护理评估

(一 )健康史

健康史需要全面评估产妇妊娠前、妊娠过程及分娩过程的情况。首先了解产妇妊娠前的健康状况；其次详细询问产妇妊娠期有无并发症和合并症；再次评估此次分娩的过程，重点了解分娩过程中的出血量、有无会阴裂伤、新生儿Apgar评分等内容。对异常分娩者，更要注意了解异常情况及其处理经过。

(二）身体评估

1.一般情况

（1）生命体征：产后体温多在正常范围内。产后3～4日，当乳房开始大量泌乳使乳腺管极度充盈时，体温可达38～39℃，一般在16小时内自行恢复正常体温，为生理现象，称为泌乳热。产妇分娩后脉搏每分钟60～70次，呼吸深慢，14～16次/分。正常产妇产褥期血压平稳，妊娠高血压疾病的产妇血压明显降低或者恢复正常。产后24小时内应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，发现异常情况应及时通知医生。

（2）褥汗：妊娠期体内潴留的大量组织间液，在产褥早期以排出大量汗液的方式排出，皮肤排泄功能旺盛，在睡眠状态和初醒时尤甚，于产后1周左右自行好转。

2.生殖系统

（1）子宫复旧：胎盘娩出后，子宫圆而硬呈球形，宫底在脐下1横指。产后1日因盆底张力开始恢复，使宫颈外口上升达坐骨棘水平，故宫底上升平脐，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内，腹部扪不到宫底。子宫复旧时可伴有因子宫收缩引起的阵发性下腹部剧烈疼痛，称为产后宫缩痛。一般在产后1～2日出现，持续2～3日自然消失。多见于经产妇，且哺乳产妇较不哺乳产妇明显。

（2）恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜组织、宫腔渗液等物质经阴道排出，称为恶露（lochia）。正常恶露有血腥味，无臭味，持续4～6周，总量250～500ml。随着子宫复旧，恶露在色、量、成分上也有改变，分为3种（表1）。每日应评估恶露量、颜色、气味。若恶露增多，色红且持续时间延长，提示子宫复旧不全、宫缩乏力或胎盘残留；若恶露有臭味且子宫有压痛，提示有宫腔感染。

                                  正常恶露的特点                                                           

(3）会阴：阴道分娩后产妇会阴有轻度水肿，多于产后2～3日自行消退。若会阴有伤口，评估伤口是否有红、肿、热、痛等感染表现，观察伤口愈合情况。若会阴疼痛严重并伴有肛门坠胀感者，应警惕阴道壁或会阴部是否有血肿或脓肿形成。

3.排泄情况

(1）排尿：产后需评估膀胱充盈程度，分娩时膀胱受压使黏膜水肿、充血、肌张力降低，易引起排尿困难，特别是产后第一次排尿，易发生尿潴留，影响子宫收缩导致产后出血。因此，阴道分娩的产妇有尿意应随时排尿，剖宫产术后的产妇应观察尿管是否通畅，尿量及性状是否正常。

(2）排便：产妇在产后1～2日多不排大便，与卧床时间长，肠蠕动减慢有关，要注意观察是否有产后便秘。

4.乳房  评估乳头是否有内陷或皲裂等情况；注意观察乳汁的质和量；产后乳汁分泌，迅速充盈乳腺腺泡，若乳汁排出不及时，或者不能顺畅排出，产妇有明显的乳房胀痛，触摸时疼痛加重。

(三) 心理-社会评估

产妇在产后2～3日内发生轻度或中度的情绪反应称为产后压抑。产后压抑的发生可能与产后体内雌、孕激素水平急剧下降、产后心理压力及疲劳等因素有关。因此，要注意评估产妇对分娩过程的感受、母亲角色适应情况以及对护理婴儿知识的掌握程度、家庭成员支持情况等。

