第三节  牙髓

牙髓（pulp）是来源于外间充质的疏松结缔组织，位于牙本质所形成的髓腔（髓室和根管）内。牙髓的主要功能是形成牙本质、营养、感觉、防御及修复。牙髓中的血管、淋巴管和神经仅仅通过根尖孔与根尖部的牙周组织相通连。

一、组织结构

牙髓组织可以分为四层（图3.3-1）：成牙本质细胞层（靠近牙本质的一层）、乏细胞层（40um宽、有血管、无髓神经纤维和纤细的成纤维细胞的突起分布）、多细胞层、固有牙髓或髓核（分布于牙髓中央区，含有丰富的血管和神经。）

图3.3-1 牙髓分层

（一） 细胞

1.    成牙本质细胞(odontoblast):

位置：位于牙髓周边，紧挨着前期牙本质，单层排列成栅栏状，是呈极性分布的终末分化细胞。形态（LM）：实际上由成牙本质细胞胞体构成，细胞彼此拥挤，核不在同一水平（图3.3-2）。看起来似乎有3~5层成牙本质细胞。在整个牙髓中，成牙本质细胞的形态并不完全一致 。  

年轻恒牙的冠部→ 较高的柱状细胞 → 反映了细胞的高活性状态                      

牙根中部→逐渐变为立方形细胞

接近牙尖→ 呈扁平状→呈现相对静止状态

图3.3-2 成牙本质细胞

结构（EM）：细胞核位于基底部，胞体发出的突起伸入牙本质。核的上方有粗面内质网、高尔基复合体（在细胞活跃期数量显著增多，线粒体遍布整个细胞。）。细胞质内线粒体和核糖体散在分布。相邻的成牙本质细胞间有连接复合体（桥粒、缝隙链接、紧密连接。），

功能：合成和分泌蛋白质（主要是I型胶原、少数为Ⅳ型胶原。还有DPP）

2.    成纤维细胞(fibroblast):是牙髓中的主要细胞，故又称为牙髓细胞。其形态往往反映牙髓组织的功能和活性。随着年龄的老化，牙髓成纤维细胞数量减少、形态偏扁平、细胞器减少、表现为合成和分泌功能下降。

形态 （LM）：细胞呈星形，有细胞质突起互相连接，细胞核染色深，细胞质染色淡，均匀。

图3.3-3 成纤维细胞

结构（EM）：丰富的粗面内质网、线粒体、高尔基复合体。

功能：合成III型胶原和其它细胞外基质。在创伤修复机制中的作用非常重要，成纤维细胞可以分化为新的成纤维细胞或成牙本质细胞。

3.    巨噬细胞(macrophage )

位置：常常在小血管和毛细血管周围。

形态 （LM）：较大的椭圆形或者梭形，细胞核染色深，活体染色可见细胞质中储有染料颗粒。

结构（EM）：胞质中富含溶酶体。在非活跃期较难与成纤维细胞区分。

功能：在牙髓成纤维细胞更新时能吞噬死亡细胞，也在炎症时发挥作用。

4.    未分化间充质细胞（undiffefentiated mesenchymal cell）

是牙髓的干细胞。有高度增殖、自我更新的能力和多向分化的潜能。

位置：常常位于血管旁的微环境中。

形态 （LM）：保持未分化的静止状态。

结构（EM）：STRO-1是较好的表面标记。

功能：在体外诱导环境，牙髓干细胞可以向骨向分化、脂向分化。

5.    树突状细胞(dendritic cells )

位置：分布于整个牙髓。主要分布于牙髓中央区的血管周围和牙髓的外周区如成牙本质细胞周围。

形态 （LM）：常常有3个以上的树枝状胞质突起，长度可达50um。

结构（EM）：细胞表面有II级组织相容性抗原，在诱导T细胞依赖性免疫中起关键作用。

功能：吞噬蛋白抗原，然后呈递抗原的多肽片段和II级分子组装体给T细胞。可以通过抗原呈递的方式激活T细胞，是牙髓免疫防御系统的重要组成部分。

6.    淋巴细胞(lymphocyte )：T淋巴细胞是正常牙髓中的一种重要细胞。包括CD4和CD8 阳性细胞。

7.    血管周细胞、血管内皮细胞、施万细胞。

（二）  纤维：以胶原纤维和嗜银纤维为主，弹力纤维仅仅分布于较大的血管壁上。在牙本质形成的早期，在牙髓边缘有粗大的科尔夫纤维束。牙髓也有少量的V型和VI型胶原。

1. 胶原纤维：I型：III型 = 55 ： 45，交织成网状分布。年龄↑，胶原纤维↑，比例基本保持不变。

2. 嗜银纤维：即网状纤维，纤细，主要构成为III型胶原蛋白，分布于牙髓细胞之间。

3. 弹力纤维：含量最少。

4. 科尔夫纤维束：存在于牙本质形成的早期

（三） 基质：

无定型的胶样物质，富含阴离子与多糖，与牙髓组织含水的性质有关。牙髓中的蛋白多糖包括透明质酸、磷酸皮肤素、磷酸肝素和磷酸软骨素。牙萌出时，牙髓的蛋白多糖降低50%，牙本质活跃时，磷酸软骨素时主要的蛋白多糖。基质具有分子筛效应，可以阻挡大分子蛋白质的通过。细胞代谢、营养物质和水分可以通过细胞和血管间的基质。

（四）血管、淋巴管、神经（略）

二、牙髓的增龄性变化及牙髓组织的临床意义

在牙发育完成，即根尖孔形成之后，随着年龄的增长，以及牙受到外界的生理或病理性刺激时，牙髓会发生以下变化：

1．慢性的较弱的刺激 → 形成修复性牙本质→牙髓组织退行性变化

2.  强烈的刺激→炎性反应 →牙髓内的血管管壁薄、易于扩张、充血及渗出→牙髓腔内的压力增大→牙髓四周为坚硬的牙本质壁所包围，无法相应扩张以减轻压力→ 牙髓神经末梢受压而产生剧烈疼痛

3. 牙髓有限的修复再生能力：

受到非感染性的较轻损伤时→借助于牙髓内的未分化间叶细胞可分化为成牙本质样细胞 →形成牙本质桥

当牙髓由于感染而发生炎症时，则完全的修复性再生是困难的。