护理诊断

护理诊断的概念

护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。

护理诊断的发展历史

护理诊断的概念于1950年由麦克迈纳斯首先提出

1973年美国护士学会将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断（29个领域，100个诊断）

北美护理诊断协会（NANDA）起到了非常重要的作用（至2000年155个护理诊断）

护理诊断的分类

(1)现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区服务对象进行评估时发现目前已存在的健康问题或反应的描述

(2)潜在的护理诊断：是对易感的个人、家庭或社区服务对象的健康状况或生命过程目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就极有可能发生的健康问题反应的描述

(3)健康的护理诊断：是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健康水平潜能的描述

(4)综合的护理诊断：是指一组由某种特定的情绪或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断

护理诊断的组成部分

NANDA的每个护理诊断均由4部分组成：名称、定义、诊断依据、相关因素

(1)名称

(2)定义：是对名称（护理诊断）的一种清晰的、准确的描述，并以此与其他诊断相区别。（例如：体温过高的定义是个体处于体温高于正常范围的状态。）

(3)诊断依据：是指作出该护理诊断的临床判断标准。根据资料在诊断中所起的作用分为：

主要依据：指证实该诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史。

次要依据：指证实该诊断多数情况下会出现的症状、体征和病史。

例如：营养失调：高于机体需要量

主要依据：体重超过正常20%，肱三头肌皮褶厚度男性超过15mm，女性超过25mm。

次要依据：自述有不良的饮食习惯；摄入量超过代谢需要量；缺少活动的生活方式。

(4)相关因素：是指引发服务对象健康问题的原因或情境。常见因素包括病理、生理、治疗、情境、心理、年龄等方面。

例如：诊断名称：体温过高

病理生理因素：感染等疾病。

治疗因素：特定用药引起出汗能力降低。

情境因素：接触热、阳光、与气候不适宜的穿着，剧烈活动时摄入水量不足等。

成长发展因素：年龄引起的体温调节无效。

护理诊断的形成过程

护理诊断的陈述结构与方式

（1）三部分陈述：即PES公式或PSE公式

例如，体温过高（P）：口温39℃（S）：与肺部感染有关（E）

（2）两部分陈述：即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现

例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）

（3）一部分陈述：只有P，多用于健康的护理诊断

例如：母乳喂养有效（P）

护理诊断、合作性问题与医疗诊断的关系

合作性问题：是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护士进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问题的描述。合作性问题的陈述方式是“潜在并发症：XXXX”。

1.3.7护理诊断书写的注意事项

（1）使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范。

（2）一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化。

（3）避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。

（4）护理诊断应明确相关因素。

（5）护理诊断“知识缺乏”的陈述方式较特殊，其陈述方式为“知识缺乏：缺乏XX的知识”。

（6）避免使用可能引起法律纠纷或有关价值判断的语句。

（7）应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。