(四）辅助检查

疑有产褥期感染的产妇，应行血常规、尿常规检査，必要时取阴道分泌物培养及药敏试验。对产后出血，疑有胎盘残留者行B超检查等。

护理诊断/问题

1. 尿潴留或便秘  与产时会阴损伤和产后活动减少有关。

2. 舒适改变  与产后宫缩痛、会阴伤口痛、乳房胀痛、褥汗、多尿等有关。

3. 母乳喂养无效 与母乳供给不足或喂养技能不熟有关。

4. 潜在并发症  产褥感染、产后出血。

护理措施

1. 一般护理

（1）提供良好的环境：产妇房间阳光充足，空气新鲜，通风良好、舒适安静，床单位干净整齐，保证产妇充分的休息和睡眠。

（2）生命体征监测：每日测体温、脉搏、呼吸和血压，若体温超过38℃，应加强观察，及时报告医生。

（3）饮食：产后第1日进流食、半流质食物，清淡而含有足够的热量，少食多餐，逐步过渡至普食。哺乳产妇应多进食蛋白质和汤类食物，适当补充维生素和铁剂，有利于婴儿大脑发育和产妇乳汁分泌。

（4）排尿与排便

1）排尿：产后4～6小时内鼓励产妇自行排尿。若排尿困难，可采取蹲式排尿、听水声诱导、温水冲洗外阴、针刺关元、气海、三阴交、阴陵泉等穴位等方法促进排尿；若无效，可肌注甲硫酸新斯的明1mg，兴奋膀胱逼尿肌促进排尿；仍无效时，应在严格消毒下给予导尿，必要时可留置导尿管1～2日。

2）排便：产后因卧床休息、肠蠕动减弱、盆底肌张力降低等原因易发生便秘，应指导产妇早期下床活动，避免长时间卧床，多饮水，多食蔬菜和粗纤维食物，预防便秘的发生。

（5）清洁卫生：产妇因出汗多，要常用温水擦浴，如条件允许应每天淋浴，勤换内衣裤、会阴垫、床单被褥。衣被温暖适宜，夏季要开门窗通风透气，不可过分强调“捂”，以免发生中暑或诱发感染；冬季要注意保暖，但要保持室内空气清新。产妇每天要梳头、洗漱、清洗外阴和洗脚，饭前、便后、哺乳前洗手，做好个人的清洁卫生工作。

（6）活动：鼓励产妇早期下床活动，产后24小时可起床轻微活动，第2日可在室内随意走动；会阴切开或剖宫产者可适当推迟活动时间，早期活动有利于子宫复旧及恶露排出，促进肠蠕动，增进食欲，防止便秘。产妇卧床时应左右交替侧卧位，避免长时间仰卧位；若会阴有侧切伤口，应向健侧卧位，促进局部伤口的早期愈合。产褥期应避免过早参加体力劳动或长时间站立和下蹲，以防子宫脱垂。产后第2日可开始做产后保健操，直至产后6周，对盆底肌肉张力的恢复十分有利。

2. 对症护理

（1）产后2小时的护理：产后2小时内极易发生严重并发症，如产后出血、产后心衰、产后子痫等，所以产后应将产妇留在产房密切观察生命体征、阴道出血量和子宫收缩情况，注意宫底高度和膀胱充盈情况，每次观察均应按压宫底排出积血，以免影响子宫收缩。及时更换会阴垫，估计和记录出血量。2小时后一切正常，将产妇和新生儿送回病房休养。

（2）观察子宫复旧及恶露：每日在同一时间手测子宫底高度了解子宫复旧情况。测量前嘱产妇排空膀胱。观察恶露的颜色、气味和量，红色恶露增多且持续时间延长应考虑子宫复旧不全，若合并感染恶露有臭味且子宫有压痛，可遵医嘱给予抗生素控制感染。

（3）会阴护理：每日用1：5000高锰酸钾溶液或1：2000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液冲洗或擦洗会阴2次，擦洗顺序为由上至下，由内向外，会阴切口单独擦洗。大便后温水冲洗，保持会阴清洁干燥。会阴部有水肿者，用95%乙醇或50%硫酸镁湿热敷外阴部，每日2次。会阴有血肿者，较小血肿可在分娩24小时后局部热敷或用红外线灯照射，较大血肿应配合医生切开处理。正常会阴伤口产后3～5日拆线，若伤口感染化脓，应提前拆线引流，及时换药，全身抗炎，产后7～10日可给予高锰酸钾溶液坐浴。

