第三节  血液凝固与纤维蛋白溶解 

一、血液凝固 

（一）概念 
       血液凝固是指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程,简称血凝。其实质是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白的过程。纤维蛋白交织成网，将血细胞和血液其他成分网罗在内，形成血凝块。血液凝固是一系列复杂的酶促反应过程，需要多种凝血因子的参与。

 
（二）凝血因子 
      血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，统称为凝血因子。目前已知的凝血因子主要有12种，按国际命名法依发现的先后顺序用罗马数字编号，即凝血因子Ⅰ～ⅩⅢ，此外还有前激肽释放酶、高分子激肽原等。这些凝血因子中，除Ⅳ因子是钙离子外，其余都是蛋白质。而且因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ以及前激肽释放酶都是无活性的酶原，必须通过激活才具有酶的活性。习惯上在凝血因子代号右下角加一个“a”表示其“活化型”。除因子Ⅲ外，其他凝血因子均存在于血浆中，且多数在肝中合成，其中因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成需要维生素K参与，故又称为维生素K依赖因子。因此，当肝功能损害或维生素K缺乏时，可出现凝血功能障碍而发生出血倾向。 

*因子VI是血浆中活化的因子Va，故不再被视为独立的凝血因子。

（三）血液凝固过程 
      血液凝固是由一系列凝血因子按一定顺序相继激活，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的酶促反应过程。大致分为三个基本步骤：①凝血酶原激活物（也称凝血酶原酶复合物）的形成；②凝血酶的形成；③纤维蛋白的形成。

1．凝血酶原激合物的形成  凝血酶原激合物是因子Xa、V、Ca2+、PF3，共同形成的复合物。该复合物形成的关键是因子X的激活。根据因子X激活过程不同，分为内源性凝血和外源性凝血两条途径。 

（1）内源性凝血途径：是指参与凝血的因子全部来自血液，由因子XII启动。血管内皮受损，血管内膜下胶原纤维，与血浆中无活性的因子Ⅻ接触，可使之被激活成因子Ⅻa。因子Ⅻa一方面激活因子Ⅺ成为Ⅺa；另一方面，因子Ⅻa又激活前激肽释放酶，使之成为激肽释放酶而正反馈促进因子Ⅻa的生成。在Ca2+存在下，因子Ⅺa激活因子Ⅸ生成Ⅸa。因子Ⅸa与因子Ⅷ被Ca2+结合在血小板磷脂表面形成复合物，共同激活因子Χ生成因子Χa。因子Ⅷ作为辅助因子，可使Ⅸa对因子Χ的激活速度加快20万倍。因此，缺乏因子Ⅷ的病人，凝血过程非常缓慢，甚至微小创伤也会出血不止，临床上称为血友病。 
（2）外源性凝血途径：是指由来自血管外组织释放的因子Ⅲ与血液接触而启动的凝血过程。当血管损伤时，受损组织释放出因子III，与血浆中因子Ⅶ、Ca2+组成复合物，共同将因子Ⅹ激活生成因子Ⅹa。 

