一、心房肥大

心房肥大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。心房扩大引起心房肌纤维增长变粗以及房间传导束牵拉和损伤，导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化。心电图上主要表现为P波振幅、除极时间及形态改变。

（一）右心房肥大

正常情况下右心房先除极，左心房后除极（图5-1-30A）。当右心房肥大（rightatrialenlargement）时，除极时间延长，往往与稍后除极的左心房时间重叠，故总的心房除极时间并未延长，心电图主要表现为心房除极波振幅增高（图5-1-30B）：

1.P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV,以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，又称“肺型P波”。

2.V₁导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV（图5-1-31）。

3.P波电轴右移超过75°。

需要强调：上述P波异常改变除见于右心房肥大外，心房内传导阻滞、各种原因引起的右心房负荷增加（例如肺栓塞）、心房梗死等亦可出现类似的心电图表现。

（二）左心房肥大

由于左心房最后除极，当左心房肥大（leftatrialenlargement）时，心电图主要表现为心房除极时间延长（图5-1-30C）：

1.P波增宽，其时限≥0.12秒，P波常呈双峰型，两峰间距≥0.04秒，以I、Ⅱ、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。

2.PR段缩短，P波时间与PR段时间之比>1.6。

3.V₁导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V₁负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势（P-waveterminalforce,Ptf）。左心房肥大时，Ptfv1（绝对值）≥0.04mm·s（图5-1-32）。

需要强调：上述P波异常改变并非左心房肥大所特有，心房内传导阻滞、各种原因引起的左心房负荷增加（例如左心室功能不全）、心房梗死等亦可出现类似的心电图表现。

（三）双心房肥大

双心房肥大（biatrialenlargement）的心电图表现为（图5-1-33）：

1.P波增宽≥0.12秒，其振幅≥0.25mV。

2.V₁导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。

需要指出的是，上述所谓“肺型P波”及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺源性心脏病及二尖瓣疾病所特有，故不能称为具有特异性的病因学诊断意义的心电图改变。

鉴别：

二、心室肥厚

心室肥厚是由于心室舒张期或（和）收缩期负荷过重所致，是器质性心脏病的常见后果。当心室肥厚达到一定程度时可引起心电图发生变化。一般认为其心电的改变与下列因素有关：

1.心肌纤维增粗、截面积增大，心肌除极产生的电压增高。

2.心室壁的增厚及心肌细胞变性所致传导功能低下，均可使心室肌激动的时程延长。3.心室壁肥厚引起心室肌复极顺序发生改变。

上述心电变化可以作为诊断心室肥厚及有关因素的重要依据。但心电图在诊断心室肥厚方面存在一定局限性，不能仅凭某一项指标而作出肯定或否定的结论，主要是因为：①来自左、右心室肌相反方向的心电向量进行综合时，有可能互相抵消而失去两者各自的心电图特征，以致难于作出肯定诊断；②除心室肥厚外，同样类型的心电图改变尚可由其他因素所引起。因此，作出心室肥厚诊断时，需结合临床资料以及其他的检查结果，通过综合分析，才能得出正确结论。

（一）左心室肥厚

正常左心室的位置位于心脏的左后方，且左心室壁明显厚于右心室，故正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的特征（图5-1-34A）。左心室肥厚（leftventricularhypertrophy）时，可使左心室优势的情况显得更为突出，引起面向左心室的导联（I、aVL、V₃和V₆）其R波振幅增加，而面向右心室的导联（V₁和V₂）则出现较深的S波（图5-1-34B）。左心室肥厚时，心电图上可出现如下改变：

1.QRS波群电压增高，常用的左心室肥厚电压标准如下：

胸导联：Rv5或Rv6>2.5mV;Rv5+Sv1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。

肢体导联：R₁>1.5mV;RavL>1.2mV;RavF>2.0mV;RⅠ+SⅢ>2.5mV。

Cornell标准：RavL+Sv₃>2.8mV（男性）或>2.0mV（女性）。

需要指出的是，每个电压标准诊断左心室肥厚的敏感性和特异性是不同的。另外，QRS波群电压还受到年龄、性别及体型差异等诸多因素的影响。心电图电压标准诊断左心室肥厚的敏感性通常较低（<50%），而特异性较高（85%～90%）。

2.可出现额面QRS心电轴左偏。

3.QRS波群时间延长到0.10～0.11秒。

4.在R波为主的导联（如V₃、V₆导联）上，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V₁导联）上则反而可见直立的T波。此类ST-T改变多为继发性改变，亦可能同时伴有心肌缺血（图5-1-35）。

在符合一项或几项QRS电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般支持左心室肥厚的诊断。符合条件越多，诊断的可靠性越大。如仅有QRS电压增高，而无其他任何阳性指标者，诊断左心室肥厚应慎重。

（二）右心室肥厚

右心室壁厚度仅有左心室壁的1/3，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向量由左心室优势转向为右心室优势，并导致位于右心室面导联（V₁、aVR）的R波增高，而位于左心室面导联（I、aVL、V₅）的S波变深（图5-1-34C）。右心室肥厚（rightventricularhypertrophy）可具有如下心电图表现

1.V₁导联R/S≥1,呈R型或Rs型，重度右心室肥厚可使V；导联呈qR型（除外心肌梗死）；V₅导联R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1。

2.Rv1+Sv5>1.05mV（重症>1.2mV）；RavR>0.5mV。

3.心电轴右偏≥+90°（重症可>+110°）。

4.常同时伴有右胸导联（V₁、V₂）ST段压低及T波倒置，属继发性ST-T改变（图5-1-36）。

除了上述典型的右心室肥厚心电图表现外，临床上慢性肺源性心脏病的心电图特点为（图5-1-37）：V₁~V₆导联呈tS型（R/S<1），即所谓极度顺钟向转位；I导联QRS低电压；心电轴右偏；常伴有P波电压增高。此类心电图表现是由于心脏在胸腔中的位置改变、肺体积增大及右心室肥厚等因素综合作用的结果。

诊断右心室肥厚，有时定性诊断（依据V₁导联QRS形态及电轴右偏等）比定量诊断更有价值。

一般来说，阳性指标愈多，则诊断的可靠性越高。虽然心电图对诊断明显的右心室肥厚准确性较高，但敏感性较低。

（三）双侧心室肥厚

与诊断双心房肥大不同，双侧心室肥厚（biventricularhypertrophy）的心电图表现并不是简单地把左、右心室异常表现相加，心电图可出现下列情况：

1.大致正常心电图由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。2.单侧心室肥厚心电图只表现出一侧心室肥厚，而另一侧心室肥厚的图形被掩盖。

3.双侧心室肥厚心电图既表现右心室肥厚的心电图特征（如V₁导联R波为主，电轴右偏等），又存在左心室肥厚的某些征象（如V₃导联R/S>1,R波振幅增高等）（图5-1-38）。

鉴别：