第四节 麻醉与肝

一、 肝生理概述

（一）肝小叶  

肝小叶是肝的基本结构与功能单位。肝小叶呈多面棱柱体，由中央静脉、肝板、肝血  窦、窦周间隙和胆小管组成。以中央静脉为中心，肝细胞单层排列形成肝板向周围放射状  走向。肝板之间不规则的空隙称肝血窦，肝血窦的窦壁由单层内皮细胞围成，其上有许多大小不等的窗孔，使肝血窦具有较大的通透性，有利于肝细胞与血液间进行物质交换。在  肝血窦腔内有肝巨噬细胞，有很强的吞噬细菌、病毒、衰老的血细胞、异物、肿瘤细胞和吞饮内毒素能力，并可产生促炎细胞因子。在肝血窦的内皮细胞与肝细胞之间有狭小的间  隙称窦周间隙，肝血窦内的血浆成分可经内皮细胞或细胞间隙进入窦周间隙，是肝细胞与 血液之间进行物质交换的场所。在窦周间隙内有一种散在的贮脂细胞，在慢性肝炎、酒精  中毒、肝硬化、四氯化碳中毒及胆管结扎可见贮脂细胞数量增多，并转化为成纤维细胞。  胆小管是相邻两个肝细胞膜局部凹陷形成的微小管道，在肝板内相互连接成网。几个相邻肝小叶之间结缔组织区域称门管区，内含小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管。门管 区还有小淋巴管和神经纤维。在肝硬化时，结缔组织增生，小叶间静脉首先受压，可造成门脉高压。  

（二）肝细胞  

肝细胞膜有三个功能面，即肝血窦面、胆小管面和肝细胞连接面。在肝血窦面和胆小 管面，细胞膜突起形成微绒毛，使肝细胞与血液、胆小管之间表面积增加，有利于物质的吸 收和排出。如果胆小管微绒毛减少，结合胆红素（也称直接胆红素）不能顺利排人胆小管，经肝血窦面反流到窦周间隙而人肝血窦，使血内结合胆红素升高。在相邻肝细胞之间 的连接面有紧密连接、桥粒和缝隙连接等结构，这使众多肝细胞偶联成群，对接受神经 体液因素的调节及细胞间信息传递起重要作用，扩大了肝细胞的各种功能。 

（三）肝脏血流供应 

接受肝动脉和肝门静脉双重血供。供血量的25%～30% 由氧饱和度为98% 的肝； 肝动脉供给70%～75%由氧饱和度为70%～85%的肝门静脉供给。肝门静脉血来自胃、 肠、胰、脾等内脏的静脉血，含丰富的营养物质和一些待由肝加工处理的毒性物质。肝门 静脉对维持肝脏的功能较肝动脉更为重要。肝内血流最终经肝静脉出肝。肝的血流量每分钟为1. 25～1. 5L，占心每分输出量的25% 。肝动脉是高压（即100mmHg ）、高阻血管，其血压几乎与主动脉压相近；肝门静脉压约为7mmHg。高压的肝动脉血及低压的肝门静脉血均入肝血窦。 

（四）肝血流量的调节

 (1 ）神经调节：交感神经兴奋时，肝动脉和胃肠道血管收缩，肝血流量暂时下降。交感神经兴奋也使门静脉收缩，提高肝门静脉的压力。在低血压、低血容量或高碳酸血症等 病理情况下，由于交感神经兴奋而引起胃肠道静脉持续收缩，肝门静脉血流量减少而使肝 血流量降低，影响肝功能。 

(2）体液调节：体液因素如予经色胶、血管紧张素、去甲肾上腺素等可使肝动脉收 缩；缓激肤、前列腺素等则参与肝动脉扩张的调节。膜高血糖素可提高门静脉血流量但不 影响肝动脉血流量。血管升压素可使肠系膜动脉和脾动脉收缩，从而间接地使肝门静脉 血流量减少。前述，交感神经兴奋时致肝血流量短暂降低，数分钟后可恢复正常，这与胃 肠道蒙古膜释放促胃液素、促膜液素、缩胆囊素继发使肝血管扩张有关。 