2.凝血酶的形成  由内、外源性凝血途径所生成的因子Ⅹa与因子Ⅴ、PF3和Ca2+形成的凝血酶原激合物，可使血浆中无活性的凝血酶原（因子Ⅱ）激活生成凝血酶（Ⅱa）。 
3.纤维蛋白的形成  凝血酶形成后能迅速催化血浆中可溶性纤维蛋白原分解，使之转变成纤维蛋白单体。同时，凝血酶还能激活因子XIII生成因子XIIIa。在Ca2＋作用下，因子XIIIa使纤维蛋白单体相互聚合，形成不溶于水的纤维蛋白多聚体，即纤维蛋白。纤维蛋白交织成网，网罗血细胞，形成血凝块。 
      凝血是一个正反馈过程，是一系列复杂的酶促连锁反应。一旦触发，凝血因子相继激活形成“瀑布”样反应链，直至完成为止。临床上测定凝血时间（CT）是指血液流出血管外至出现纤维蛋白血丝所需的时间，正常人为4-12min（试管法）。血液凝固后1-2小时，血凝块回缩，析出的淡黄色液体，称为血清。血清与血浆的区别：在于血清中缺乏纤维蛋白原和某些被消耗的凝血因子。 
（四）抗凝系统 
      正常情况下，血管内流动的血液一般不会发生凝固。即使当组织损伤发生生理性止血时，止血栓也仅限于受损血管局部，并不延及未损部位。其原因有三：①血管内皮完整，对因子XII和血小板无激活作用，血凝过程不易启动。②快速的血流及稀释作用，使血小板和凝血因子不易聚集；③血浆中的抗凝系统发挥对抗血凝的作用。血浆中的抗凝系统主要有抗凝血酶III和肝素两种抗凝物质。 
1.抗凝血酶III   由肝细胞和血管内皮细胞合成。能与凝血酶和凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa等分子活性中心结合而抑制其活性，产生抗凝作用。在缺乏肝素的情况下，抗凝血酶III的直接抗凝作用慢而弱，当其与肝素结合后，其抗凝作用可增强2000倍。 
2.肝素  主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。肝素主要通过增强抗凝血酶III的活性而发挥间接抗凝作用。肝素与抗凝血酶III结合后，可使抗凝血酶III与凝血酶的亲和力增强约100倍，故肝素在体内的抗凝作用强于体外。 
（五）影响凝血的因素 
在临床工作中，常常需要采取各种措施加速、延缓或防止血液凝固。 
1.促凝  临床外科手术时常用温热盐水纱布压迫伤口止血。这主要是因为凝血过程为一系列的酶促反应，适当加温，可增加酶活性；同时又因纱布是异物，可激活因子Ⅻ及血小板粘附、聚集从而加速血液凝固过程。此外，为防止病人在手术中大出血，常在手术前注射维生素K，以促进肝合成凝血因子，起到加速凝血的作用。 
2.延缓或防止凝血 
（1）低温：当引起血液凝固的酶促反应系统的温度降低时，很多参与凝血过程的酶活性下降，可使凝血反应减慢。 
（2）增加异物表面的光滑度：可减少血小板的聚集和解体，因而延缓了凝血酶的形成，如表面涂硅胶或石蜡。 
（3）抗凝剂：通常用枸橼酸钠或草酸钾作为体外抗凝剂，它们可与Ca2+结合形成络合物，从而去掉血浆中的Ca2+，起到抗凝作用。肝素在体内、外均能立即发挥抗凝作用，已广泛应用于临床防治血栓性疾病。 

二、纤维蛋白溶解 

     纤维蛋白被血浆中纤溶系统分解液化的过程称为纤维蛋白溶解，简称纤溶。纤溶系统主要包括：纤维蛋白溶解酶原(简称纤溶酶原)、纤维蛋白溶解酶（简称纤溶酶）、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。纤溶可分为纤溶酶原的激活与纤维蛋白（或纤维蛋白原）的降解两个阶段。纤溶的生理意义主要是防止血栓形成，保证血流畅通，并有利于受损组织的再生和修复。 
纤溶酶原激活物

（一）纤溶酶原的激活 
      纤溶酶原是存在于血浆中的一种无活性的球蛋白，需被激活成纤溶酶。能使纤溶酶原激活的物质统称为纤溶酶原激活物。主要有以下三类： 
1.组织型激活物   由小血管内皮细胞合成和释放。 
2.尿激酶型激活物   主要由肾血管和集合管上皮细胞产生。 
3.依赖于XII激活物   如因子XIIa、激肽释放酶。 
（二）纤维蛋白与纤维蛋白原的降解 
在纤溶酶作用下，纤维蛋白和纤维蛋白原可被分解为许多可溶性小肽，总称为纤维蛋白降解产物（FDP）。这些产物通常不再发生凝固，且具有抗凝作用。 
（三）纤溶抑制物 
      血浆中有多种抑制纤溶的物质，统称为纤溶抑制物。主要有两类：一类为抗纤溶酶，能使纤溶酶失去活性；另一类为纤溶酶原激活物抑制物，能抑制纤溶酶原的激活。 
正常情况下，血凝与纤溶处于动态平衡。当血管受损，其内面有少量纤维蛋白形成时，纤溶系统激活使纤维蛋白溶解，保持血流畅通，并有利于组织修复和血管再生。若两个系统之间的平衡被破坏，即可出现凝血或出血。 

血液凝固

生理性抗凝物质

血液凝固

抗凝与纤维蛋白的溶解