第四节  性生理学

 性生理学是生殖医学的重要基础学科之一，与计划生育和生殖健康关系密切。青春期是从少年到成年的过渡阶段，也是从性不成熟到发育成熟的时期。进入青春期后，人体中发育最慢的性器官也发育成熟，并开始具备生育能力。青春期中发生的生理变化常伴随着心理和行为方面的改变，这些表现与下丘脑-腺垂体一性腺轴的活动及其他内分泌腺激素的作用直接相关。
一、性成熟的表现
      在青春期，由于机体迅速发育成熟，个体的体格形态、性器官及第二性征等方面都将发生很大变化。
       (一)青春期体格形态的变化
      1．身高进入青春期后，身高上升速度明显加快，称为青春期突长。女性的青春期突长开始于青春期早期，多数到月经初潮时结束。男性的青春期突长发生于接近青春期的末期，故开始突长的平均年龄比女性大2岁左右。在此阶段，身高的增长在女性约625px，男性约700px。由于青春期突长前身高的差异及突长程度的差别，使成年男女平均身高相差300px左右。促进青春期突长的激素，在女性以雌二醇为最重要，而在男性则以睾酮的作用最明显，但雌二醇也起重要作用。此外，生长激素和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的分泌水平、生长素脉冲性分泌水平及性激素与促性腺激素的协同作用等，均与青春期突长有关。
      2．机体构成比在青春期，男性和女性在机体的构成方面变化十分显著。发育成熟前，两性的净体重、骨量和身体脂肪等基本相同。但在发育成熟后，男性的净体重、骨量和肌肉约为女性的1.5倍，而女性的脂肪则为男性的2倍。
       (二)性器官发育
      1．男性性器官的发育  男性青春期最早出现的变化是睾丸体积增大，其发育过程可分为三个时期。
       (1)第一期，大约在9~12岁，为青春期的开始。此时，生精细胞仅有精原细胞和精母细胞，睾丸间质细胞可分泌少量睾酮，附性器官仍处于幼稚状态。
       (2)第二期，大约在12~15岁，此期睾丸体积迅速增大，曲细精管明显发育，出现精子细胞和精子，但精子数量尚少。间质细胞分泌睾酮增加，使阴囊、阴茎、前列腺等附属性器官快速生长。
       (3)第三期，大约在15岁以后，睾丸及附属性器官已接近成人大小，精子数量及睾酮的分泌也与成人相似。
      2．女性性器官的发育  在青春期，卵巢体积增大，由青春期前的不到1ml增加到2~10ml，并开始有卵泡发育。在雌激素的作用下，子宫体增大，占子宫长度的2/3。阴道长度也由青春前期的200px增加到月经初潮时的275px，大、小阴唇及阴蒂均开始发育。月经初潮时一般为无排卵性月经，经半年至一年半后开始有排卵，但黄体期常很短。
       (三)第二性征的出现
      青春期阶段，在性激素作用下，开始出现第二性征。男性第二性征的出现主要表现为声调变低，喉结突出，长出胡须、腋毛和阴毛，肌肉发达，出现男性特有的气味等。在男性，阴毛生长始于11~16岁，与肾上腺和睾丸分泌雄激素有关；15岁左右时上唇开始出现胡须，并开始变声。在女性，第二特征的发育以乳房的发育为最早，约9~12岁时，乳晕开始增大，以后乳房逐渐增大，乳头突出；同时骨盆变大，皮下脂肪增厚，腋毛和阴毛相继长出，出现女性特有的气味等。女性的乳房在9~13岁开始发育，一般在4年内完成；女性阴毛生长稍晚于乳房发育，主要受肾上腺和卵巢分泌的雄激素影响。在生理状态下，女性在1.5~6年内完成第二性征发育，平均4.2年；男性为2~4.5年，平均3.5年。

       (四)性成熟的调节
