产褥感染

产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的炎症变化，其发病率约为6%，是产褥期最常见的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。

护理评估

（一）病因

1.全身因素  产妇体质虚弱、贫血、营养不良、肥胖、免疫反应低下及慢性疾病等。

2.与分娩有关的因素  产程延长、胎膜早破、羊膜腔感染、宫内胎儿监测、分娩过程中频繁的阴道检查、产后出血、产后留置尿管等。

3.手术因素  剖宫产、急诊手术、人工剥离胎盘、产钳或胎头吸引术助产、会阴切口、裂伤等。

4.病原体  产褥感染可为单一的病原体感染，也可为多种病原体的混合感染，以混合感染多见。其致病性病原体包括:①外源性:以性传播疾病的病原体为主，如支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。②内源性:孕期及产褥期生殖道内寄生大量需氧菌、厌氧菌、假丝酵母菌及支原体等，以厌氧菌为主。许多非致病菌在特定的环境下可以致病，称为条件致病菌。常见的病原体有：

(1)需氧菌链球菌:是外源性产褥感染的主要致病菌，其中以β-溶血性链球菌致病性最强,感染迅速扩散，可引起败血症。

(2)厌氧革兰阳性球菌:正常情况下阴道中寄生着消化链球菌，当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，若与大肠杆菌混合感染，分泌物会产生恶臭气味。

(3)葡萄球菌:金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主要致病菌。前者多为外源性感染，容易引起伤口严重感染。后者存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。

(4)大肠埃希菌属:大肠埃希菌与其他相关的革兰阴性杆菌、变形杆菌常寄生于阴道、 会阴、尿道口周围,能产生内毒素，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。

(5)厌氧芽孢梭菌:主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而能产气及溶血。产气荚膜梭菌引起感染，轻者为子宫内膜炎、腹膜炎、败血症，严重者可引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰竭、循环衰竭、气性坏疽而死亡。

(6)类杆菌属:为厌氧革兰阴性杆菌，可加速血液凝固，引起感染临近部位发生血栓性静脉炎。

(7)支原体:可在女性生殖道内寄生，引起生殖道感染，其感染多无明显症状，临床表现轻微。

此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌均可导致产褥感染。

5.感染途径

(1)内源性感染:正常孕产妇生殖道寄生有大量病原体,但正常情况下保持平衡并不致病，当出现体质虚弱、营养不良、女性生殖道防御能力和自净作用降低或破坏、细菌数量及毒力增加等感染诱因时，可由非致病菌转为致病菌而引起感染，以厌氧菌多见。近年研究表明，内源性感染不但可导致产褥感染，而且还能在妊娠期通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿,导致流产、早产、胎儿生长受限、胎膜早破、死胎等。

(2)外源性感染:是指外界病原体进入产道而导致的感染，可通过医务人员、消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体造成感染，以溶血性链球菌为主。

 （二）身体评估

1.症状  产褥感染的三大主要症状是发热、疼痛与异常恶露，产褥早期发热的最常见原因是脱水，如在2～3日低热后突然出现高热，应考虑感染的可能，由于感染的发生部位、程度、扩散范围不同,其临床表现也不同。

(1)外阴伤口感染:会阴裂伤或会阴侧切后伤口感染，表现为会阴局部疼痛、压痛、切口边缘硬结、红肿且脓性分泌物增多，甚至发生伤口裂开，坐位困难，可伴有低热,若深部脓肿可伴有高热。

(2)急性阴道炎、宫颈炎：阴道裂伤及挫伤的感染表现为黏膜充血、水肿、溃疡、分泌物增多且呈脓性，可伴有轻度发热、畏寒、脉速等。阴道炎、宫颈炎可向深部蔓延引起盆腔结缔组织炎。

(3)急性子宫内膜炎、子宫肌炎：病原体经胎盘剥离面而侵入，扩散至子宫蜕膜层，称为子宫内膜炎，侵入到子宫肌层称为子宫肌炎。两者常伴发。轻型者表现为恶露增多、混浊有臭味、下腹疼痛伴低热。重型者表现为高热、头痛、寒战、心率增快、下腹疼痛、恶露增多呈脓性。

(4)急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎:病原体沿宫旁淋巴和血行达子宫周围组织, 如直肠、膀胱及子宫骶骨韧带周围，引起急性炎症反应而形成炎症包块，同时波及输卵管，形成急性输卵管炎。临床表现为持续高热伴寒战、全身不适、脉速、头痛、单侧或双侧下腹部疼痛伴肛门坠胀等。

