糖尿病

糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏引起的以血糖水平升高为特征的代谢性疾病，因体内不足所致的疾病；v发病率在全球范围内呈上升趋势，成为全世界发病率和死亡率最高的疾病之一病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关；糖尿病主要分为：1型和2型。

1型(IDDM)： 自身免疫性疾病 – β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，常见于青少年，必须依赖胰岛素治疗。

2型(NIDDM)  : β细胞功能低下，胰岛素相对缺乏或胰岛素抵抗(INR)，机体对胰岛素的敏感性下降所致多见于中老年人。

一、胰岛素

      胰岛素是由β细胞分泌的小分子蛋白质激素,药用胰岛素包括动物胰岛素和人胰岛素，动物胰岛素多由猪、牛等动物胰腺中提取，抗原性较强，可引起过敏反应；人胰岛素可通过重组DNA技术利用大肠埃希菌合成。

      胰岛素制剂根据起效快慢和作用维持时间分为短效、中效和长效三类如下

普通胰岛素起效快，但作用维持时间段，在普通胰岛素中加入建信蛋白或锌制成结晶制剂，课延缓吸收而延长作用时间。胰岛素口服易被消化酶破坏，必须注射给药，多采用皮下注射，如需静脉给药应给予普通胰岛素。

[药理作用]

胰岛素对物质代谢过程具有广泛的影响。

1.糖代谢：增加葡萄糖转运，加速氧化和酵解，促进糖原合成贮存，抑制糖原分解和异生。增加血糖去路，减少血糖来源，降低血糖。

2.脂肪代谢：合成增加，分解减少，脂肪酸转运增加，游离脂肪酸（FFA）、酮体生成减少。

3.蛋白质代谢：促进氨基酸的转运和核酸、蛋白质的合成增加，抑制蛋白质合分解。

4.钾离子转运：与葡萄糖合用可促使K+内流，增加胞内K+浓度。

[临床应用]

1.治疗糖尿病 胰岛素对各型糖尿病均有效，主要用于以下情况：①1型糖尿病(IDDM,Ⅰ型）；②2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病），经饮食控制及口服降糖药未能控制者；③糖尿病发生各种急性或严重并发症（酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷等）④合并重度感染、消耗性疾病、视网膜病变、高热、妊娠、创伤、手术的各型糖尿病

2.纠正细胞内缺钾：胰岛素于葡萄糖、氯化钾组成极化液，促进钾离子进入细胞内，防止心梗时的心律失常。

3.其他应用 胰岛素可与ATP、辅酶A等组成能量合剂，能提供能量，促进糖代谢，有助于病变器官功能的改善，用于肾炎、肝炎、肝硬化及心衰等的辅助治疗。

[不良反应和注意事项]

1.低血糖反应：最常见，多为胰岛素过量或未及时警示可以起饥饿感、出汗、心悸、震颤等低血糖反应，严重者可出现低血糖休克、惊厥甚至死亡。轻者可口服糖水，严重者立即注射50%葡萄糖，注意鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷

2.过敏反应：多见皮疹、血管神经性水肿，偶见过敏性休克。出现过敏反应时课更换胰岛素制剂，必要时使用抗组胺药哈糖皮质激素类药。

3.胰岛素抵抗：也称为胰岛素耐受性，指各种原因引起的胰岛素敏感性降低。急性抵抗常因感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态所致，只需短期内加大胰岛素几年，正确处理诱因，诱因消除后胰岛素抵抗即可消失。慢性抵抗指胰岛素需要量高于200U/d 且无并发症者，其形成原因较为复杂，可能与体内存在胰岛素抗体、靶细胞膜上胰岛素受体数目减少或靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常等因素有关。吃屎柯耿欢胰岛素制剂、调整剂量或加用口服降血糖药。

4.局部反应 ：脂肪萎缩、皮下硬结。经常更换注射部位可防止其出现，换用高纯度胰岛素或人胰岛素制剂可减少此反应。

[护理要点提示]

1.用药前

明确用药目的

明确病人是否患有低血糖、肝硬化、急性肝炎、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等病症，如有应提醒医生慎用本药

