第一节 球菌
对人类致病的病原性球菌主要引化脓性炎症，又称化脓性球菌（pyogenic coccus），可分为革兰阳性菌与革兰阴性菌两类。革兰阳性菌主要有葡萄球菌、链球菌及肺炎链球菌等，革兰阴性菌主要有脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌及厌氧的韦荣球菌等。
一、葡萄球菌属
葡萄球菌（staphy lococcus）广泛分布在自然界中，多数为不致病的寄生菌或腐生菌。病原性葡萄球菌一般分布于人皮肤和鼻咽部，带菌率大约20％～50％，医务人员的带菌率可高达70%，并且多为耐药性菌株，是医院内交叉感染的重要传染源。
（一）生物学性状
1.形态与染色: 葡萄球菌多呈球形，直径0.5～1μm，排列呈葡萄串状，有时也可呈散在的成双或短链状排列。革兰染色阳性。
2.培养特性与生化反应： 葡萄球菌对营养的要求不高，在普通培养基上生长良好，兼性厌氧, 最适温度37℃，pH为7.4。不同菌种可产生不同颜色的脂溶性色素，使菌落呈现不同的颜色，如金黄色、白色和柠檬色等。金黄色葡萄球菌产生溶血素，在血琼脂平板上可形成透明溶血环。能分解多种糖类，产酸不产气，致病菌株能分解甘露醇，触酶试验阳性。
3.分类：根据葡萄球菌产生的色素和生化反应的不同，可将其分为金黄色葡萄球菌（staphy aureus）、表皮葡萄球菌（staphy epidermidis）和腐生性葡萄球菌(staphy sarophticus)。其中金黄色葡萄球菌为人类主要病原菌。表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌为正常微生物群，属条件致病菌。
4.抗原构造：金黄色葡萄球菌抗原构造复杂，已发现的有30多种，较重要的有：
（1）葡萄球菌A蛋白（staphy lococcal protein A, SPA）：是存在于细胞壁上的一种表面蛋白，90 ％ 以上的金黄色葡萄球菌有此抗原。SPA可与人类的IgG的Fc段非特异性结合形成具有多种生物学活性的复合物，有促进细胞分裂、抗吞噬、导致血小板损伤、引起超敏反应等多种生物学活性作用。
（2）多糖抗原：存在于细胞壁上的半抗原，具有种特异性，其化学成分为磷壁酸中的N-乙酰葡萄糖胺核糖醇残基。磷壁酸具有黏附作用，能介导葡萄球菌粘附到粘膜表面。
（3）荚膜：宿主体内多数金黄色葡萄球菌表面有荚膜多糖，能粘附到细胞表面，并可抑制多形核白细胞的吞噬，与细菌的侵袭力有关。
5.抵抗力：葡萄球菌对外界理化因素的抵抗力强于其他无芽胞细菌，耐干燥、耐热、耐酸、耐药，在干燥的脓液、痰中能生存数月。加热80℃30分钟才被杀死，在15％的NaCl环境中仍能生长，对碱性染料敏感。近年来，由于抗生素的滥用，至使金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药菌株高达90％以上，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant S.aureus, MRSA）已成为医院内感染的常见致病菌。
（二）致病性与免疫性
1.致病物质: 致病性葡萄球菌产生的多种毒素和酶与其致病性有关。
