学习目标：

•   1.掌握：糖皮质激素类药物的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌证。

•   2.熟悉：糖皮质激素类药物的种类、用法和疗程。

•   3.了解：糖皮质激素类药物的体内过程及盐皮质激素类药物的主要特点。
  

•   4.学会观察药物疗效、不良反应；能正确指导患者合理使用糖皮质激素类药物。

•   5.具有良好的职业道德，坚持安全用药的原则，关爱使用激素的患者，辅助开展用药指导的能力。

肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称。主要包括糖皮质激素、盐皮质激素和少量性激素

概述

一、糖皮质激素

（glucocorticoids,GC）

【糖皮质激素类药物的分类】

长效类 ：地塞米松、倍他米松

中效类 ：泼尼松、氢化泼尼松

短效类 ：可的松、氢化可的松

外  用 ：氟轻松

[生理作用]

1.糖代谢：能增加肝、肌糖原含量，并升高血糖，促进糖原异生；减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程；减少机体组织对葡萄糖的利用。

2. 蛋白质代谢：促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑制蛋白质的合成，久用可致生长减慢，肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。

3. 脂肪代谢：促进分解，减少合成。久用能增高血胆固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪减少，还能是脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成满月脸和向心性肥胖。

4. 对水盐代谢的影响：有较弱的盐皮质激素的作用，留钠排钾，减少小肠对钙的吸收，故长期应用可致骨质脱钙。

5. 核酸代谢：糖皮质激素还可以影响敏感组织中的核酸代谢

【药理作用】

1.抗炎作用糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对病原体、物理、化学、或免疫反应等原因引起的炎症，糖皮质激素有迅速、强大而非特异性的抗炎作用，常被称为甾体类抗炎药物。在炎症初期，抑制局部血管的扩张，降低毛细血管的通透性，减轻渗出和水肿，改善红、肿、热、痛等症状；在炎症后期和慢性炎症时，在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。但须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。

2.抗免疫作用糖皮质激素对免疫的许多环节均有抑制作用：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，导致血液循环中淋巴细胞数量迅速减少；干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖等。糖皮质激素小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量时则抑制浆细胞和抗体生成从而抑制体液免疫功能。此外，糖皮质激素能减少过敏介质的产生，抑制过敏反应，因而可以改善过敏症状。

3.抗毒作用糖皮质激素虽然对细菌内毒素无中和与破坏作用，但是能提高机体对细菌内毒素的耐受性，明显缓解毒血症状，保护机体渡过危险期而赢得抢救时间。对细菌外毒素无作用。

4.抗休克作用糖皮质激素抗休克作用与以下因素有关：

（1）抑制某些炎症因子的产生，减轻全身炎症反应及组织损伤。

（2）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的生成，加强心肌收缩力。

（3）降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态。

（4）糖皮质激素的抗炎、抗毒、抗免疫作用均有利于控制、缓解休克症状。  

5.允许作用糖皮质激素对某些组织细胞无直接作用，但可以给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用。例如糖皮质激素可以增加胰高血糖素的升血糖作用。

6.其他作用

（1）解热作用：糖皮质激素对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好退热和改善症状作用。可能与其抑制体温调节中枢，降低对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体膜而减少内热原的释放有关。但在发热诊断未明前，不可滥用，以免掩盖症状影响诊断。

（2）对血液和造血系统的作用：糖皮质激素刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加。大剂量可使血小板和纤维蛋白原增加，缩短凝血酶原时间；刺激骨髓中的中性粒细胞释放入血而使中性粒细胞数增多，但却降低其功能，因此减弱对炎症区的浸润与吞噬活动；使淋巴组织萎缩，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少。

（3）中枢神经系统：糖皮质激素提高中枢神经系统的兴奋性，长期大量应用可引起激动、失眠、欣快等，可诱发精神病；大剂量可致小儿惊厥；此外，能降低大脑的点兴奋阈，促使癫痫发作，故精神病和癫痫患者慎用。

（4）消化系统：糖皮质激素促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，大剂量或长期使用可诱发或加重溃疡病。

（5）心血管系统：小剂量可通过允许作用使血管收缩，大剂量可扩张痉挛血管、兴奋心脏、加强心肌收缩力。

【临床用途】

1.替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能不全，垂体前叶功能减退和肾上腺次全切除术后的补充替代疗法。