      进入青春期后，中枢神经系统逐渐成熟，下丘脑-腺垂体的功能被激活，GnRH、FSH和LH释放增加，引起青春期的一系列变化，因此，下丘脑-腺垂体的分泌活动增强对青春期的生理变化起着启动的作用。
      在青春期前，下丘脑-腺垂体的分泌功能对性腺激素的负反馈作用敏感性较高，低水平的性腺激素即可抑制下丘脑GnRH的分泌，使垂体促性腺激素维持在较低水平，进而使性激素在血浆中浓度也较低。然而，进入青春期后，下丘脑-腺垂体对性激素的敏感性降低，使GnRH分泌增多，腺垂体FSH和LH也随之增多，从而促进性腺的发育和性激素的分泌；同时，血浆中雌二醇和睾酮浓度逐渐升高，也可刺激各靶器官的发育。GnRH的分泌受脑内多种神经递质 (NE、DA和5-HT等)、前列腺素及性激素的反馈调节。一般认为，NE主要与GnRH的脉冲性释放有关，DA可根据不同情况而对GnRH的释放起双向调节作用，5-HT则起抑制性作用；前列腺素可直接刺激GnRH神经元释放GnRH；而性激素的反馈作用则主要是通过调节腺垂体促性腺激素细胞对GnRH的敏感性来实现的。
      此外，肾上腺皮质的功能也与性成熟有关。肾上腺皮质可分泌活性较低的雄激素，即脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮及雄烯二酮。女性从6~7岁，男性从7~8岁开始，肾上腺皮质分泌雄激素增多，并持续增高直至青春期的晚期。肾上腺皮质功能的初现约早于性腺发育2年。临床上，性腺功能不全的患者，在青春期仍有阴毛和腋毛生长，而肾上腺皮质功能低下的患者，则几乎没有阴毛和腋毛，说明青春期阴毛与腋毛的生长与肾上腺皮质功能有关，而与性腺功能可能无明显的依赖性关系。
       (五)青舂期性发育的异常
      青春期性发育的异常是指青春期生殖内分泌功能紊乱所致的病理生理学变化及临床体征，包括性早熟和青春期延迟两种。
      1．性早熟  女性性早熟指8岁前 (50％出现于6岁前)出现乳房发育、阴毛、腋毛生长，大、小阴唇增大，月经来潮等情况。；男性在9岁以前出现生殖器官明显发育和第二性征者，也应考虑为性早熟。性早熟常因中枢神经系统，特别是下丘脑的功能紊乱，促性腺激素分泌过多，刺激性器官过早发育而引起。
      2．青春期延迟  若女性到13岁仍无乳房发育，16岁尚无月经来潮；男性超过14岁仍无任何青春期发育的表现，都应考虑为青春期延迟。男性青春期延迟大多有父系家族史，一般有下丘脑一垂体功能遗传性缺陷。
二、性兴奋与性行为
      当人在精神或肉体上受到有关性的刺激时，性器官和其他一些部位会出现一系列生理变化，称为性兴奋 (sexual excitation)。而性行为 (sexual behavior)主要是指在性兴奋的基础上，男女两性发生性器官的接触或交媾，即性交 (sexual intercourse)的过程，也包括虽无两性性器官的接触，但与性器官有联系的行为，如性自慰等。
      在自然情况下，性行为最基本的功能是生殖，以达到维持种族繁衍的目的，对于低等动物来说，生殖是性行为的唯一功能。而在人类，性行为除保证种族的繁衍外，尚有满足人类性生理和性心理的本能需要。因此，性行为不仅属于性生理的范畴，也是性心理学和性社会学的研究课题。
      Masters等把性兴奋的全过程划分为兴奋期、平台期、高潮期和消退期四个阶段。兴奋期指性欲被唤起，身体呈现紧张活跃的阶段；平台期是一个短促的、更强烈的身体快感到来之前的阶段；高潮期则在平台期基础上，产生极度快感及射精的阶段；而消退期则为身体紧张松弛恢复的过程。一般在性活动进程中，从兴奋到平台中段是双方互相爱抚，进行感情交流阶段；平台后期和高潮期一般发生在性器官结合的过程中，消退期则为性器官脱离结合的阶段。
