肾排出的方式大致分四种：

1.全部由肾小球滤过，肾小管既不吸收也不分泌。如菊粉，可作为 GFR 测定的理想试剂，能完全反映GFR。

2.全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。

3. 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收。如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。

4. 除肾小球滤过外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸可作为肾血流量测定试剂。

一、血清肌酐测定

血液中的肌酐(creatinine,Cr) 是由外源性和内生性两类组成的。机体每20g肌肉每天代谢产生Cr1mg, 产生速率为1mg/min，每天Cr的生成量相当恒定。血中Cr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR降低到临界点后(GFR下降至正常人的1/3时)，血Cr浓度就会明显上升，故测定血Cr浓度可作为GFR受损的指标。灵敏度较血尿素氮(BUN)好，但并非早期诊断指标。

【参考值】

全血Cr为88.4～176.8μmol/L；

血清或血浆 Cr，男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L。

【临床意义】

1. 评价肾小球滤过功能 血Cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退：①急性肾衰竭，血Cr明显的进行性升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿；②慢性肾衰竭，血Cr升高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血Cr<178μmol/L; 肾衰竭失代偿期，血Cr>178μmol/L； 肾衰竭期，血Cr明显升高(可大于445μmol/L)。

2. 鉴别肾前性和肾实质性少尿

(1)肌酐：①器质性肾衰竭，血Cr常超过200μmol/L；② 肾前性少尿，如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血 Cr浓度上升多不超过 200μmol/L。

(2)BUN/Cr(单位为mg/dl) 比值：①器质性肾衰竭，BUN与Cr同时增高，因此 BUN/Cr≤10:1；②肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症，BUN可较快上升，但血Cr不相应上升，此时BUN/Cr常>10:1。

3. 生理变化 老年人、消瘦者Cr可能偏低，因此一旦血Cr上升，就要警惕肾功能减退，应进一步作内生肌酐清除率(Ccr)检测。

4. 药物影响  当血Cr明显升高时，肾小管肌酐排泌增加，致Ccr超过真正的 GFR。此时可用西咪替丁抑制肾小管对肌酐分泌。

二、内生肌酐清除率测定

肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含Cr约100g，其中98%存在于肌肉内，每天约更新2%。肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸 肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出。人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血Cr的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐的相对分子质量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)。

1.标准24小时留尿计算法

(1)病人连续3天进低蛋白饮食(<40g/d),  并禁食肉类(无肌酐饮食)，避免剧烈运动。

(2)于第4天晨8时将尿液排净，然后收集记录24小时尿量(次日晨8时尿必须留下)，并加 入甲苯4～5ml防腐。取血2～3ml(抗凝或不抗凝均可)，与24小时尿液同时送检。

(3)测定尿液及血Cr浓度。

(4)应用下列公式计算Ccr。

由于每人肾的大小不相同，每分钟排尿能力也有差异，为排除这种个体差异可进行体表面积的校正，因肾脏大小与体表面积呈正比，以下公式可参考应用：

矫正清除率=实际清除率×标准体表面积(1.73m²)/  受试者的体表面积

2.4小时留尿改良法 因留24小时尿不方便，易导致留不准(少)且高温时需冷藏，影响肌酐检测，因此常引起误差(偏低)。在严格控制条件下，24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定，为临床应用方便，故可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定，先计算每分钟尿量(ml/min),  再按公式1.(4)计算清除率。

3. 血肌酐计算法 这也是一种简便的方法，计算公式为：

【参考值】

成人80～120ml/min,老年人随年龄增长，有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧 烈运动均使Ccr下降。

【临床意义】

1.判断肾小球损害程度 当GFR降低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min,但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的灵敏指标。

2. 评估肾功能 临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr一般可将肾功能分为4期。

第1期(肾衰竭代偿期)Ccr为80～51ml/min;

第2期(肾衰竭失代偿期)Ccr为50～20ml/min;

第3期(肾衰竭期)Ccr为19～10ml/min;

