胰岛B细胞约占胰岛细胞总数的60%，分泌胰岛素。

60年代中期，我国生物化学家成功地合成了有生命力的胰岛素分子，在生物化学与内分泌学史上作出了巨大贡献。

糖尿病

糖尿病是一种以高血糖为主要特征的内分泌代谢性，因体内胰岛素绝对或相对不足所致的疾病；v发病率在全球范围内呈上升趋势，成为全世界发病率和死亡率最高的疾病之一病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关；

1型(IDDM)： 自身免疫性疾病 – β细胞破坏，胰岛素分泌缺乏，常见于青少年，必须依赖胰岛素治疗。

2型(NIDDM)  : β细胞功能低下，胰岛素相对缺乏、胰岛素抵抗(INR)，机体对胰岛素的敏感性下降所致多见于中老年人。

‍

案例

病人，王某，女，63岁，15年前无明显诱因出现多尿、多饮、口干、全身乏力等现象，到医院就诊，插空腹血糖9.6mmol/L.餐后2小时血糖14mmol/L，被诊断为2型糖尿病。给于二甲双胍降血糖治疗，后因疗效不佳改用胰岛素，并坚持用胰岛素治疗，某天清晨突感心悸，出冷汗、震颤、继而出现昏迷，入院后查血糖为3.2mmol/L。

讨论

患者为何出现该反应？应采取什么措施治疗？‍

胰岛素

胰岛素的结构

™胰岛素是由β细胞分泌的分子量为56000的酸性蛋白质,由两条多肽链以二硫键共价相连.

™A链有21个氨基酸残基

™B链有30个氨基酸残基。

™药用胰岛素一般由猪、牛胰腺提取，也可通过重组DNA技术利用大肠埃希菌合成。此外，还可将猪胰岛素B链第30位丙氨酸用苏氨酸代替而获得人胰岛素。

体内过程

 口服无效，被消化酶破坏，必须注射给药

代谢快，t1/2仅为9-10分钟， 但作用可维持数小时

主要在肝、肾灭活™（经谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸，或被肾胰岛素酶直接水解）

延长胰岛素作用时间，制成中、长效制剂。™（用碱性蛋白质与之结合，提高等电点（7.3）；加入微量锌使制剂稳定）（™中、长效制剂均为混悬剂，不可静脉注射）

药理作用

胰岛素对物质代谢过程具有广泛的影响。

™糖代谢：增加葡萄糖转运，加速氧化和酵解，促进糖原合成贮存，抑制糖原分解和异生。增加血糖去路，减少血糖来源，降低血糖。™

脂肪代谢：合成增加，分解减少，脂肪酸转运增加，游离脂肪酸（FFA）、酮体生成减少。

™蛋白质代谢：合成增加，分解减少，核酸、蛋白质合成增加。™

钾离子转运：激活钠、钾- ATP酶，K+内流增加，增加胞内K+浓度。

临床应用

1型糖尿病(IDDM,Ⅰ型）

2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病），经饮食控制及口服降糖药未能控制者。

◆糖尿病发生各种急性或严重并发症（酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷等）

◆合并重度感染、消耗性疾病、视网膜病变、高热、妊娠、创伤、手术的各型糖尿病

◆纠正细胞内缺钾：胰岛素于葡萄糖、氯化钾组成极化液，促进钾离子进入细胞内，防止心梗时的心律失常

不良反应

低血糖反应：最常见，多为胰岛素过量所致

血糖 <2.77mmol/L(50mg%)致死™及早发现，轻者可口服糖水;

严重者立即注射50%葡萄糖™注意鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷

过敏反应

多为动物来源的胰岛素所致

胰岛素抵抗：急性抵抗常因感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态所致，慢性抵抗的原因较为复杂。

脂肪萎缩：女性多于男性，见于多次注射部位，应经常更换注射部位。

胰岛素耐受性– 胰岛素抵抗(INR)

定义：病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但其生物效应明显降低 ™

急性型：血中拮抗物质增多，pH值降低，胰岛素与受体结合率下降

诱因：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态

措施：处理诱因，调整水、电解质平衡，加大胰岛素用量

™慢性期：每日需用胰岛素200u以上，且无并发症

原因： 抗胰岛素受体抗体， 抗胰岛素物质增多

受体水平变化，数目减少(老年、肥胖、肢端肥大症等）   

靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常（受体后异常）

‍案例

病人，王某，女，63岁，15年前无明显诱因出现多尿、多饮、口干、全身乏力等现象，到医院就诊，插空腹血糖9.6mmol/L.餐后2小时血糖14mmol/L，被诊断为2型糖尿病。给于二甲双胍降血糖治疗，后因疗效不佳改用胰岛素，并坚持用胰岛素治疗，某天清晨突感心悸，出冷汗、震颤、继而出现昏迷，入院后查血糖为3.2mmol/L。

