生理状态下，血液在血管内流动，它既不会溢出血管外引起出血，也不会在血管内凝固形成血栓，这主要是由于机体内存在着完善的止凝血与抗凝血机制，这种机制呈动态平衡状态。机体的止血机制包括：①血管壁和血小板的作用；②凝血因子和抗凝因子的作用；③纤维蛋白溶解(纤溶) 因子和抗纤溶因子的作用等。病理状态下，止凝血和抗凝血机制的动态平衡失调则可表现为： ①止凝血机制亢进(增强)或抗凝血机制减退(减弱)而形成血栓，临床上出现血栓性疾病；②止凝血机制减退(减弱)或抗凝血机制亢进(增强),而引起出血，临床上出现出血性疾病。本章重点介绍血栓与止血(thrombosis and hemostasis)相关的检测以及检测项目的选择和临床意义。

第一节 血管壁检测

血管在初期止血中起重要作用，它包括：血管损伤后的收缩、血小板的激活、凝血系统的激活 和局部血黏度的提高。血管壁尤其是血管内皮细胞能合成或分泌多种促凝物质(如血管性血友病因子、内皮素等)和抗凝物质(如6-酮-、凝血酶调节蛋白等)，它们参与初期止血过程。

一、筛检试验

( 一)出血时间

【原理】

将皮肤刺破后，让血液自然流出到血流自然停止所需的时间称为出血时间(bleeding time, BT) 。BT的长短反映血小板的数量、功能以及血管壁脆性和通透性的变化；也反映血小板生成的血栓烷A₂(TXA₂) 与血管壁生成的前列环素(PGI₂) 的平衡关系；某些血液因子(血管性血友病因子和纤维蛋白原等)缺乏也会导致出血时间延长。

【参考值】

WHO推荐用模板法或出血时间测定器法(template bleeding time,TBT)测定。参考值为(6.9±2.1)分钟，超过9分钟为异常。

【临床意义】

1.BT   延长

(1)血小板明显减少：如原发性和继发性血小板减少性紫癜。

(2)血小板功能异常：如血小板无力症(Glanzmann thrombasthenia,GT)和巨血小板综合征 (Bernard-Soulier syndrome,BSS)。

(3)严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性血友病(von Willebrand disease,vWD)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular oagulation,DIC)。

(4)血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT)。 

(5)药物影响：如应用抗血小板药物(阿司匹林等)、抗凝药(肝素等)和溶栓药(rt-PA等)。  

2.BT    缩短  临床意义不大。

本试验敏感度和特异性均差，又受诸多因素干扰，故临床价值有限。

(二)束臂试验

【原理】

束臂试验(tourniquet test)又称毛细血管脆性试验(capillary fragility test,CFT)或毛细血管抵抗力试验(capillary resistance test,CRT)。通过给手臂局部加压(标准压力)使静脉血流受阻，给予毛细血管壁额外负荷，检查一定范围内皮肤出现出血点的数目来估计血管壁的通透性和脆性。毛细血管抵抗力试验与血管的结构和功能、血小板的数量和质量以及血管性血友病因子(vWF) 等因素有关。如果上述因素有缺陷，血管壁的脆性和通透性增加，新的出血点便增多。

【参考值】

给予上臂袖带加压8分钟(压力维持在80～120mmHg), 观察前臂屈侧皮肤在5cm 直径的圆圈内新的出血点数目。成年男性低于5个，儿童和成年女性低于10个。

【临床意义】

新的出血点超过正常范围高限值为该试验阳性，见于以下几种情况：

1. 血管壁的结构和(或)功能缺陷  如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性 紫癜以及其他血管性紫癜。

2. 血小板数量和功能异常 原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症以及遗传性和获得 性血小板功能缺陷症等。

3. 血管性血友病(von Willebrand disease, WD)

4. 其他  如高血压、糖尿病、败血症、维生素C 缺乏症、尿毒症、肝硬化和某些药物等。

由于本试验在某些正常儿童和成年人中也可阳性，且试验结果受多种因素干扰，故临床价值有限。

第二节  血小板检测

初期止血过程中，血小板主要依靠其数量和功能发挥止血作用。血小板参数包括血小板计 数、血小板平均容积和血小板分布宽度，血小板功能主要是黏附、聚集、释放、促凝和血块收缩等。

一、筛检试验

(一)血小板计数

血小板计数见本篇第二章。

(二)血块收缩试验

【原理】

血块收缩试验(clot retraction test,CRT)是在富含血小板的血浆中加入 和凝血酶，使血浆凝固形成凝块。血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，检测析出血清的容积可反映血小板血块收缩能力。也可应用已凝固的新鲜血块，观察在血小板收缩蛋白的作用下血块收缩，血清析出的过程。