（1）凝固酶（coagulase）：致病性金黄色葡萄球菌产生的能使人或兔的血浆发生凝固的酶类物质，凝固酶有两种：①游离凝固酶（free coagulase），产生后分泌至菌体外的凝固酶，当被血浆中协同因子激活后，可使纤维蛋白原变成纤维蛋白而导致血浆凝固；②结合凝固酶（bound coagulase）或称凝聚因子（clumping facton），产生后不释放，是细菌表面纤维蛋白原的受体，可使纤维蛋白原沉积在菌体表面。凝固酶与葡萄球菌的致病力关系密切，可使纤维蛋白沉积于细菌表面，阻碍吞噬细胞的吞噬及胞内的消化作用。还可阻止血清中杀菌物质与细菌接触，有利于细菌在病灶中生长繁殖。此外，病灶周围有纤维蛋白的凝固和沉积，使葡萄球菌感染易局限化和形成血栓。
（2）葡萄球菌溶血素（staphylolysin）：金黄色葡萄球能产生溶血毒素，为不耐热的外毒素。按抗原性不同，可分为α、β、γ、δ、ε五型，对人有致病作用的主要是α溶血素，可溶解红细胞、损伤血小板、白细胞和血管平滑肌细胞等多种组织细胞。
（3）杀白细胞素（leukocidin）：引起中性粒细胞及巨噬细胞的损伤及死亡。
（4）肠毒素（enterotoxin）：为较耐热的可溶性蛋白质，100℃30分钟不被破坏，也不受胰蛋白酶的影响，也不受胃肠道蛋白酶的破坏。食入后可引起食物中毒，表现为呕吐和腹泻。大约30%～50%金黄色葡萄球菌都能产生肠毒素。当食物被染菌后，只要温度适合（20℃以上），8～10小时后，就能产生大量的肠毒素。
近年研究发现，葡萄球菌肠毒素是一种超抗原，激活T淋巴细胞的作用比普通抗原强，大量活化的T细胞可释放多种细胞因子，如IL-1、IFN-1 、TNF等，从而引起炎症发生。
（5）表皮剥脱毒素（exfoliatin）：可引起新生儿、幼儿及免疫功能低下的人群发生烫伤样皮肤综合征。
（6）毒性休克综合症毒素1（toxic shoek syndrome toxin 1,TSST-1）：为一种典型的超抗原，可引起机体发热、休克及多器官、多系统的损伤。称为毒性休克综合症（toxic shoek syndrome TSS）。
2.所致疾病:临床主要有化脓性炎症和毒素性疾病两种类型。
（1）化脓性疾病：金黄色葡萄球菌可通过多种途径侵入机体，导致机体局部或全身化脓性感染。局部化脓性感染主要有疖、痈、甲沟炎、麦粒肿、蜂窝组织炎、皮肤伤口化脓等；内脏器官感染主要有气管炎、肺炎、脓胸、心包炎、心内膜炎、中耳炎、脑膜炎等多器官感染；全身感染主要为败血症、脓毒血症等。
（2）毒素性疾病：金黄色葡萄球菌产生的外毒素主要引起食物中毒、假膜性肠炎、烫伤样皮肤综合症及毒性休克综合症等。
3.免疫性：人类对病原性葡萄球菌有一定的天然免疫力，病后可获一定程度免疫力，但不牢固，难以防止再次感染。
（三）微生物学检查
1.直接涂片、染色镜检：根据病型不同采集不同的标本，如脓液、分泌液、胸腹水或呕吐物等涂片，革兰染色后镜检，做出初步诊断。
2.分离培养鉴定：脓汁等标本可直接接种于血琼脂平板。血液等含菌量少的标本须先接种于液体培养基中增菌培养后，再接种血琼脂平板进行分离培养。根据金黄色葡萄球菌的特点可作溶血性、色素、甘露醇分解等生化特性试验、药敏试验及肠毒素试验。
（四）防治原则
注意个人卫生，对皮肤创伤及时消毒处理，严格无菌操作，防止医源性感染。加强饮食卫生管理，防止金黄色葡萄球菌引起的食物中毒。对脓肿应适时采取引流治疗。由于耐药菌株逐年增多，可根据药物敏感试验结果选用抗生素。对久治不愈慢性反复感染的患者，可采用自身疫苗治疗。
二、链球菌属
链球菌（streptococcus）分布广泛，大多数为人体内寄生的正常微生物群，不致病，少数致病性链球菌引起各种化脓性炎症及超敏反应性疾病。
