（小结）续

胸痹心痛短气病脉证治第九

1、【1】师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。

病机：阳微——寸脉微——不及——胸阳不足

      阴弦——尺脉弦——太过——下焦阴寒内盛（含中焦）

治法：宣痹通阳，+++

2、胸痹证治：【3】胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。

典型症候：胸背痛，短气，喘息咳唾，特点是痛与喘息短气同时并见

栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实薤白白酒

重证：【4】胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之

症状加重，加强祛邪力度。半夏

虚实并治：【5】胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

栝楼薤白一组，枳实厚朴一组，桂枝助力薤白

轻证：【6】胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。胃病亦可

急证症：【7】胸痹缓急者，薏苡附子散主之。缓其急也

3、心痛轻证：【8】心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。对比橘枳姜汤

   重证：【9】心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（先食服一丸），四大火炉

【哦吼，大家快来看】

胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

薏苡仁十五两  大附子十枚炮

右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

薏苡附子散，是《金匮要略》胸痹篇的一张处方。然而不知道大家第一次见到这张处方的时候，就感觉它的画风好像和瓜蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、乌头赤石脂丸等迥然不同，特别是其主证“缓急”，似乎与胸满、胸痛、胸中气塞这些胸痹病的常见症状并无太多关系。那么薏苡附子散的“缓急”一证究竟作何解释呢？带着这个疑问翻开《千金》《外台》，试图从这些古老的医籍中找寻到一丝线索，或答案。

经查阅，在汉唐医籍中，“缓急”一词在不同语境下意义也有所不同，简单归纳一下的话，主要有这三个意思。一是指“缓慢与急迫”，如《备急千金要方·风毒脚气》：“论须疗缓急……决意急治之勿缓”；二是偏意副词，指“紧急情况下”，如《外台秘要·痈肿方》：“以生楸叶十重贴之，以布绵裹，缓急得所”；三是指“瘫软和（或）拘急”，如《千金》《外台》中“治缓急风，四肢不随，行步不正，口急及四体不得屈伸方”，“治猝中风欲死，身体缓急，口目不正”，“疗中风入脏，身缓急不随，不能语方”，“疗五劳七伤，大风缓急湿痹不仁，甚则偏枯”等，这种也是“缓急”一词最常见的意思。

很明显，薏苡附子散中的“缓急”一词是作为症状出现的，因此它只能是第三种意思，即“瘫软和（或）拘急”。

那么第二个问题也随之来了，薏苡和附子能治疗“缓急”一证吗？

答案是肯定的。《本经》云薏苡仁主治“筋急拘挛,不可屈伸,久风湿痹,下气。久服轻身益气”，附子主治“寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”，可见这两种药物都可用来治疗肢体“缓急”一证，《备急千金要方》中的“治风湿挛不可屈伸，白蔹薏苡汤方（白蔹、薏苡仁、芍药、桂心、酸枣仁、牛膝、干姜、甘草、附子）”也证明了这一点。

因此，薏苡附子散原本可能并不是一张治疗“胸痹”的处方，而是用来治疗“寒痹缓急”或“湿痹缓急”或“筋痹缓急”等肢体肌肉病的一组散剂，这也比较符合张仲景“散能逐邪，风气湿痹，表里移走，居无常处者，散当平之”的用药理念（出《备急千金要方》引张仲景论）。至于为什么到了《金匮要略》里变成了一张“胸痹缓急”方，那可能又要回到老生常谈的形讹坏字的问题上了。