2.严重急性感染或炎症

（1）严重急性感染：主要用于中毒性感染或同时伴有休克者，如中毒性菌痢、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、中毒性肺炎、猩红热及败血症等，在应用足量有效抗菌药物的同时，配伍糖皮质激素，利用其抗炎、抗毒作用，可缓解症状，帮助病人度过危险期。对病毒性感染，一般不用激素，因目前应用的抗病毒药作用较弱，应用糖皮质激素后其免疫抑制作用会降低机体的免疫防御能力反而使感染扩散，加重病情。但对重度传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等患者，短期应用糖皮质激素类药后可缓解症状、减轻并发症。

（2）防止炎症后遗症：糖皮质激素可减少炎性渗出，防止组织过度破坏，抑制粘连及瘢痕的形成，如结核型脑膜炎、脑炎、心包炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后的瘢痕挛缩等，早期应用糖皮质激素可防止后遗症。眼科疾病如虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎，应用糖皮质激素可迅速消炎止痛，防止角膜混浊和瘢痕粘连的发生。

3.自身免疫性、器官移植排斥反应和过敏性疾病

（1）自身免疫性疾病：糖皮质激素对于多发性皮肌炎、重症全身性红斑狼疮，为首选。对于严重风湿热、风湿性心肌炎、结节性动脉周围炎、风湿性及类风湿性关节炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等多种自身免疫性疾病，应用糖皮质激素后可缓解症状。

（2）器官移植排斥反应：异体器官移植术后所产生的免疫排斥反应也可使用糖皮质激素。若与环孢素A等免疫抑制剂合用，疗效更好，并可减少两药的用量。 

（3）过敏性疾病：如荨麻疹、血清热、枯草热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、风疹、支气管哮喘和过敏性休克等，此类疾病发作快，消失也快，主要应用抗组胺药物和肾上腺素受体激动药治疗。对严重病例或其他药物无效时，可应用糖皮质激素做辅助治疗缓解症状，但不能根治。

4.治疗休克在对感染中毒性休克效果最好，在足量有效的抗菌药物治疗下，尽早、短时间突击使用大剂量皮质激素，待微循环改善、脱离休克状时停药；对过敏性休克，糖皮质激素为次选药，可与首选药肾上腺素合用；对心源性休克，须结合病因治疗；对低血容量性休克，在补液补电解质或输血后效果不佳者，可合用超大剂量的皮质激素。

5.血液系统疾病对急性淋巴细胞性白血病疗效较好。对再生障碍性贫血、粒细胞减少、血小板减少症、过敏性紫癜等也能明显缓解，需长期大剂量用药，但停药后易复发。

6.局部应用外用制剂对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等都有疗效。宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松。对天疱疮及剥脱性皮炎等严重病例仍需全身用药。

【不良反应】

1. 长期大量应用引起的不良反应

（1）医源性肾上腺皮质功能亢进症：又称为类肾上腺皮质功能亢进综合征或库欣综合征，这是长期大量应用糖皮质激素引起脂质代谢和水盐代谢紊乱的结果。表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、高血压、高血脂、高血糖、多毛、痤疮、水肿、皮肤变薄、肌肉萎缩、低血钾、水肿、骨质疏松等，停药后可自行消失。用药过程中嘱患者低糖、低盐、高蛋白饮食以及加用氯化钾等措施进行缓解，必要时加用抗糖尿病药物、抗高血压药物治疗。

（2）消化系统并发症：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。

（3）诱发或加重感染：因皮质激素抑制机体防御功能所致。长期应用常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是在原有疾病已使抵抗力降低如肾病综合征者更易产生。还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。故结核病患者必要时应并用抗结核药。

（4）心血管系统并发症：长期应用糖皮质激素，由于水钠潴留和血脂升高可诱发高血压和动脉硬化，还可引起脑卒中、高血压性心脏病、血管脆性增加等。

（5）糖尿病：长期应用超生理剂量的糖皮质激素易出现糖代谢紊乱，可导致糖耐量受损或糖尿病。

（6）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等：与糖皮质激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、绝经期妇女和老年人，严重者可发生股骨头坏死或自发性骨折。因抑制生长素分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。