(3）自身调节：肝静脉的终分支即中央静脉，其管壁无平滑肌，由内皮细胞的收缩来 控制肝血窦内的血流量，属于自身调节。肝动脉和门静脉之间存在一种血流相互补偿关 系，即其中一个血流降低时另一个代偿性血流增加。 

（五）肝脏的生理功能 

肝的生理功能主要有：①血液贮存和血液净化功能；②分泌胆汁参与消化功能；③营 养物质的代谢调节；④重要蛋白质合成和内分泌；⑤凝血和纤溶调节；⑥宿主防御功能； ⑦生物转化（解毒）功能等；⑧胆红素代谢。与临床麻醉关系最密切的有胆红素代谢、蛋 白质代谢、凝血和纤维蛋白溶解作用、药物生物转化和解毒功能。 

（六）肝功能评价的生理学基础 

1. 与蛋白质代谢有关的肝功能试验

血清总蛋白反映蛋白质合成功能；血浆游离氨基酸测定、血氨测定等反映蛋白质分解情况。

2. 与肝细胞损伤有关的血清酶的测定

肝细胞内含有多种与其功能相关的酶类，也是某些酶分泌、排出的器官。肝受损使肝内的酶释放人血或因胆道梗阻使酶排出障碍而 引起血清内酶浓度变化。包括：

①转氨酶，肝细胞损伤或坏死使细胞膜通透性增加，致血清酶活性增高，其中以丙氨酸转氨酶［也称谷丙转氨酶（ ALT 、GPT ）］和门冬氨酸转氨酶［也称谷草转氨酶（ AST 、GOT ）］最为显著。然而，体内许多脏器如心、肾和骨髓肌均含有这两种转氨酶，其中任何一种组织受损，转氨酶值均可升高。

②乳酸脱氢酶，广泛存在于心、骨骼肌、肾、肝、脑等组织内，对肝病缺乏特异性。乳酸脱氢酶同工酶LDH5主要来自肝及骨悟肌。肝病时LDH5 升高大于4% ，这比转氨酶还要敏感。

③血清胆碱醋酶同工酶，肝功能受损时，胆碱醋酶合成减少，测定血清胆碱醋酶同工酶可用于诊断肝硬化。

④碱性磷酸酶，广泛分布于骨、肝、肠、胎盘等组织内，成人血清中ALP 主要来自肝，经胆汁排出。 血清内A四的增高，一般提示伴有胆道梗阻胆汁淤积的肝胆疾病或骨髓病变，也可能因 毛细胆管压力增高引起肝细胞内合成ALP增加，在肝癌、肝内炎症时ALP也升高，它们升 高的程度为胆计淤积＞肝癌＞肝细胞损伤。

胆红囊代谢试验检查胆红素代谢对黄瘟鉴别具有重要意义。包括：

①血清总胆 红素测定，为结合胆红素和非结合胆红素之和。各种黄瘟血清总胆红素均增高。

②血清 结合胆红素测定。结合胆红素能与重氮磺胶酸反应，生成有色的偶氮胆红素，可定量测 定。在阻塞性黄瘟及肝细胞性黄瘟结合胆红素增高。当获知血清总胆红素与结合胆红素 含量，两者之差即为非结合胆红素量。在溶血性黄瘟与肝细胞性黄瘟非结合胆红素均增 高。

③尿胆红素测定。正常人尿中无胆红素，如果尿中出现胆红素即为结合胆红素，表明 有肝胆疾患。

④尿内尿胆原测定。尿中尿胆原增多见于溶血、肝细胞损害或胆道、肠道感 染时细菌使胆汁、肠液内的胆红素转为尿胆原，吸收入血，使尿胆原排出增多。尿中尿胆 原减少见于肝内、外胆道梗阻、严重贫血或肾功能不全。

凝血酶原时间测定（ PT) 