（一）生物学性状
1.形态与染色：圆形或卵圆形，排列成链状，革兰染色阳性。幼龄菌有透明质酸形成的荚膜。
2．培养特性与生化反应：为需氧或兼性厌氧菌，营养要求较高，在加入血液、血清、葡萄糖的培养基中能生长，形成灰白色的菌落。在血平板上，不同菌株有不同溶血现象。能分解葡萄糖，产酸不产气，不分解菊糖，不被胆汁溶解。可利用菊糖发酵实验和胆汁溶解实验来鉴别甲型溶血链球菌和肺炎链球菌。触酶阴性区别于葡萄球菌。
3．抗原构造与分类：链球菌可依据抗原构造或在血琼脂平板上产生的溶血现象进行分类。
（1）按抗原构造分类：根据链球菌细胞壁多糖抗原的不同将链球菌分为A～H， K～V等二十群。对人致病的90%属于A群。
（2）按溶血性分类 ：①甲（α）型溶血性链球菌（α- hemolytic streptococci），菌落周围形成狭窄的草绿色溶血环，为不完全溶血，称为甲型溶血或α溶血，这类链球菌属于人类呼吸道正常菌群，多为条件致病菌；②乙（β）型溶血性链球菌（β- hemolytic streptococci）菌落周围有 2～4mm宽的完全透明的溶血环，环内红细胞完全溶解，称乙型溶血或β溶血。致病力强，人类的链球菌感染多由此型引起；③丙（γ）型链球菌（γ- streptococcus）不产生溶血素，菌落周围无溶血环，亦称非溶血性链球菌。一般无致病性。
4.抵抗力：抵抗力弱，60℃30分钟即可被杀死。耐干燥，在干燥的环境中可存活数月。对常用化学消毒剂及多种抗生素如青霉素、磺胺、红霉素敏感。
（二）致病性和免疫性
1.致病物质: A群链球菌又称化脓性链球菌，有较强的侵袭力，致病性与其菌体的某些表面结构及产生的多种胞外酶和毒素有关。
（1）菌体表面结构: ①菌体表面的脂磷壁酸可介导链球菌对宿主细胞的粘附；②细胞壁上M蛋白具有抗吞噬作用，并且由于M蛋白与人心肌细胞及肾小球基底膜细胞有共同抗原，故与急性肾小球肾炎、风湿热等超敏反应性疾病的发生有关。
（2）链球菌溶血素（streptolysin）：溶血性链球菌产生“O”与“S”两种溶血素。溶血素O（streptolysinO,SLO）对氧敏感能溶解红细胞，破坏白细胞、血小板，并对心肌有毒性作用。抗原性强，链球菌感染 2～3周后，85％～90 ％患者血清中出现抗溶血素O的抗体，病愈后可持续数月至 1年。溶血素S（streptolysinS,SLS），对氧稳定，无抗原性。
（3）致热外毒素（pyrogenic exotoxin ，SPE）：由 A群溶血性链球菌产生的一种外毒素，又称红疹毒素或猩红热毒素，是引起猩红热的主要毒性物质，可引起发热及皮疹。SPE化学成分为蛋白质，抗原性强，可刺激机体产生相应的抗体，有中和毒素的毒性作用。
（4）侵袭性酶类：A群溶血性链球菌可产生多种侵袭酶，与致病有关的主要有：①透明质酸酶（hyaluronidase），可降解细胞间质中的透明质酸，有利于细菌在组织中扩散， 故又称扩散因子（spreading factor）；②链激酶（wtreptokinase,SK），又称溶纤维蛋白酶，能使血浆中的纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶，溶解血块中纤维蛋白和阻止血浆凝固，以利细菌扩散；③链道酶（streptodornase,SD）：又称链球菌DNA酶，能分解脓汁和坏死组织中具有高度粘性的DNA，使脓汁稀薄，有利细菌扩散。