询问病人是否对动物胰岛素有过敏是，如有应提醒医生应用人胰岛素

明确病人是否正在应用口服降血糖药、糖皮质激素类药、氢氯噻嗪、苯妥英钠、β受体阻断药等药物，提醒医生慎用以上药物

是病人理解低血糖早期临床症状并教会病人及家属，提醒病人随身携带糖类食品，以备用药后一旦发生低血糖能及时发现，及时补充

合理确定给药时间，如用餐时间改变，用药时间也应相应改变

教会病人及家属正确贮存及注射胰岛素的方法和尿糖监护方法，提醒病人经常更换注射部位

提醒病人及家属严格控制饮食。

2.用药期间

遵医嘱用药

严密监测病人的血糖、尿糖、尿量及酮体，

二、口服降糖药：

磺酰脲类 ：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特

双胍类：二甲双胍

α-葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇

胰岛素增敏药：罗格列酮、环格列酮、吡格列酮、恩格列酮

促胰岛素分泌药：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 

磺酰脲类

 第一代有甲苯磺丁脲 、氯磺丙脲 ，因不良反应大，已经少用；

第二代有：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、 格列喹酮 ，降糖活性增加，不良反应发生率少，临床应用广泛；

第三代：格列美脲，口服吸收迅速，维持时间长，对老年人和伴肾功能不全患者无特殊危害，不受食物影响，低血糖发生率低，目前已被广泛用于2型糖尿病的治疗

药理作用

降血糖:

◆对正常人及胰岛功能尚存的糖尿病患者均有降血糖作用，但对于1型糖尿病患者及切除胰腺者无作用，对严重糖尿病患者疗效差。机制1.刺激胰岛β细胞，促进内源性胰岛素释放

◆抑制胰高血糖素分泌，提高靶细胞对胰岛素的敏感性，增强靶细胞上胰岛素受体的数目和亲和力）

抗利尿作用：

◆氯磺丙脲：促进抗利尿激素ADH分泌，减少水的排泄，产生抗利尿作用 

临床应用

糖尿病™胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病（饮食控制无效）™ 对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量。

氯磺丙脲：™促进ADH分泌，治疗尿崩症，合用噻嗪类可提高疗效 

不良反应

胃肠道反应：恶心、腹痛、腹泻等

中枢神经系统症状：精神错乱、嗜睡、眩晕、共济失调等

少数患者出现粒细胞减少，黄疸及肝损害

持久性低血糖：较严重，常因药物过量所致

磺酰脲类药物的相互作用

◆血浆蛋白结合率高，与其它药物（如：保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、双香豆素等）竞争结合血浆蛋白，使游离型药物浓度上升引起低血糖。

◆与氯丙嗪、糖皮质激素（肝药酶诱导剂）合用，降糖作用减弱。

◆口服避孕药使胰岛素分泌功能下降v 乙醇抑制糖异生、肝葡萄糖输出，合用可造成低血糖

双胍类

可明显降低糖尿病患者的血糖，但对正常人无降糖作用，机制可能是：通过促进组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肠道对葡萄糖的吸收，抑制糖原异生，抑制胰高血糖素的释放，使血糖降低。

主要用于2型糖尿病患者，尤其适用于肥胖者及单用饮食控制无效者。

不良反应

主要有口苦、口内金属味、食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻等。长期使用易致乳酸血症。

3 α-葡萄糖苷酶抑制剂

该类药物包括：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。

药理作用

主要是通过抑制小肠中各种α-葡萄糖苷酶，使淀粉、多糖类分解为葡萄糖的速度减慢，延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。

不良反应

主要为胃肠道反应（肠胀气、腹痛、腹泻）。

临床应用

适用于2型糖尿病患者，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖升高的患者

胰岛素增敏剂(针对胰岛素抵抗，提高机体对胰岛素敏感性)

主要药物有：罗格列酮、吡格列酮、恩格列酮

本类药物能改善胰岛β细胞的功能，显著改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱，主要用于治疗其他降血糖药疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其使有胰岛素抵抗的糖尿病患者。

不良反应

嗜睡、水肿、血液稀释、肌肉及骨骼痛、头痛、消化道症状、上呼吸道感染

促胰岛素分泌药

瑞格列奈、那格列奈、米格列奈

刺激胰岛β细胞上ATP敏感性钾通道关闭，抑制钾离子外流，导致细胞膜去极化，钙离子通道开放，使细胞外钙离子内流，促进胰岛素分泌而发挥作用。l本类药物起效快，作用时间短，可餐时服用。

因此也被称为“餐时血糖调节剂”。l用于2型糖尿病患者，尤其用于餐后高血糖者，并能预防糖尿病的心血管并发症。