【参考值】

1. 凝块法 血块收缩率(%)=[血清(ml)/ 全血(ml)×(100%-Hct%)]×100%,           参考值：

65.8%±11.0%。

2. 血块收缩时间(小时)  2小时开始收缩，18～24小时完全收缩。

【临床意义】

1. 减低 (< 40%)  见于特发性血小板减少性紫癜(ITP)、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低(无)纤维蛋白原血症[hypo(a)fibrinogenemia] 、 多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)、 原发性巨球蛋白血症(primary acroglobulinemia)等。

2. 增高  见于先天性和获得性因子XⅢ缺陷症等。

第三节  凝血因子检测

凝血因子是构成凝血机制的基础，它们参与二期止血过程，各种凝血因子促凝活性(F:C) 和各种凝血因子抗原含量(F:Ag) 的测定常用于凝血异常所致出血性疾病的诊断。目前，临床上更常用的是F:C水平的测定。

一 、筛检试验

(一)活化的部分凝血活酶时间测定

【原理】

在受检血浆中加入活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)试剂(接触因子激活剂和部分磷脂)和后，观察血浆凝固所需要的时间。它是内源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。

【参考值】

不同方法、不同的试剂检测的结果有较大差异。本试验需设正常对照值，测定值与正常对照值比较，延长超过10秒以上为异常。

【临床意义】

1.APTT延长  见于因子XⅡ、XI、IX、VⅢ、X、V、Ⅱ、PK(激肽释放酶原)、HMWK(高分子量激肽原)和纤维蛋白原缺乏，尤其用于FVⅢ、IX、XI缺乏以及它们的抗凝物质(anti-coagulants)增多；此外 ，APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质(lupus anti-coagulants,LA)的常用试验。

2.APTT缩短  见于血栓性疾病(thrombotic disease)和血栓前状态(pre-thrombotic state, PTS),但灵敏度和特异度差。

(二)凝血时间

【原理】

试管法：静脉血放入试管(玻璃试管、塑料试管)中，观察血液接触试管壁开始至凝固所需的时间，称为凝血时间(cloting time,CT)。本试验是反映由因子XⅡ被负电荷表面(玻璃等)激活到纤维蛋白形成，即反映内源凝血系统的凝血过程。

【参考值】

试管法：4～12分钟；硅管法：15～32分钟；塑料管法：10～19分钟。

【临床意义】

1.CT   延长  见于：①因子VⅢ、IX、XI明显减少，即依次分别为血友病A、B和因子XI缺乏症； ②凝血酶原、因子V、X等重度减少，如严重的肝损伤等；③纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白(原) 减少症、DIC等；④应用肝素、口服抗凝药时；⑤纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；⑥循环抗凝物质增加，如肝素和类肝素物质增多等；⑦DIC, 尤其在失代偿期或显性DIC时CT延长。

2.CT 缩短 见于高凝状态，但敏感度差。

(三)血浆凝血酶原时间测定

【原理】

在被检血浆中加入和组织因子(tissue factor,TF)或组织凝血活酶(tissue thromboplastin), 观测血浆的凝固时间，称为血浆凝血酶原时间(prothrombin time,PT)。它是外源凝血系统较为灵敏 和最为常用的筛选试验。

【参考值】

1. 不同方法、不同的试剂检测的结果有较大差异。本试验需设正常对照值。测定值超过正常对照值3秒以上为异常。

2. 凝血酶原时间比值(prothrombin  ratio,PTR)  受检血浆的凝血酶原时间(秒)/正常人血浆的凝血酶原时间(秒)的比值。参考值为(1.0±0.05)(0.82～1.15)秒。

3. 国际正常化比值(international normalized ratio,INR)  INR=PTR，其参考值依国际灵敏度指数(international sensitivity index,ISI)不同而异。ISI越小，组织凝血活酶的灵敏度越高。PT检测时必须使用标有ISI值的组织凝血活酶试剂。

【临床意义】

1.PT延长  见于先天性凝血因子Ⅰ(纤维蛋白原)、Ⅱ(凝血酶原)、V、VⅡ、X缺乏；获得性凝因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进(hyperfibrinolysis)、DIC、使用抗凝药物(如口服抗凝剂)等。

2.PT缩短 血液高凝状态(hypercoagulable state,HCS)如DIC早期、心肌梗死、脑栓塞、深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、多发性骨髓瘤等，但敏感性和特异性差。

3.PTR及INR  是监测口服抗凝剂的首选指标  WHO推荐用INR，国人的INR以2.0～2.5为宜，一般不要>3.0。

二、诊断试验

(一)血浆纤维蛋白原测定

【原理】

在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)的含量。

【参考值】

WHO推荐用Clauss 法(凝血酶比浊法)：2～4g/L。

【临床意义】

1. 增高 见于糖尿病(diabetes mellitus,DM)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)、 风湿病(theumatic disease)、急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)、肾病综合征(nephrotic syn- drome)、大面积灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤以及血栓前状态、部分老年人等。

