学习目标

1.掌握吗啡、哌替啶的药理作用、临床应用、不良反应和注意事项。

2.熟悉镇痛药的分类；熟悉吗啡护理要点提示。

3.了解其他镇痛药及阿片受体拮抗药的作用特点。

4.具有正确指导病人合理、安全使用镇痛药物及防止滥用致危害性的能力。

疼痛

为什么刚坐不久我们不会感觉到屁股疼痛？久坐能感觉到疼痛呢？

1.疼痛

疼痛是一种因组织损伤而产生痛苦感觉，一种保护性反应，是疾病的信号和诊断疾病的依据，常伴有不愉快的情绪反应。

2.疼痛分类

躯体痛、内脏痛、神经痛

3.疼痛的分级

蚊虫叮咬(1级)→拔头发(2级)→咬舌头(3级)→磕碰(4级)→刀割(5级)→刀插入(6级)→刀插入并转动(7级)→骨折(8级)→切除手指(9级)→分娩(10级)

注：1-3 轻度疼痛 4-6 中度疼痛 7-10重度

内源性的镇痛系统包含脑啡肽神经元、脑啡肽、阿片受体。

正常情况下20-30%的阿片受体与脑啡肽结合，起着疼痛感觉的调控作用，发挥生理止痛功能。

随着阿片受体和内源性配体的减少，疼痛感觉加剧。

镇痛药

镇痛药的作用机理：激动阿片受体，激活脑内抗痛系统，阻断痛觉传导，产生中枢镇痛作用。

镇痛药的特点：作用强大、剧烈疼痛、反复使用易成瘾、一旦停药戒断症状。

镇痛药的分类：（1）阿片生物碱类；（2）人工合成镇痛药；（3）其他镇痛药。

一、阿片生物碱类——吗啡

阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如吗啡、可待因、罂粟碱。

阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。

吗啡（morphine）

1.体内过程

口服易吸收，首关效应灭活多，临床上常用注射给药；肝脏代谢，肾排泄。少量经过乳汁排出，故 临产前，哺乳妇女禁用。

2.药理作用及应用

◆ 中枢神经系统

（1）镇痛作用：强大，时间久大于4h，对各种疼痛有效。

（2）镇静（欣快感）在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，也是导致成瘾的重要原因。

（3）镇咳：抑制咳嗽中枢，镇咳强大

（4）抑制呼吸：治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。（小剂量：慢而深，大剂量；慢而浅，死因抑制呼吸中枢）

（5）催吐：刺激延脑催吐化学感受器引起，可被纳络酮（阿片受体拮抗药 ）对抗。

（6）缩瞳：中毒时瞳孔针尖样大小，对吗啡中毒具有诊断意义。 

◆ 心血管系统

可使外周血管扩张（引起直立性低血压），扩张脑血管，升高颅内压，故脑外伤患者禁用。临床上用于心源性哮喘及肺水肿。

◆ 平滑肌

吗啡兴奋胃肠道平滑肌，提高小肠及大肠平滑肌张力甚至痉挛，使推进性蠕动减弱，肠内容物通过延缓，同时抑制消化液的分泌临床上可用于治疗急、慢性腹泻。

胆道平滑肌痉挛性收缩，胆道压力升高，故：胆绞痛不宜单用吗啡，而与解痉药阿托品联用。

膀胱括约肌收缩，引起排尿困难。大剂量可收缩支气管平滑肌，诱发哮喘。可对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程，不能用于分娩止痛。

◆ 不良反应

应用剂量时，可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制及嗜睡等不良反应。连续反复应用易产生耐受和成瘾。吗啡成瘾作用非常强，成瘾后，一旦停药，会出现戒断现象，危害极大。

3.吗啡中毒解救

（1）清除毒物：1:2000高锰酸钾洗胃

（2）阿片受体拮抗剂：中枢兴奋-尼可刹米、阿片受体拮抗剂-纳洛酮

（3）对症：维持呼吸：人工呼吸  人工给氧气

           维持循环：升压

二、人工合成镇痛药----哌替啶（杜冷丁）

人工冬眠合剂：异丙嗪、氯丙嗪、哌替啶

1.体内过程

口服或注射给药均可吸收，但注射吸收迅速、起效快故临床上常用注射给药。与血浆蛋白结合率为60%。主要在肝脏代谢。自肾排出。

2.药理作用

中枢：1.镇痛作用较吗啡弱（1/10），作用时间短2-4h。2.抑制呼吸，3.兴奋延脑化学感受器引起呕吐。

心血管：扩管降压，扩脑血管升高颅内压

平滑肌：1.胃肠平滑肌类似吗啡作用弱，无明显止泻和引起便秘作用。2.无对抗催产素兴奋子宫的作用，故不延缓产程。

其他：过量中毒，不缩瞳，而呈瞳孔散大，心动过速，口干等阿托品样症状。

3.临床应用

▶ 镇痛：各种剧痛，内脏绞痛需要联合阿托品，分娩止痛（临产前2-4h不用-易导致胎儿呼吸抑制）

▶ 麻醉前给药（消除患者不良情绪，减少麻醉给药量）和人工冬眠合剂

▶ 心源性哮喘，与吗啡相同，可取代吗啡。

4.不良反应

▶ 一般反应：眩晕、口干、恶心、呕吐，直立性低血压等。

▶ 中毒，瞳孔散大（吗啡是针尖样）

▶ 耐受性和成瘾性较吗啡弱，不应连续应用。