第4期(尿毒症期或终末期肾衰竭)Ccr<10ml/min。

另一种分类是：轻度损害Ccr在70～51ml/min;中度损害Ccr在50～31ml/min；Ccr<30ml/min为重度损害。

3. 指导治疗 慢性肾衰竭Ccr<30～40ml/min,应开始限制蛋白质摄入；Ccr<30ml/min，噻嗪类利尿治疗常无效，不宜应用；小于10ml/min应结合临床进行肾替代治疗，肾脏对利尿剂(如呋塞米、利尿酸钠)的反应已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。

三、血尿素氮测定

血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成α-酮 基和NH₃，NH₃在肝脏内和CO₂生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30%～40%被肾小管 重吸收，肾小管有少量排泌。当肾实质受损害时，GFR降低，致使血尿素浓度增加，因此目前临床上多测定尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。

【参考值】

成人3.2～7.1mmol/L；婴儿、儿童1.8～6.5mmol/L。

【临床意义]

血中尿素氮增高见于：

1.器质性肾功能损害 ①各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭。②急性肾衰竭肾功能轻度受损时，BUN可无变化，但GFR下降至50%以下，BUN才能升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min, 血 BUN<9mmol/L；肾衰竭失代偿期，血 BUN>9mmol/L；肾衰竭期，血BUN>20mmol/L。

2.肾前性少尿 严重脱水、大量腹腔积液、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN 升高，但肌酐升高不明显，BUN/Cr(mg/dl)>10:1，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN可自行下降。

3. 蛋白质分解或摄入过多  急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BUN可以下降。

4. 血BUN作为肾衰竭透析充分性指标  多以KT/V表示，K= 透析器BUN清除率(L/min) T=透析时间(分钟)，V=BUN分布容积(L)，KT/V>1.0 表示透析充分。

四、肾小球滤过率测定

Tc-二乙三胺五醋酸(Te-DTPA)几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过率(GFR) 。 用SPECT测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算GFR，并可显示左右两侧肾GFR，灵敏度高，可与菊粉清除率媲美。

【参考值】

总GFR(100±20)ml/min。

【临床意义】

1.GFR影响因素  与年龄、性别、体重有关，因此须注意这些因素。30岁后每10年GFR下降10ml/(min·1.73m²)，男性比女性GFR高约10ml/min, 妊娠时GFR明显增加，第3个月增加50%，产后降至正常。

2.GFR降低  急性和慢性肾衰竭、肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎(晚期)、糖尿病 (晚期)和高血压(晚期)、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。

3.GFR升高  肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期。

4. 其他 可同时观察左右肾位置、形态和大小，也可结合临床初步提示肾血管有无栓塞。

五、血β₂-微球蛋白测定

β₂-微球蛋白(β₂-microglobulin,β₂-MG)是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白；与同种白细胞抗原(HLA) 亚单位是同一物质；与免疫球蛋白稳定区的 结构相似。其分子量为11800，由99个氨基酸组成的单链多肽。β₂-MG广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血液β₂-MG浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部 被重吸收。

【参考值】

成人血清1～2mg/L。

【临床意义】

1. 评价肾小球功能  肾小球滤过功能受损，β₂-MG潴留于血中。在评估肾小球滤过功能上，血β₂-MG升高比血肌酐更灵敏，在Ccr低于80ml/min时即可出现，而此时血肌酐浓度多无改变。 若同时出现血和尿β₂-MG升高，血β₂-MG<5mg/L，则可能肾小球和肾小管功能均受损。

2. 其他  IgG 肾病、恶性肿瘤，以及多种炎性疾病如肝炎、类风湿关节炎等可致β₂-MG生成增多。

六、血清胱抑素C测定

胱抑素 C(cystatin C,cys C)是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C的简称。它是一种非糖基化碱性蛋白。人体内几乎各种有核细胞均可表达，且每日分泌量较恒定，相对分子质量仅为13000，故能自由透过肾小球滤膜。原尿中的cysC在近曲小管几乎全部被上皮细胞摄取、分解，不回到血液中， 尿中仅微量排出，因此，血清cysC水平是反映肾小球滤过功能的一个灵敏且特异的指标。