讨论

患者为何出现该反应？应采取什么措施治疗？

患者为胰岛素所致的低血糖反应，应立即静脉注射50%葡萄糖注射液抢救。

口服降糖药：

磺酰脲类 ：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特

双胍类：二甲双胍

α-葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇

胰岛素增敏药：罗格列酮、环格列酮、吡格列酮、恩格列酮

促胰岛素分泌药：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 

磺酰脲类

 第一代有甲苯磺丁脲 、氯磺丙脲 ，因不良反应大，已经少用；

第二代有：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、 格列喹酮 ，降糖活性增加，不良反应发生率少，临床应用广泛；

第三代：格列美脲，口服吸收迅速，维持时间长，对老年人和伴肾功能不全患者无特殊危害，不受食物影响，低血糖发生率低，目前已被广泛用于2型糖尿病的治疗

药理作用

降血糖:

◆对正常人及胰岛功能尚存的糖尿病患者均有降血糖作用，但对于1型糖尿病患者及切除胰腺者无作用，对严重糖尿病患者疗效差。机制1.刺激胰岛β细胞，促进内源性胰岛素释放

◆抑制胰高血糖素分泌，提高靶细胞对胰岛素的敏感性，增强靶细胞上胰岛素受体的数目和亲和力）

抗利尿作用：

◆氯磺丙脲：促进抗利尿激素ADH分泌，减少水的排泄，产生抗利尿作用 

临床应用

糖尿病™胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病（饮食控制无效）™ 对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量。

氯磺丙脲：™促进ADH分泌，治疗尿崩症，合用噻嗪类可提高疗效 

不良反应

胃肠道反应：恶心、腹痛、腹泻等

中枢神经系统症状：精神错乱、嗜睡、眩晕、共济失调等

少数患者出现粒细胞减少，黄疸及肝损害

持久性低血糖：较严重，常因药物过量所致

磺酰脲类药物的相互作用

◆血浆蛋白结合率高，与其它药物（如：保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、双香豆素等）竞争结合血浆蛋白，使游离型药物浓度上升引起低血糖。

◆与氯丙嗪、糖皮质激素（肝药酶诱导剂）合用，降糖作用减弱。

◆口服避孕药使胰岛素分泌功能下降v 乙醇抑制糖异生、肝葡萄糖输出，合用可造成低血糖

双胍类

可明显降低糖尿病患者的血糖，但对正常人无降糖作用，机制可能是：通过促进组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肠道对葡萄糖的吸收，抑制糖原异生，抑制胰高血糖素的释放，使血糖降低。

主要用于2型糖尿病患者，尤其适用于肥胖者及单用饮食控制无效者。

不良反应

主要有口苦、口内金属味、食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻等。长期使用易致乳酸血症。

3 α-葡萄糖苷酶抑制剂

该类药物包括：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。

药理作用

主要是通过抑制小肠中各种α-葡萄糖苷酶，使淀粉、多糖类分解为葡萄糖的速度减慢，延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。

不良反应

主要为胃肠道反应（肠胀气、腹痛、腹泻）。

临床应用

适用于2型糖尿病患者，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖升高的患者

胰岛素增敏剂(针对胰岛素抵抗，提高机体对胰岛素敏感性)

主要药物有：罗格列酮、吡格列酮、恩格列酮

本类药物能改善胰岛β细胞的功能，显著改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱，主要用于治疗其他降血糖药疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其使有胰岛素抵抗的糖尿病患者。

不良反应

嗜睡、水肿、血液稀释、肌肉及骨骼痛、头痛、消化道症状、上呼吸道感染

促胰岛素分泌药

瑞格列奈、那格列奈、米格列奈

刺激胰岛β细胞上ATP敏感性钾通道关闭，抑制钾离子外流，导致细胞膜去极化，钙离子通道开放，使细胞外钙离子内流，促进胰岛素分泌而发挥作用。l本类药物起效快，作用时间短，可餐时服用。

因此也被称为“餐时血糖调节剂”。l用于2型糖尿病患者，尤其用于餐后高血糖者，并能预防糖尿病的心血管并发症。