2.所致疾病: 人类感染A群链球菌后可引起化脓性、毒素性及超敏反应性三种类型疾病。
（1）化脓性感染： A群链球菌通过呼吸道传播引起咽峡炎、扁桃体炎，并可进而扩散引起中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎等。亦可经皮肤、黏膜感染引起蜂窝组织炎、丹毒、脓疱疮、痈等。
（2）猩红热：为急性呼吸道传染病，主要由产生致热外毒素的A群链球菌引起，经呼吸道传播，多见于儿童。
（3）超敏反应性疾病：风湿热、急性肾小球肾炎。
其他链球菌可引起机体多种组织器官感染，如甲型链球菌引起亚急性细菌性心内膜炎；甲型变异链球菌引起龋齿；D群链球菌中的肠球菌是医院内感染的重要病原菌，可引起尿路感染、腹部感染及败血症；厌氧链球菌常与其他厌氧菌合并感染引起化脓性炎症，如产后子宫内膜炎、乳腺炎及伤口感染等。
3.免疫性：感染链球菌后，机体可获得对同型链球菌的特异性免疫力，各型间无交叉免疫。猩红热病痊愈后，机体可获得牢固免疫力。
（三）微生物学检查
1.直接涂片、染色镜检：根据不同的感染类型，采取不同部位的标本，如咽拭子、脓性分泌液、炎性渗出液等，涂片后革兰染色镜检，根据细菌特点，初步诊断。
2.培养鉴定：将标本在血平板上分离培养，根据溶血现象、菌落特点进行鉴别。
3.抗链球菌溶血素O 试验（antistreptolysin O test, ASO test）：简称抗O试验，常用于协助诊断风湿热或急性肾小球肾炎病人。
（四）防治原则
对病人及带菌者积极治疗，减少传播机会。对急性咽峡炎、扁桃体炎或皮肤化脓性感染等要早期彻底治疗，首选药物为青霉素，以防止风湿热和肾小球肾炎的发生。作好消毒灭菌，避免医源性感染。
中草药金银花、连翘、黄芩、黄连、蒲公英、板蓝根等有抗乙型链球菌的作用
三、肺炎链球菌
肺炎链球菌（S. pneumoniae）为上呼吸道正常微生物群，多数不致病，少数可引起大叶性肺炎、鼻窦炎、中耳炎、支气管炎等疾病。
（一）生物学性状
肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有毒力的菌株在机体内能形成荚膜，多呈双排列。对营养条件要求比较高，必须在含有血液或血清的培养基中才能生长，菌落细小、有草绿色溶血环（α溶血），培养24小时后，由于细菌自溶，使菌落中央凹陷呈脐状。肺炎链球菌多数菌株能分解菊糖、胆汁溶菌试验阳性，依据此可与甲型溶血性链球菌作区别。根据肺炎链球菌的荚膜特异性多糖抗原性不同，将肺炎球菌分为84个血清型。肺炎链球菌对理化因素抵抗力较弱，对一般消毒剂敏感。有荚膜菌株抗干燥力较强，在干痰中可存活1～2个月。
（二）致病性与免疫性
肺炎链球菌主要引起大叶性肺炎。荚膜是肺炎链球菌主要的致病因子，能对抗吞噬细胞，从而增强细菌的致病力。病后可获得型特异性免疫力，同型细菌再次感染少见。体液中出现荚膜多糖型特异性抗体，发挥调理作用，增强吞噬细胞的吞噬功能。
（三）微生物学检查
1.直接涂片、染色镜检：根据所致疾病不同选择适当标本，如痰、脓汁、血液、脑脊液等。痰、脓汁直接涂片革兰染色后镜检，如查见典型的带有荚膜的革兰阳性双球菌，结合临床可初步诊断。
2.培养鉴定：痰、脓汁可直接接种血琼脂平板，挑选草绿色溶血菌落，进行涂片染色镜检，注意要与甲型溶血性链球菌相鉴别，可用胆汁溶菌试验、菊糖发酵试验进行鉴别。
（四）防治原则
接种多价荚膜多糖疫苗是预防肺炎链球菌球菌感染的主要措施之一。治疗可用青霉素或林可霉素等。