       (一)男性的性兴奋与性行为
      男性性兴奋反应除心理性活动外，主要表现为阴茎勃起和射精。
      1．阴茎勃起  阴茎勃起 (erection)是指受到性刺激时，阴茎迅速胀大、变硬并挺伸的现象。勃起时阴茎的血流动力学发生改变，阴茎内动脉扩张、动脉血流量明显增加是勃起的主要因素；阴茎的静脉回流受阻可起到维持勃起的作用，勃起时阴茎血容量可达80~200ml，阴茎海绵体内的压力可达75mmHg；此时，阴茎血管内的特殊结构，即动脉内膜嵴和静脉瓣，对勃起时的血流分布起决定性的作用。
      阴茎勃起是心理性和局部机械性刺激引发的反射活动，其传出神经主要是副交感舒血管纤维，通过释放共存于神经元内的乙酰胆碱和血管活性肠肽，使阴茎的血管舒张。副交感神经中还有含一氧化氮合酶 (NOS)的神经纤维，其末梢释放的NO具有强烈的舒血管效应。在动物实验中，给予NOS抑制剂，可阻断刺激盆神经引起的阴茎勃起，故认为NO是引起阴茎勃起的重要因素。此外，降钙素基因相关肽 (CGRP)也可能参与阴茎勃起。实验证明，向狗的阴茎内灌注CGRP，可引起阴茎勃起，阴部内动脉血流增加和海绵体内压升高，CGRP的作用机制可能与促进前列腺素的释放有关。临床上应用局部注射PGE．治疗勃起功能障碍，也取得二定的效果。

      2．射精  射精 (ejaculation)是男性性高潮时精液经尿道射出体外的过程。射精的过程分为移精和排射两个阶段。首先是腹下神经兴奋，附睾、输精管平滑肌按一定顺序收缩，将精子送至尿道，并与前列腺、精囊腺的分泌物，即精浆混合，组成精液，此过程称为移精；然后，阴部神经兴奋，使环绕阴茎基底部的尿道海绵体肌发生节律性收缩，压迫尿道，使精液射出。射精的同时伴有强烈快感，即性兴奋达到性高潮 (orgasm)。在男性射精后的一段时间内，一般不能再次发生阴茎勃起和射精，称为不应期。不应期的长短与年龄和身体状况等多种因素有关。
      射精是一种反射活动，其基本中枢位于脊髓腰骶段；高位中枢可通过儿茶酚胺和5-羟色胺系统对脊髓中枢的活动进行调节，前者起激活作用，而后者则起抑制作用。
     (二}女性的性兴奋与性行为
    女性的性兴奋主要包括阴道润滑、阴蒂勃起及性高潮。
    1．阴道润滑作用女性在受到性刺激后，阴道壁的血管充血，由血管滤出一种稀薄的黏性液体，该液体可由阴道流至外阴部，润滑阴道和外阴，有利于性交的进行。此外，由于阴道下1/3部分充血，使阴道口缩窄，对插入阴道的阴茎有“紧握”作用。同时，阴道上2/3部分扩张、子宫颈和子宫体抬高，使上阴道宽松，阴道可伸长1/4左右，有利于性交和容纳精液。
    2．阴蒂勃起阴蒂是女性的性感受器之一，阴蒂头部分布有丰富的感觉神经末梢，是女性性器官中最敏感的部位。性兴奋时，阴蒂充血、膨胀，敏感性升高，使女性获得性快感并达到性高潮。
      3．性高潮当外阴和阴道受到的刺激达到一定程度时，子宫、阴道、会阴及骨盆部的肌肉会突然出现自主的节律性收缩，并伴有一些全身性反应，类似男性射精时的兴奋状态。称为女性性高潮。女性性高潮后的不应期并不明显，可反复接受刺激而达到性高潮。女性的心理因素对性高潮的出现有明显的影响，在情绪不佳或不安时，性反应往往不会出现，更不会达到性高潮。据调查，有相当一部分女性在一生中从未体验过或很少出现性高潮，其原因大多是由于缺乏性知识或由心理因素所致，而并非由于器质性性功能障碍所引起。