测定凝血因子I 、II、V 、VII和X 活性，上述任何一种因 子缺乏均可使凝血酶原时间延长，正常值为12 ～ 16 秒，延长3 秒以上为异常。本试验不 受凝血因子XII、XI、IX和VIII及血小板影响，肝病时凝血酶原时间检查有助于明确出血原因。 此外，还有助于鉴别肝细胞性黄瘟和阻塞性黄瘟，两者均使其延长。阻塞性黄疸时，由于 维生素K 吸收障碍而致PT 延长，给以维生素K 可使得PT恢复正常；而肝细胞性黄疸时补充维生素K 无效。本试验还可判断肝细胞损害程度及作为肝病预后指标之一。一般而 言，肝细胞损害越严重，凝血因子的异常越多见，其中维生素K 依赖性凝血因子（ II 、VII、 IX、X 凝血因子）首先减少， PT 明显延长，提示肝细胞损害严重，预后不佳； PT 恢复正常说明肝功能良好。

脂质和脂蛋白代谢试验

肝是合成、贮存、转运和分解脂质的重要器官。临床上测定血清脂质和脂蛋白的变化可反映肝胆系统的情况。

①血清胆固醇测定，血清胆固醇为游离胆固醇和胆固醇脂的总和。胆道阻塞可见血清胆固醇增多。肝硬化、严重肝实质疾患血清胆固醇减少，肝细胞疾患时胆固醇脂所占比例下降小于正常值。急性重型肝炎时胆固醇醋减少甚至消失。

②血清磷脂含量测定，血清磷脂多数由肝脏合成，肝又能不断摄取血中磷脂，将其破坏并排入胆道，从而有调节血清磷脂浓度的作用。肝细胞损害时， 磷脂合成减少，血清磷脂含量下降。也偶有升高，可能系因肝摄取和破坏血中磷脂减少。 胆道梗阻时血清磷脂明显升高，可能因胆汁中磷脂经破裂的胆管入血或由于胆汁淤积导 致肝摄取破坏磷脂能力下降有关。

③血清三酰甘油测定，肝脏不断摄取血中游离脂肪酸 （可来源于肠道吸收的脂质和糖类）以合成内源性三酰甘油，并不断地以脂蛋白的形式将其运送入血液。各种肝病时血清三酰甘油升高，尤其在急性病毒性肝炎，发病初期多数升高，其机制尚不清楚。

④血清游离脂肪酸测定，血液中游离脂肪酸可被肝脏摄取，一部分 被用于合成磷脂、胆固醇酯和内源性三酰甘油；另一部分被氧化。各种肝病时血清游离脂肪均升高。

⑤血清脂蛋白，肝是合成血清脂蛋白的主要场所。在急性病毒性肝炎患者起病10 天之内血清α 脂蛋白减少与病情无关，在病程20 -30 天若α 脂蛋白仍处于低值或消失则提示预后差，若此时或稍后α 脂蛋白再现，则为预后良好的标志。在肝硬化和肝炎早期血清前白脂蛋白降低，而自脂蛋白升高，随着病情恢复，也均恢复正常。胆汁淤积性黄疸如无肝细胞损害， α 脂蛋白可正常、前β脂蛋白可正常或不存在，而β脂蛋白增高。 在肝内和肝外胆汁淤积性黄瘟时，血清中出现一种特殊的脂蛋白，应用琼脂糖免疫电泳法命名为脂蛋白X （LP－X ），有人称为阻塞性脂蛋白。

肝病时糖代谢障碍肝对血糖水平的调节起着重要作用。肝功能异常可干扰葡萄糖的产生（糖原分解、糖原异生）或利用（糖原合成、三酰甘油合成），引起低血糖或高血糖。空腹高血糖者多见于黄疸型病毒性肝炎。葡萄糖耐量试验降低者以肝硬化较多。

二、 麻醉和手术对肝功能的影响

麻醉和手术对肝功能的影响主要与其导致肝血流量的下降有关。大多数静脉麻醉药 和肌松药都在肝脏中代谢。麻醉药物的肝外代谢途径对严重肝功能不全、肝移植手术的 麻醉有重要意义。

在进行肝胆手术时，麻醉医生应注意防治胆心反射。麻醉医生应根据终末期肝病患者的病理生理特点，监测、调控各重要器官功能，并且预防相关并发症。