（4）乳房护理

1）一般护理：哺乳期建议产妇选择棉质的乳罩，避免过松或过紧；每次哺乳前，产妇应用温水毛巾擦洗乳头和乳晕，并清洗双手，忌用肥皂和酒精擦洗乳房；每次哺乳前可柔和地按摩乳房，刺激泌乳反射；哺乳时应让新生儿吸尽双侧乳房，若乳汁充足尚有剩余时，应挤出残余乳汁，避免乳汁淤积影响泌乳。

2）乳房胀痛的护理：哺乳前按摩或湿热敷乳房，早开奶、多吸吮、增加哺乳次数等可使乳腺管畅通，减轻症状，还可以穿戴具有支托性的乳罩，减轻乳房充盈时的沉重感。有明显的硬结时可用中药外敷、煎服等，散结通乳。

3）乳头异常的护理：①乳头平坦及凹陷：有些产妇的乳头平坦或者凹陷，严重影响新生儿吸吮，可指导产妇进行乳头伸展练习进行纠正，即将两拇指平行地放在乳头两侧，慢慢地从乳头向两侧外方拉开，牵拉乳晕皮肤及皮下组织，使乳头向外突出，随后两拇指分别放在乳头上、下侧，在乳头上、下侧纵形拉开，使乳头突出。如此反复，每次15分钟，每日2次。接着进行乳头牵拉练习，产妇一手托乳房，另一手的拇指和中、示指抓住乳头向外牵拉，每次连续牵拉20次，每日2次。②乳头皲裂：轻者可继续哺乳，产妇取正确舒适的哺乳姿势，哺乳前湿热敷乳房和乳头3～5分钟，随后按摩乳房，先挤出少量乳汁，使乳晕变软后哺乳，哺乳后再挤出乳汁涂于乳头上，促进皲裂处愈合。皲裂严重不能直接哺乳者，可用乳头罩间接哺乳，哺乳后在皲裂处涂抗生素软膏，于下次喂奶时洗净。

4）退乳的护理：不宜哺乳或终止哺乳的产妇应尽早退乳。最简单的方法是产妇停止哺乳，少进汤汁食物，同时尽量不排空乳汁。其他退乳方法：①生麦芽60～90g，水煎当茶饮，每日1剂，连用3～5日。②芒硝250g分装2个布袋外敷乳房。③维生素B₆200mg口服，每日3次，共5～7日。目前不推荐雌激素或溴隐亭退奶。

3. 心理护理 

产妇在产后的3～10日情绪不稳定，较为脆弱，可出现不同程度的焦虑和抑郁。应及时对产妇进行心理护理，帮助产妇稳定情绪、消除焦虑和抑郁，顺利康复。

（1）建立良好关系：医护人员对产妇要热情、耐心和体贴，当产妇诉说分娩经历和不快时，要耐心听取，积极回答问题，对产妇的叙述表示同情和认同。了解产妇对孩子和家庭的看法和想法，满足产妇的需求，建立良好的医患关系，提供正确的产褥期生活方式。

（2）建立亲子关系：母婴同室，让产妇更多的接触孩子，让产妇及早参与新生儿的日常护理。并对产妇的行为给予肯定和鼓励。培养母子亲情，稳定产妇的情绪。

（3）提供护理知识：产妇往往缺乏产褥期保健知识和育儿知识，对产褥期妇女及早进行产褥期保健知识宣教，培养产妇护理新生儿技能，提供新生儿喂养、沐浴指导的知识和方法，告知其自身及新生儿常见问题的观察和处理方法等。以减少产妇的困惑及无助感，减轻焦虑。

（4）心理适应：帮助产妇树立自信心，在掌握护理、喂养新生儿的技能的基础上，心理上尽快适应新的家庭成员和新的家庭模式的形成，同时鼓励和指导产妇的丈夫参与新生儿护理活动，建立和适应新的家庭模式。