【参考值】

成人血清0.6～2.5mg/L。

【临床意义】

同血肌酐、尿素氮及内生肌酐清除率。与血肌酐、尿素氮相比，在判断肾功能早期损伤方面，血清 cysC水平更为灵敏。

1.CysC作为糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价 约三分之一的糖尿病病人发展为 肾衰需要透析，必须以可靠的GFR来评价糖尿病病人的肾功能状况，CysC能对轻度的肾损伤反应 灵敏，在糖尿病病人中定期检测CysC可以动态观察病情的发展。

2.CysC与肾移植  胱抑素C不但能够快速反映肾脏受损的情况，而且可以及时反映肾功能的恢复情况，特别是移植肾功能延迟的病人。CysC在肾移植术后对检测肾小球滤过率而言，比肌酐和肌酐清除率更敏感，可以快速诊断出急性排斥反应或药物治疗造成的肾损伤。

3.CysC在化疗中的应用  由于化疗药物对肾小管有一定的损伤，很可能损害肾功能，当肾功能受到损害时，化疗药物更容易积蓄并引起多方面的毒副作用，检测CysC 适当调整药物剂量。

第二节 肾小管功能检测

肾小管是与肾小囊壁层相连的一条细长上皮性小管，按其形态结构，分布位置和功能分为近端小管、髓袢和远端小管。肾小管具有重吸收(reabsorption)和排泌作用(secretion)。近端小管是肾小管重吸收功能的重要部分，髓袢及远曲小管合称远端肾单位。是离子转运和分泌的重要场 所，细胞能吸收H₂O、Na,排出K、H、NH，受醛固酮和抗利尿激素的调控，参与尿液浓缩与稀释 的调节。

一、近端肾小管功能检测

(一)尿β₂-微球蛋白测定

β₂-MG是体内除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外的所有细胞，特别是淋巴细胞和肿瘤细胞膜上组织相容性抗原(HLA) 的轻链蛋白组分，分子量仅11800，电泳时出现于β₂区带而得名。随HLA的更新代谢降解释放入体液，正常人β₂-MG 生成量较恒定，约150～200mg/d。由于分子量小并且不和血浆蛋白结合，可自由经肾小球滤入原尿，但原尿中99.9%的β₂-MG 在近端肾小管被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。因β₂-MG在酸性尿中极易分解破坏，故尿收集后应及时测定。若需贮存批量检测，应将酸性尿调至pH7左右冷冻保存。

【参考值】

成人尿<0.3mg/L，或以尿肌酐校正<0.2mg/g 肌酐。

【临床意义】

根据β₂-MG的肾排泄过程，尿β₂-MG增多较灵敏地反映近端肾小管重吸收功能受损，如肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期。肾移植后均使用可抑制β₂-MG生成的免疫抑制剂，若仍出现尿β₂-MG增多，表明排斥反应未能有效控制。

由于肾小管重吸收β₂-MG的阈值为5mg/L，超过阈值时，出现非重吸收功能受损的大量尿β₂-MG 排泄。因此应同时检测血β₂-MG，只有血β₂-MG<5mg/L时，尿β₂-MG升高才反应肾小管损伤。

(二)α₁-微球蛋白测定

α₁-微球蛋白(α₁-microglobulin,α₁-MG)  为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量仅26000。血浆中α₁-MG可以游离或与IgG、白蛋白结合的两种形式存在。游离α₁-MG可自由透过肾 小球，但原尿中α₁-MG约99%被近端肾小管上皮细胞以胞饮方式重吸收并分解，故仅微量从尿中排泄。

【参考值】

成人尿α₁-MG<15mg/24h 尿，或<10mg/g 肌酐；血清游离α₁-MG为10~30mg/L。

【临床意义】

1. 近端肾小管功能损害 尿α₁-MG升高，是反映各种原因包括肾移植后排斥反应所致早期近端肾小管功能损伤的特异、灵敏指标。与β₂-MG比较，α₁-MG不受恶性肿瘤影响，酸性尿中不会出现假阴性，故更可靠。