三、性行为的调节
      人类性行为受中枢神经系统与内分泌激素的调节，也受环境及心理等因素的影响。
       (一)性行为的神经调节
      性行为的调节主要是在中枢神经系统的控制下，通过条件反射和非条件反射来实现的。例如，阴茎勃起的基本反射中枢位于脊髓腰骶段，同时受大脑皮质的性功能中枢及间脑、下丘脑的皮层下中枢调节。阴茎受自主神经系统和躯体神经系统的神经支配，自主神经来自盆神经丛，包括交感和副交感神经纤维；躯体神经纤维起自脊髓骶段，构成阴部神经。用免疫组织化学方法证实，阴茎海绵体上有肾上腺素能：胆碱能和非肾上腺素能非胆碱能的神经纤维分布，并有多种神经递质及受体。其中，ACh可通过抑制NE释放和使阴茎的血管内皮细胞释放内皮舒张因子 (NO)等物质，促进阴茎勃起。NE可与阴茎的血管平滑肌细胞的仪，受体结合，使阴茎血管收缩，不能勃起或由勃起状态转为非勃起状态。近年来发现，NO可引起阴茎海绵体的血管平滑肌舒张，是引起阴茎勃起的一种重要的神经递质。此外，组胺与H₂受体结合或5-羟色胺与5-HT₁受体结合，均能促进勃起；而组胺与H₁受体结合或5-羟色胺与5-HT₂受体结合，则能抑制阴茎勃起。人的精神和心理因素也可干扰性功能中枢的正常活动，调节多种递质释放，进而影响阴茎勃起反射的进行。
       (二)性行为的激素调节
      性欲 (sexual desire)是性兴奋和性行为的基础。随着青春期的性成熟，体内性激素达到一定水平。在男性，雄激素可刺激性欲，引起自发性阴茎勃起。在女性，雌激素也具有刺激性欲的作用。研究显示，每日口服50μg乙炔雌二醇，可使绝经期妇女的性欲、性高潮的频率和阴道润滑程度均有所提高。但女性性欲的维持需要雄激素的存在，睾酮水平较高的女性，其阴道对性刺激的敏感性较高。有人认为，雄激素对女性的主要作用可能是对性的启动，通过提高靶器官对性刺激的敏感性，使附性器官做好接受性刺激的准备，而不是直接激发性行为。此外，孕激素有抗动情，即降低性欲的作用；缩宫素对两性的性功能及性行为也有明显的影响，可见，性行为与多种内分泌激素有关。
       (三)性功能障碍

      性功能是一个复杂的生理和心理过程，包括性欲、勃起、性交等多个环节及复杂的心理变化。性功能障碍 (sexual dysfunction)是指不能进行正常的性行为或在正常性行为中不能得到性满足的一类障碍。性功能障碍可按发病原因分为器质性性功能障碍与功能性性功能障碍两大类。      器质性性功能障碍是由于机体某个器官或系统发生病理改变而引起的性功能障碍，仅男性勃起功能障碍就可因多种因素引起，如原发性曲细精管发育不全症等遗传因素；肾上腺皮质或甲状腺功能异常、垂体或性腺功能减退等内分泌因素；心脑血管疾病、肿瘤、血液病以及外伤、手术、药物因素等。女性器质性性功能障碍除上述引起男性器质性性功能障碍的神经内分泌异常外，尚有自然绝经、卵巢功能早衰及长期服用避孕药物等因素。

      功能性性功能障碍多数是由于缺乏性知识、精神心理紊乱及环境不适当引起的。如夫妻双方不能把握性活动的规律和方法、对性生活的畏惧、期望值过高或缺乏自信、心理创伤及情绪失控等。据统计。10％~30％男性勃起功能障碍是心理性的，而90％以上女性性高潮障碍与精神性因素有关。
      此外，还存在因器质性性功能障碍未及时治疗或治疗不当，导致患者心理压力过重，继发引起的性欲低下、性感缺失，甚至性厌恶等功能性障碍，对此类病人应在治疗器质病变的同时，积极进行心理治疗。