(5)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎:炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。 继而发展成弥漫性腹膜炎，表现为高热、恶心、呕吐、腹胀，腹痛，腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连,也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及肠管与膀胱可导致腹泻、里急后重和排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎性而导致不孕。

(6)血栓性静脉炎:盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉。病变单侧居多，产后1～2周多见，表现为寒战、高热，持续数周或反复发作。下肢血栓性静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，多继发于盆腔静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，俗称“股白肿”。

(7)脓毒血症及败血症:感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，继而可并发感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿）。若病原体大量进入血循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战，全身明显中毒症状，可危及生命。

2.体征  仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度。

(1)局部感染:会阴切口或腹部伤口红肿、有触痛。

(2)子宫内膜炎、肌炎:子宫复旧差，有轻触痛。

(3)子宫周围结缔组织炎、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎:下腹部一侧或两侧有明显压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛或触及炎症包块，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。

(4)血栓性静脉炎:下肢局部静脉可有压痛或触及硬索状。

护理诊断/问题

1.体温过高  与产褥感染所致的炎性反应有关。

2.舒适感改变  与疼痛、恶露改变、高热有关。

3.营养失调  低于机体需要量  与发热消耗增多，摄入量降低有关。

4.焦虑  与担心身体状况及婴儿喂养有关。

5.潜在并发症  中毒性休克。

护理措施

（一）一般护理

1.卧床休息  嘱患者取半卧位，有利于炎症局限和恶露排出，有会阴伤口者取健侧卧位，血栓性静脉炎患者应绝对卧床2周，以利于渡过栓子脱落危险期。下肢血栓性静脉炎者，嘱其抬高患肢，局部保暖并给予热敷，以促进血液循环减轻肿胀。

2.营养摄取  给予高热量、高蛋白质、高维生素及富含水分的饮食，必要时可少量多次输入新鲜血液，或静脉补充营养。

（二）病情观察及护理

1.监测患者体温、脉搏及其他生命体征，观察患者全身状况，准确记录出入量。

2.评估会阴、腹部伤口情况,观察恶露的颜色、量、性质及气味，每日定时监测子宫复旧情况。

3.观察患者有无下肢持续性疼痛、局部静脉压痛或触及索状物，下肢是否水肿及皮肤颜色。

总之要严密观察体温、恶露、疼痛及子宫复旧情况,并做好记录。

（三）治疗护理

1.遵医嘱给予抗生素治疗，保持有效血药浓度，定期采血检查，了解白细胞计数及分类。

2.患者外阴伤口，每日大小便后应用1:5000的高锰酸钾温水溶液擦洗,可用红外线照射会阴15～20分/次，每日两次。

（四）心理护理

了解产妇和家属的心理状态，对于产妇及家属的疑问、焦虑与恐惧,应给予充分的解释，消除其疑问，减轻产妇因母婴分离而导致的焦虑情绪。及时向产妇提供新生儿信息，鼓励产妇与新生儿进行交流、接触，增加产妇的自信心。

健康教育

1.指导产妇产后注意休息，增加营养并适当运动。

2.指导产妇自我观察产褥感染复发征象，如恶露异常、腹痛、发热等，如有异常及时就诊。

3.会阴部要保持清洁干净，用物要消毒。

4.指导产妇正确的母乳喂养方法，并做好乳房护理。

                             产后抑郁症

护理评估

产后抑郁症是指产妇在产褥期出现的以哭泣、忧郁、烦闷为主的抑郁症状，是产褥期非精神病性精神综合征中最常见的一种类型。多在产后2周发病，产后4～6周症状明显，3～6个月自行恢复。一般不需治疗，部分产妇持续较长时间，并可诱发产后精神病。产后抑郁症不仅影响产妇的生活质量,还影响家庭功能和产妇的亲子行为，影响婴儿认知能力和情感的发展。

(一)病因

1.分娩因素  产妇经过分娩，机体疲惫，尤其产时、产后的并发症，难产、滞产、手术等均给产妇带来紧张与恐惧、神经系统功能状态不佳，促使内分泌功能状态的不稳定。

2.心理因素  最主要的是产妇的个性特征。敏感（神经质）、自我为中心、情绪不稳定、社交能力不良、好强求全、固执、内向性格等个性特点的人群容易发生产后心理障碍。

3.内分泌因素  分娩后产妇体内人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素（HPL)、孕激素、 雌激素含量急剧下降，可能在产后抑郁症和精神方面起重要的作用。

4.社会因素  孕期发生不良生活事件，如失业、夫妻分离、亲人病丧、家庭不和睦、家庭经济条件差、居住环境低劣、缺少家庭和社会的支持与帮助,特别是缺乏来自丈夫与长辈的理解、支持与帮助等不仅是影响产后抑郁症的重要因素，而且还是影响产后抑郁恢复的重要因素。

