门诊病历书写要求

一．主诉
部位、症状、时间，总字数少于20字

二．现病史
　　（一）本次发病情况：
　　　诱发因素
　　　损害部位、类型、特点
　　　演变过程
　　　治疗史：药物名称、剂量、疗效
　　　其它部位损害（头颈、躯干、四肢皮肤，眼睛，生殖器）
　　（二）过去史
　　（三）系统回顾
　　　消化系统：消化道：胃、十二直肠溃疡，结肠炎。消化腺：肝、胆、胰
　　　内分泌系统：糖尿病
　　　血液系统：贫血，白血病，微循环障碍
　　　心血管系统：高血压、冠心病
　　　免疫系统：自身免疫疾病
　　　精神神经系统：忧郁症、失眠
　　（四）过敏史：药物（青霉素、磺胺类、牛黄等）、食物
　　（五）遗传史：RAU
　　（六）嗜好史：槟榔、烫、辛辣、烟酒、刮舌等
　　（七）冶游史

三．检查：图文并茂
　　（一）损害部位、类型、特点
　　（二）示意图：
　　　颜色
　　　红色：充血、萎缩
　　　黄色：白色条纹、斑块
　　　蓝色：糜烂、溃疡
　　　黑色：黑色素
　　　示意图类型：颊部（全景图、剪刀图）、舌部、唇部、牙龈

四．诊断和鉴别诊断

五．处理
　　（一）实验室检查：八项常规（血尿常规、肝肾功能、三对半、血糖、血脂、免疫功能）
　　（二）药物：局部、全身
　　（三）其他：复诊、会诊、转诊