2. 评估肾小球滤过功能  根据前述α₁-MG排泄方式，血清α₁-MG升高提示 GFR 降低所致的血潴留。其比血Cr和β₂-MG检测更灵敏，在Ccr<100ml/min 时，血清α₁-MG即出现升高。血清和尿中α₁-MG均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损。

3. 其他  血清α₁-MG降低见于严重肝实质性病变所致生成减少，如重症肝炎、肝坏死等。

在评估各种原因所致的肾小球和近端肾小管功能特别是早期损伤时，β₂-MG和 α₁-MG均是较理想的指标，尤以α₁-MG为佳，有取代β₂-MG的趋势。

(三)视黄醇结合蛋白测定

视黄醇结合蛋白(retinal-binding  protein,RBP)是视黄醇(维生素A) 转运蛋白，由肝细胞合成。 RBP广泛存在于人体血液、尿液及体液中，游离的 RBP由肾小球滤出，大部分由近端小管上皮细胞重吸收，并被分解成氨基酸供体内合成利用，仅有少量从尿中排泄。当肾小管重吸收功能障碍时，尿中RBP浓度升高，血清 RBP浓度下降。因此，尿中RBP测定是诊断早期肾功能损伤和疗效判定 的灵敏指标。

【参考值】

血清RBP 约为45mg/L，尿液约为(0.11±0.07)mg/L，男性高于女性，成人高于儿童。

【临床意义】

尿液RBP升高可见于早期近端肾小管损伤。血清RBP升高常见于肾小球滤过功能减退、肾功能衰竭。另外，RBP可特异地反映机体的营养状态，血清RBP水平是一项诊断早期营养不良的灵敏指标。

二、远端肾小管功能检测

(一)昼夜尿比密试验

正常尿生成过程中，远端肾小管对原尿有稀释功能，而集合管则具有浓缩功能。检测尿比密可间接了解肾脏的稀释-浓缩功能。生理情况下，夜间水摄入及生成减少，肾小球滤过量较白昼低，而稀释-浓缩功能仍同样进行，故夜尿较昼尿量少而比密高。

昼夜尿比密试验又称莫氏试验(Mosenthal  test)，受试日正常进食，但每餐含水量控制在500~ 600ml，并且除三餐外不再饮任何液体。晨8点完全排空膀胱后至晚8时止，每2小时收集尿1次共6次昼尿，分别测定每次尿量及比密。晚8时至次晨8时的夜尿收集在一个容器内为夜尿，同样 测定尿量、比密。

【参考值】

成人尿量1000～2000ml/24h, 其中夜尿量小于750ml, 昼尿量(晨8时至晚8时的6次尿量之和)和夜尿量比值一般为(3~4):1；夜尿或昼尿中至少1次尿比密大于1.018，昼尿中最高与最低尿比密差值大于0.009。

【临床意义】

用于诊断各种疾病对远端肾小管稀释-浓缩功能的影响。

1. 浓缩功能早期受损 夜尿大于750ml或昼夜尿量比值降低，而尿比密值及变化率仍正常，为浓缩功能受损的早期改变，可见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、高血压肾病和痛风性肾病早期主要损害肾小管时。

2. 浓缩-稀释功能严重受损  若夜尿增多及尿比密无1次大于1.018或昼尿比密差值小于 0.009，提示稀释-浓缩功能严重受损。

3. 浓缩-稀释功能丧失 若每次尿比密均固定在1.010～1.012的低值，称为等渗尿(与血浆比)，表明肾只有滤过功能，而稀释-浓缩功能完全丧失。

4. 肾小球病变 尿量少而比密增高、固定在1.018左右(差值<0.009)，多见于急性肾小球肾炎及其他降低GFR的情况，因此时原尿生成减少而稀释-浓缩功能相对正常所致。

5. 尿崩症  尿量明显增多(超出4L/24h)而尿比密均低于1.006，为尿崩症的典型表现。

无论用尿比密计还是折射仪检测，均受尿液中其他成分干扰。如尿蛋白、糖、造影剂等晶体性、 胶体性物质，可使尿比密计法结果偏高；尿中糖、蛋白及温度可影响折射仪法测定尿比密。上述试  验结果解释时，还应考虑气温影响。夏季高温时大量出汗，可致尿量减少而比重升高，寒冷气候则  反之。