四、奈瑟菌属
奈瑟菌属（ Neisseria）是一群引起化脓性感染的革兰阴性球菌。对人类致病的主要有脑膜炎奈瑟菌（Neisseria .meningitidis）及淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）。
（一）脑膜炎奈瑟菌
脑膜炎奈瑟菌俗称脑膜炎球菌，是流行性脑脊髓膜炎（流脑）的病原菌。
1．生物学性状：脑膜炎奈瑟菌属革兰阴性球菌，常成双排列，新分离的菌株有荚
膜。营养要求较高，需在含血清、血液等培养基中生长。常用巧克力血琼脂培养基培养。专性需氧，在5% CO2 条件下生长更好。培养48小时可形成直径为1～5mm的圆形、无色、凸起、光滑、透明或半透明黏液型菌落。氧化酶试验阳性，发酵糖类产酸不产气。根据荚膜多糖抗原性的不同可将脑膜炎奈瑟菌分为至少13个血清群，与人类疾病有关的主要是A、B、C、Y及W群，引起脑膜炎流行的主要为A群及C群。抵抗力较弱，对干燥、紫外线、热、冷及常用消毒剂敏感。
2．致病性与免疫性：脑膜炎奈瑟菌的主要致病物质是荚膜和内毒素。人类是唯一的易感宿主。病人和带菌者是传染源，流行期间，人群带菌率可达70%～80%。病菌主要通过空气飞沫传播，多数人多无症状或只表现局部轻微炎症。少数患者细菌侵犯脑脊髓膜，引起化脓性炎症。严重者可因细菌大量释放内毒素引起DIC、内毒素休克而危及生命。机体对脑膜炎奈瑟菌的免疫以体液免疫为主。显性、隐性感染或接种疫苗后机体均可获得免疫力。
3．微生物学检查：根据病程不同分别采取脑脊液、淤斑内容物液直接涂片镜检如发现在中性粒细胞内、外有革兰阴性肾形双球菌，即可初步诊断。血液、脑脊液可先接种于血清肉汤培养基内增菌，然后再接种于巧克力血琼脂平板，置 5％～10％CO2环境中培养。取可疑菌落涂片镜检，再做生化反应及血清学反应鉴定。因脑膜炎奈瑟菌易自溶，故患者脑脊液和血清中含有可溶性抗原，可用对流免疫电泳、SPA协同凝集试验等方法检测细菌抗原。
4．防治原则：我国现用A群流脑多糖疫苗进行人工自动免疫。治疗首选大剂量青霉素G，也可用红霉素。
（二） 淋病奈瑟菌
淋病奈瑟菌是引起人类泌尿生殖系统黏膜的急性或慢性化脓性感染（淋病）的病原菌。
1．生物学性状：与脑膜炎奈瑟菌相似。
2．致病性与免疫性：淋病奈瑟菌的主要致病物质是粘附素类物质，如菌毛促使细菌黏附致宿主细胞，并具有抗吞噬作用；IgA蛋白酶分解黏膜表面存在的特异性IgA，有利细菌黏附。人类是淋病奈瑟菌的唯一宿主。淋病奈瑟菌主要通过性接触传播，引起泌尿生殖道感染，如男性尿道炎，引起女性子宫颈炎及尿道炎。严重者可累及生殖器官和生殖腺，如前列腺炎、输精管炎、附睾炎等，输卵管炎、盆腔炎等，可导致男性不育、女性不孕。新生儿通过产道时可被感染引起淋球菌性结膜炎。人类对淋病奈瑟菌普遍易感，病后免疫力不持久，再感染和慢性感染现象较普遍。
3．微生物学检查：取泌尿生殖道脓性分泌物涂片镜检，如在中性粒细胞内发现革兰阴性双球菌，具有诊断价值。也可将标本接种于巧克力琼脂平板上，在5％～10％CO2下孵育24～48小时，选择可疑菌落涂片染色镜检，并作生化反应鉴定。亦可用免疫荧光试验、免疫酶试验、PCR等进行快速诊断。
4．防治原则：淋病是一种性传播疾病，开展防治性病的宣传教育是预防淋病的重要措施。尚无有效疫苗用于特异性预防。
对患者应早期用药，彻底治疗。新生儿出生时即用1％硝酸银滴眼以预防淋病性结膜炎。