2. 减低 见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化和低(无)纤维蛋白原血症。

第四节  抗凝系统检测

抗凝系统检测包括临床上常用的病理性抗凝物质检测和生理性抗凝因子检测两部分，后者也是凝血系统的调节因子。

一、病理性抗凝物质的筛检试验

(一)血浆凝血酶时间

【原理】

凝血酶时间(thrombin  time,TT)是测定在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，到开始出现纤维蛋白丝所需的时间。

【参考值】

手工法：16～18秒；也可用血液凝固分析仪检测。本实验需设正常对照值。受检 TT值延长超过正常对照值3秒以上为延长。

【临床意义】

TT延长见于低(无)纤维蛋白原血症[hypo(a)fibrinogenemia]  和异常纤维蛋白原血症(dysfibri- nogenemia)；血中纤维蛋白(原)降解产物(FDPs) 增高；血中有肝素或类肝素物质存在(如肝素治疗中、系统性红斑狼疮和肝脏疾病等)。

TT缩短无临床意义。

(二)凝血酶时间的甲苯胺蓝纠正试验或血浆游离肝素时间

【原理】

甲苯胺蓝呈碱性，有中和肝素的作用。在TT延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝，再测定TT。若延长的TT恢复至正常或明显缩短，则表示受检血浆中有类肝素物质存在或肝素增多；若不缩短，则表示受检血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。

【参考值】

TT延长的受检血浆中加入甲苯胺蓝后，TT缩短5秒以上，提示受检血浆中有类肝素或肝素物质增多；如果TT不缩短，提示延长的TT不是由肝素类物质所致。

【临床意义】

血中类肝素物质增多见于严重肝病、DIC、过敏性休克、使用氮芥类药物、放疗后、肝叶切除术后、肝移植术后等。临床应用肝素时，延长的TT也可被甲苯胺蓝纠正。                  

( 三 ) APTT 交叉纠正试验

【原理】                                                        

本试验是用于鉴别是否凝血因子缺乏或有无抗凝物质存在。延长的 APTT,若能被1/2量的正常新鲜血浆所纠正，表示受检血浆中可能缺乏凝血因子；若不能纠正则表示受检血浆中可能存在抗凝物质(图4-3-2)。 

第五节  纤溶活性检测

纤溶酶(plasmin) 是一种具有降解纤维蛋白(原)功能的蛋白水解酶，它可将已形成的血凝块加以溶解，产生纤维蛋白(原)的降解产物，从而反映纤溶活性。纤溶活性增强可致出血，纤溶活性减低可致血栓形成。

一、筛检试验

(一) 血浆D-二聚体测定

【原理】

将D-二聚体(D-dimer) 单抗包被于酶标反应板，加入受检血浆，血浆中的D-二聚体(抗原)与包 被在反应板的D-二聚体单抗结合，然后再加酶标记的D-二聚体抗体，最后加入底物显色，显色深浅 与血浆中D-二聚体含量呈正相关，所测得的 A 值可从标准曲线中计算出血浆中D-二聚体的含量。

【参考值】

ELISA法：0~0.256mg/L。

【临床意义】

1. 正常 可排除深静脉血栓(DVT) 和肺血栓栓塞(PE)。

2. 增高  见于 DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成等。临 床上也利用其测定值的变化判断溶栓治疗的效果。

有血块形成的出血时D-二聚体检测值也可增高，但在陈旧性血块存在时，本试验又可呈阴性， 故其特异性低，敏感度高。

(二)血浆纤维蛋白(原)降解产物测定

【原理】

于受检血浆中加入血浆纤维蛋白(原)降解产物[fibrin(ogen)degradation    product，FDPs]单克隆抗体包被的胶乳颗粒悬液，若血液中FDPs浓度超过或等于5μg/ml，胶乳颗粒发生凝集。根据受检血浆的稀释度可以计算出血浆FDPs 含量。

【参考值】

<5mg/L。

【临床意义】

FDPs阳性或增高见于原发性纤溶(primary fibrinolysis)和继发性纤溶(secondary fibrinolysis)  后者如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺栓塞、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器 官移植术后的排异反应、溶栓治疗等。

（三）血浆鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamine paracoagulation test,3P test)

【原理】

受检血浆加入鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体(soluble fibrin monomer, sFM) 与纤维蛋白降解产物(fibrin degradation products,FDP)复合物，则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此则为阳性反应结果。本试验常用于DIC的筛查，特异性强，敏感性差。

【参考值】

正常人为阴性。

【临床意义】

1. 阳性 见于继发性纤溶症(如DIC的早、中期)。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。

2. 阴性 见于正常人、原发性纤溶症等。晚期DIC由于凝血相关因子耗竭也可出现阴性。