（7）白内障和青光眼：全身或眼睛局部给药均可诱发白内障，并可使眼压升高，诱发青光眼。

（8）其他：长期应用糖皮质激素可诱发精神失常和癫痫发作；妊娠早期使用可致畸胎。  

2. 停药反应

（1）医源性肾上腺皮质功能不全：当久用糖皮质激素后，减药过快或突然停药，由于糖皮质激素的反馈性抑制垂体前叶对ACTH的分泌，引起肾上腺皮质萎缩和功能不全，内源性糖皮质激素分泌减少。当遇到应激状态，可因体内缺乏糖皮质激素而引发肾上腺危象，患者出现恶心、呕吐、乏力、低血压、甚至休克等，需及时抢救。所以长期应用糖皮质激素的患者不可骤然停药，需缓慢递减，且停用糖皮质激素后需连续应用促皮质激素（ACTH）7天左右；在停药一年内如遇应激情况，应及时给予足量的糖皮质激素。

（2）反跳现象：指突然停药或减量过快而导致原病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。

3.糖皮质激素抵抗 之多种原因导致的患者对糖皮质激素治疗不敏感，表现为一般用量无效，大剂量疗效仍然很差或者无效。

【禁忌证】 

禁用于抗菌药不能控制的感染、活动性消化性溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重的精神病和癫痫、心或肾功能不全者。当适应症与禁忌症同时并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。一般说，病情危重的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。

【用法和用量】

1.大剂量突击疗法用于急、危、重症病患，如严重中毒性感染及各种休克的抢救，常用氢化可的松静脉给药，首剂200～300mg，一日用量可超过1g，以后逐渐减量，疗程3～5天。大剂量应用时宜并用氢氧化铝凝胶等以防止急性消化道出血。

2.一般剂量长期疗法多用于结缔组织病、肾病综合征、中心性视网膜炎、、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。常用泼尼松口服，开始10～30mg/d，一日3次，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，持续数月。

糖皮质激素的分泌有昼夜规律，每日8～10时为分泌高峰，随后逐渐下降，至凌晨24时为低潮，这是由ACTH昼夜节律所引起。。临床用药须遵循此规律，以减少对肾上腺皮质功能的干扰。目前维持量用法有两种：①晨起给药法：即每日清晨7～8时1次给药，用短效的可的松、氢化可的松等；②隔晨给药法：即将2日总量，隔日清晨7～8时给药1次。此法宜选用中效的泼尼松、泼尼松龙，而不用长效的糖皮质激素。

3.小剂量替代疗法适用于治疗急、慢性肾上腺皮质功能不全症、垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。可的松每日12.5～25mg，或氢化可的松每日10～20mg。

4．局部用药  用于治疗皮肤病及眼前部炎症如虹膜炎、结膜炎等，宜选用氢化可的松、氟轻松及泼尼松等。

二、盐皮质激素类药

肾上腺皮质球状带分泌盐皮质激素

主要包括醛固酮、去氧皮质酮及皮质酮。

生理作用

◆促进远曲小管及集合管的Na＋-K＋及Na＋-H＋交换，保钠、潴水、排钾。

◆盐皮质激素分泌主要受血浆电解质组成及肾素－血管紧张素－醛固酮系统的调节。 

临床用途

◆治疗慢性肾上腺皮质功能减退症，纠正水、电解质紊乱，恢复水、电解质平衡。

不良反应

◆过量引起水钠潴留，水肿、高血压、低钾血症。

三、促皮质激素和皮质激素抑制药

       促皮质素（ACTH）多是从家畜垂体提取。口服无效，只能注射给药。主要通过促进肾上腺皮质合成并分泌糖皮质激素而发挥作用。临床主要用于测定肾上腺皮质功能，以及长期使用皮质激素停药前后，以防发生肾上腺皮质功能减退症。

      皮质激素抑制药

米托坦 ：选择性地使肾上腺皮质束状带及网状带细胞萎缩、坏死，但不影响球状带，故醛固酮分泌不受影响。主要用于不可切除的皮质癌、切除后复发癌以及皮质癌术后辅助治疗。可有厌食、恶心、腹泻、皮疹、嗜睡、头痛、眩晕、乏力、中枢抑制及运动失调等反应。

美替拉酮 ：能抑制11β-羟化反应，干扰11-去氧皮质酮转化为皮质酮及11-去氧氢化可的松转化为氢化的松。临床用于治疗肾上腺皮质肿瘤和产生ACTH的肿瘤所引起的氢化可的松过多症和皮质癌。还可用于垂体释放ACTH功能试验。不良反应较少，可有眩晕、消化道反应等。