利尿药

利尿药是一类选择性作用于肾脏，促进水和电解质排出，使尿量增多的药物。

主要用于治疗：

①各型水肿；

②也可用于高血压、慢性心功能不全等的治疗。

尿液生成过程

1.肾小球的滤过

2.肾小管和集合管重吸收

3. 肾小管和集合管的分泌

（一）利尿药的利尿作用

是通过作用于肾单位的不同部位、不同环节而产生利尿作用

1.增加肾小球的滤过率

2.减少肾小管和集合管重吸收

3.影响肾小管和集合管的分泌

正常成人每天尿量：

（1）利尿药

99%被肾小管重吸收

（2）肾小管对物质的重吸收

重吸收量：

Na+----65 %~70%（原尿量）

重吸收方式：

钠泵（ Na+—K+—ATP酶）uNa+—H+交换 (上皮细胞内AC催化)

Na+在近曲小管主要通过Na+-H+交换被重吸收。

（3）肾小管对物质的重吸收

重吸收量：Na+------30%~35%

重吸收方式：

依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-同向转运系统，将管腔内的Na+、K+和2Cl-  同向转运至细胞内，Na+ 再吸收入血，K+经简单扩散返回管腔，同时促进Mg2+、Ca2+重吸收。

远曲小管近端:

重吸收Na+量：10%

重吸收方式：

是通过Na+—Cl-同向转运系统来实现的.

远曲小管远端和集合管

重吸收Na+量：5%

Na+—K+交换(受Ald调节)

Na+—H+交换(受CA影响)

H2O重吸收(受ADH调节)

利尿药的分类

常用的利尿药是按照利尿效能和作用部位进行分类

1.高效利尿药

2.中效利尿药

3.低效利尿药

常用利尿药

(一)高效利尿药：

呋塞米（速尿、呋喃苯胺酸）

依他尼酸（利尿酸）

布美他尼（丁苯氧酸、丁尿酸）

以上三药的化学结构不同，但药理特性相似。

（1）高效利尿药：呋塞米

1.体内过程

po.30min起效,1～2h达高峰，维持6-8h；iv.5～10min起效，30～60min达高峰，维持4-6h。

血浆蛋白结合率高达98%，大部分以原形随尿液排泄。

2.药理作用

1）利尿作用：迅速、强大而短暂

利尿机制：通过抑制髓袢升支粗段Na+- K+-2Cl-共同转运子，抑制NaCl重吸收，降低肾的浓缩和稀释功能，产生强大的利尿作用。利尿时Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+的排出显著增加，易引起低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。但很少产生低钙血症。

（2）扩血管作用 (肾血管)

通过直接扩张小动脉，减轻心脏负荷，降低肾血管阻力，增加肾血流量。

作用机制可能与抑制前列腺素分解酶，增加前列腺素E2含量有关。

（3）呋塞米的临床应用

1）严重水肿：对心、肝、肾性等各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的严重水肿。

2）急性肺水肿和脑水肿：通过利尿减少血容量；直接扩张血管，降低外周阻力，减少回心血量，减轻心脏负担，迅速缓解症状。

3）急、慢性肾功能衰竭：增加肾血流量；冲洗肾小管，防止肾小管萎缩坏死。

4）促进毒物排泄：主要用于长效巴比妥类、水杨酸类、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。

（4）呋塞米的不良反应

1）水和电解质紊乱“五低一高”

◆低血容量

◆低钾血症（多见）低钾可增加强心苷的心脏毒性；在晚期肝硬化者易诱发肝昏迷。注意补钾和合用留钾利尿药。

◆低钠血症

◆低氯性碱血症

◆低镁血症

◆高尿酸血症(痛风患者慎用)

2)耳毒性：避免与氨基苷类抗生素合用。依他尼酸最易引起，布美他尼耳毒性最小 

3)其他

可有恶心、呕吐，大剂量时可导致胃肠出血。偶致皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞及血小板减少等过敏反应和骨髓抑制等。

(二)中效利尿药：噻嗪类

噻嗪类利尿药有共同的基本结构苯噻嗪环，7位有磺酰胺基（-SO2NH2）组成。其一系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基团而得。 本类药是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。

氢氯噻嗪（HCT）是本类药物的典型代表，此外还有氢氟噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪。其他噻嗪样利尿剂：氯噻酮、吲哒帕胺等

噻嗪类：氢氯噻嗪

1.体内过程

噻嗪类药物脂溶性高，po.吸收迅速完全，1~2h显效，4~6h达峰；所有噻嗪类均以有机酸的形式经肾小管分泌，可竞争尿酸的分泌，使尿酸的排泄减少。

2.药理作用

1）利尿作用：作用温和、持久

利尿机制

①通过抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运子，抑制NaCl和水的重吸收而产生利尿作用。因此尿液中Na+、Cl-、K+的排泄增多。

②轻度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交换减少而产生利尿作用。

③减少尿酸的排泄，促进Ca2+重吸收及促进Mg2+的排出。

2）降压作用：用药早期通过利尿、血容量减少而降压；长期用药则使血管平滑肌扩张而产生降压作用。

3）抗利尿作用——矛盾

明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，机制不明，可能因排钠使血浆渗透压降低而减轻口渴感。

3.临床应用

1）治疗各种水肿

①是轻、中度心源性水肿的首选药 

②对轻度肾源性水肿的效果好

2）高血压：基础降压药之一

3）尿崩症

3.氢氯噻嗪的不良反应

1）水和电解质紊乱

2）高尿酸血症

3）代谢障碍

“四低四高”低血钾（多见）、低血钠、低血镁、低氯性碱血症、高血糖、高血脂、高氮质血症

4）过敏反应

皮疹、荨麻疹

(三)低效利尿药

根据作用方式分为留钾利尿药，如螺内酯（安体舒通），氨苯蝶啶及阿米洛利和碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。

螺内酯

药理作用：

作用部位在远曲小管和集合管，化学结构与醛固酮相似，可竞争性地与醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的保钠排钾作用，产生排钠留钾而利尿。利尿作用与醛固酮水平有关，作用弱而缓慢。

临床应用：

主要用于醛固酮升高的顽固性水肿如充血性心力衰竭、肝硬化及肾病综合征。因其利尿作用弱，常与中效、高效利尿药合用，以增强利尿效果，并减少钾的丢失。

不良反应

1）高钾血症：久用可致高血钾，肾功能不全者尤易发生，故肾功能不全者禁用。

2）性激素样作用：女性多毛症、月经紊乱；男性乳房增大、性功能障碍等。

氨苯蝶啶、阿米洛利常与排钾利尿药合用于各类顽固性水肿。长期服用均可引起高钾血症

乙酰唑胺

碳酸酐酶抑制剂。

用于治疗青光眼和脑水肿。

小结

利尿药：

通过抑制肾小管的重吸收功能而产生利尿的作用。因为作用部位、作用机制不同，其利尿作用也不同。该类药主用于

1.各种水肿：

1）心源性：多用噻嗪类，严重的患者要用高效利尿剂（应注意补钾）

2）肾源性：一般用噻嗪类或高效利尿剂，对严重肾功能不良者效果欠佳。

3）肝源性：常用螺内酯，必要时与噻嗪类或高效利尿剂合用。

4）急性肺水肿、脑水肿：宜选用高效利尿剂。

2.治疗高血压：

多用噻嗪类，严重的患者可用高效利尿剂。

3.治疗尿崩症：仅噻嗪类。

4.排毒：多用高效利尿剂，需配合输液。

5.顽固性水肿：袢利尿药、噻嗪类和保钾利尿药三类联合应用。