1.护理评估的概念

评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。

2.护理评估的步骤及内容

                                       评估的步骤

收集资料

(1)资料的内容

(2)收集资料的方法

(3)资料的分类

(4)资料的来源

(5)核实资料

核实主观资料主观资料常来源于服务对象的主观感受，不可避免地会出现一定偏差，需要用客观资料对主观资料进行核实。

澄清含糊资料如果在资料收集整理过程中，发现有些资料内容不够完整或不够确切，应进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。

整理资料

(1)按Maslow的需要层次论分类

生理的需要如体温升高、心动过速、腹痛、水样便等。

安全的需要如对医院环境的陌生，夜间睡眠需开灯，术前精神紧张，走路易摔倒等。

爱与归属的需要如病人害怕孤独，希望有亲友来探望等。

尊重的需要如病人说“你们怎么用这种口气和我说话”，“你们应该征求我的意见”等。

自我实现的需要如担心住院会影响工作、学习，无法实现自己的理想等。

(2)按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类

• 健康感知—健康管理型态

• 营养—代谢型态

• 排泄型态

• 活动—运动型态

• 睡眠—休息型态

• 认识—感知型态

• 自我认识—自我概念型态

• 角色—关系型态

• 性—生殖型态

• 应对—应激耐受型态

• 价值—信念型态

• 舒适

• 成长和发展

  
  

记录资料

记录时应遵循全面、客观、准确、及时的原则，并符合医疗护理文件书写要求。应将所有收集的资料记录下来，注意保持资料的原始性。记录的资料要反映事实，不要带有自己的主观判断和结论，应客观地记录病人的所说和临床所见。

评估的目的

（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。

（2）建立病人健康状况的基本资料。

（3）为护理科研积累资料。

评估的内容

（1）一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。

（2）精神情感状况：病人对疾病和健康的认识，精神及情绪状态，人格类型，感知和辨认能力，病人对压力的反应，对自己目前状况的看法和自我形象概念等。

（3）生殖系统：性功能的状况及有无改变，女病人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。

（4）环境状况：病人有无安全感，并根据病人的年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如床栏；是否有交叉感染的环境因素。

（5）感觉状况：视觉；有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。听觉：有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般说话的声音，是单耳还是双耳有问题，有无耳鸣、幻听等。嗅觉：是否有与众不同的嗅觉。触觉：对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等。味觉：味觉是否齐全，最简单、最基本的味觉是否存在。

（6）运动神经状况；行动是否方便、有无受到限制对日常和剧烈活动的承受能力，关节有无畸形，肌肉有无萎缩，走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。

（7）营养状况：病人肥胖还是消瘦，有无体重增加或减轻，饮食习惯，有无偏食，喜欢吃什么，胃肠道有无手术史，检查或服药对食欲有无影响。

（8）排泄状况；平时的排便习惯与规律，目前有无改变，引起改变的可能原因，哪些方法有助于正常排泄，最近有无其他特殊问题如大、小便失禁、便秘、腹泻等。

（9）水、电解质平衡状况；正常摄入及排泄情况，有无特殊方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮等。

（10）循环状况；脉搏的速率、强弱、节律，心音是否正常，心律与脉律是否一致，血压是否正常，观察指甲、皮肤以了解末梢循环。

（11）呼吸状况：呼吸频率、节律、呼吸音，体位对呼吸的影响，有无吸烟史，吸烟多长时间，每天吸多少。

（12）体温状况；病人对体温的主诉，测量体温以了解基础体温，病人出汗的时间和方式，有无盗汗。

（13）皮肤状况：皮肤的颜色、弹性、完整性，有无出血点和淤斑。

（14）舒适和休息状况；不舒适的原因，哪些措施可使病人感到舒适，病人睡眠是否足够，借用何种方法可以帮助睡眠。