(二)3小时尿比密试验

3小时尿比密试验是在保持日常饮食和活动状况下，晨8时排空膀胱后每3小时收集1次尿，至次晨8小时止共8次，计量每次尿量和比密。应以尿比密计或比密折射仪测定比密，因前已述及干化学试条法测尿比密粗糙且影响因素多，不能用于稀释-浓缩功能试验。

【参考值】

成人24小时尿量1000～2000ml，昼尿量(晨8时至晚8时4次尿量和)多于夜尿量，约(3~ 4):1。至少1次尿比密>1.020(多为夜尿)，1次低于1.003。

【临床意义】

3小时尿比密试验及昼夜尿比密试验均用于诊断各种疾病对远端肾小管稀释-浓缩功能的影响，以昼夜尿比密试验多用。

(三)尿渗量(尿渗透压)测定

尿渗量(osmolality,Osm)，指尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，与颗粒大小及所带 电荷无关，反映溶质和水的相对排出速度，蛋白质和葡萄糖等大分子物质对其影响较小，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。

【参考值】

禁饮后尿渗量为600～1000mOsm/(kg·H₂O)，平均800mOsm/(kg·H₂O)；血浆275~ 305mOsm/(kg·H₂O)，平均300mOsm/(kg·H₂O) 。尿/血浆渗量比值为(3~4.5):1。

【临床意义】

1. 判断肾浓缩功能  禁饮尿渗量在300mOsm/(kg·H₂O)  左右时，即与正常血浆渗量相等，称为等渗尿；若<300mOsm/(kg·H₂O)，称低渗尿；正常人禁饮8小时后尿渗量小于600mOsm/(kg· H₂O)，且尿/血浆渗量比值等于或小于1，表明肾浓缩功能障碍。见于慢性肾孟肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性病变，也可见于慢性肾炎后期，以及急、慢性肾衰竭累及肾小管和间质。

2. 鉴别肾前性、肾性少尿  肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，故尿渗量较高，常大于450m0sm/(kg·H₂O)；肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量降低，常小于350mOsm/(kg·H₂O)。

第三节  血尿酸检测

尿酸(uric acid,UA)为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，既可来自体内，亦可来自食物中嘌呤的分解代谢。肝是尿酸的主要生成场所，除小部分尿酸可在肝脏进一步分解或随胆汁排泄外，剩 余的均从肾排泄。尿酸可自由透过肾小球，亦可经肾小管排泌，但进入原尿的尿酸90%左右在肾小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。血清 (浆)尿酸常用磷钨酸还原比色法或酶法测定。

【参考值】

成人酶法血清(浆)尿酸浓度男性150～416μmol/L，女性89～357μmol/L。

【临床意义】

若能严格禁食含嘌呤丰富食物3天，排除外源性尿酸干扰再采血，血尿酸水平改变较有意义。

1. 血尿酸浓度升高 ①肾小球滤过功能损伤：因上述尿酸肾排泄特点，其在反映早期肾小球滤过功能损伤上较血Cr和血尿素灵敏。②体内尿酸生成异常增多：常见于遗传性酶缺陷所致的原发性痛风，以及多种血液病、恶性肿瘤等因细胞大量破坏所致的继发性痛风。此外，亦见于长期使 用利尿剂及抗结核药吡嗪酰胺、慢性铅中毒、长期禁食者。

2. 血尿酸浓度降低  各种原因致肾小管重吸收尿酸功能损害，尿中大量丢失，以及肝功能严重损害尿酸生成减少。如Fanconi综合征、急性肝坏死、肝豆状核变性等。此外，慢性镉中毒、使用磺胺及大剂量糖皮质激素、参与尿酸生成的黄嘌呤氧化酶、嘌呤核苷酸化酶先天性缺陷等，亦可致血尿酸降低。