5.遗传因素  有精神病家族史特别是有家族抑郁症病史的产妇发病率高。

（二）身体评估

1.产后沮丧  常在产后3～4日开始，5～14日达到高峰,主要表现为失眠、疲乏、易哭、情绪不稳定、焦虑、感觉孤独等。

2.产后抑郁  指分娩后首次逐渐发病，以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激惹、烦躁，甚至有 自杀倾向或杀婴倾向等一系列特征的心理障碍。

3.产后精神病  是与产褥期有关的重度的精神和行为障碍，其临床特征为精神错乱,出现幻觉和妄想，抑郁或狂躁交叉的多形性病程及症状易变性。产后精神病可分为6种类型：抑郁状态、谵妄状态、躁狂状态、幻觉妄想状态、反应性精神病和感染性精神病。

（三）辅助检查

目前国内外尚无专用的辅助诊断产后心理障碍的心理量表，但是在产科工作中常用的量表有以下几种。

1.爱丁堡产后抑郁量表是目前多采用的筛选工具。它包括10项内容，4级评分，总分≥13分者可诊断为产后抑郁症。

2.产后抑郁筛查量表  包括睡眠/饮食失调、焦虑/担心、情绪不稳定、精神错乱、丢失自我、内疚、羞耻及自杀的想法等7个原因，共35个条目，分5级评分，一般以总分≥60分作为筛查产后抑郁症的临界值。

（四）心理-社会评估

评估产妇的人际交往能力,情感表达方式，社会支持系统,近期有无重大生活事件发生，婚姻关系是否稳定等。

（五）治疗要点

治疗包括心理治疗和药物治疗。

1.心理治疗  通过心理咨询,解除致病的心理因素，对产妇多加关心和照顾，尽量调好家庭关系,指导其养成良好睡眠习惯,可减轻抑郁症状。

2.药物治疗  应用抗抑郁药,主要选择5-羟色胺再吸收抑制剂,三环类抗抑郁药

护理诊断/问题

1.个人/家庭应对无效  与产妇抑郁造成角色冲突有关。

2.有自伤的危险  与产后严重的悲观情绪、自责、自卑感有关。

3.睡眠紊乱  与焦虑、恐惧等情绪有关。

护理措施

（一）一般护理

1.提供温暖、舒适的环境，合理安排饮食，保证产妇的营养摄入，使产妇有良好的哺乳能力。让产妇多休息,保证产妇足够的睡眠。护理人员应鼓励或陪伴产妇在白天从事多次短暂的活动，入睡前喝热牛奶、洗热水澡等协助产妇入睡。

2.协助并促进产妇适应母亲角色，帮助产妇适应角色的转换，指导产妇与婴儿进行交流、接触，并鼓励其多参与照顾婴儿，培养产妇的自信心。

3.防止暴力行为发生，注意安全保护，谨慎地安排产妇生活和居住环境，产后抑郁症产妇的睡眠障碍主要表现为早醒,而自杀、自伤等意外事件多发生在这种时候。

（二）病情观察及护理

 观察产妇情绪的变化，注意产妇对婴儿的喜恶程度，观察母婴之间交流及与其他人交流的情况，是否有孤独感，是否有伤害行为。可指导焦虑、失眠患者一些放松技术，以促进休息和睡眠。消除各种刺激因素，如术后切口痛、子宫收缩痛、睡眠差、乳汁郁积、乳汁不足、照顾婴儿无经验、便秘、尿潴留等。

（三）治疗护理

遵医嘱指导产妇正确应用抗抑郁症药。并注意观察药物疗效及不良反应。重症患者需要请心理医师或精神科医师给予治疗。

（四）心理护理

心理护理对产后抑郁症非常重要，使产妇感到被支持、尊重、理解,信心增强,加强自我控制，建立与他人良好交流的能力，激发内在动力去应付自身问题。护理人员要具备温和、接受的态度，鼓励产妇宣泄、抒发自身的感受,耐心倾听产妇诉说的心理问题,做好心理疏通工作。同时，让家人给予更多的关心和爱护，减少或避免不良的精神刺激和压力。

健康教育

1．在产前、产时及产后向孕产妇提供心理支持和必要的生理、心理知识。

2.产后6周内是产后抑郁的高发时期，产后访视应注意观察产妇的心理变化，及时为产妇提供心理指导。

3.向产妇亲属宣教妊娠、分娩、产后等时期的精神保健知识，关心、理解产妇的情绪转变 。