第一节　女性生殖系统解剖

女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织。

一、外生殖器

女性外生殖器（external genitalia）指生殖器官的外露部分，位于耻骨联合、会阴及两股内侧之间，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭，又统称为外阴（vulva）（图2-1）。

1.阴阜（mons pubis）即耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下脂肪丰富。青春期开始该部生长阴毛，呈倒三角形分布。

2.大阴唇（labium majus）　为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞。起自阴阜止于会阴。两侧大阴唇外侧面为皮肤，内侧面湿润似黏膜。大阴唇皮下脂肪层含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。

3.小阴唇（labium minus）　位于两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。表面湿润、色褐、无毛，富含神经末梢。两侧小阴唇前端融合包绕阴蒂。大、小阴唇后端会合形成阴唇系带。

4.阴蒂（clitoris）　位于两小阴唇顶端下方，与男性阴茎海绵体相似，具有勃起性。阴蒂富含神经末梢，对性刺激敏感。

5.阴道前庭（vaginalvestibule）　两小阴唇之间的菱形区域。前为阴蒂，后为阴唇系带。此区域有以下结构：

（1）前庭球（vestibular bulb）：又称球海绵体，位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛构成。

（2）前庭大腺（major vestibular gland）：又称巴多林腺（Bartholinglands），位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长，开口于前庭后方小阴唇与处女膜间的沟内。性兴奋时分泌黏液起润滑阴道的作用。正常情况下不能触及此腺体，若腺管口闭塞，可形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。

（3）尿道外口（external orifice of urethra）：位于阴蒂头后下方，其后壁上有一对腺体称尿道旁腺。尿道旁腺开口小，容易有细菌潜伏。

（4）阴道口（vaginal orifice）及处女膜（hymen）：阴道口位于尿道外口后方的前庭后部。其周缘的一层黏膜皱襞，称处女膜，内含丰富的结缔组织、血管及神经末梢。处女膜多在中央有一孔，圆形或新月形，厚薄因人而异，多在初次性交或剧烈运动时破裂，分娩后仅留处女膜痕。

二、内生殖器

女性内生殖器（internal genitalia）包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者称为子宫附件（图2-2）。

（一）阴道

阴道（vagina）为性交器官，是月经血排出及胎儿娩出的通道。

1．位置与形态　位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道。前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长10～12cm，与直肠贴近。上端包围宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆，分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺或引流。

2.组织结构　阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜由非角化复层鳞状上皮覆盖，无腺体，淡红色，有很多横纹皱襞，伸展性大，受性激素影响有周期性变化。阴道壁富含静脉丛，受损后易出血或形成血肿。

（二）子宫

子宫（uterus）为孕育胚胎、胎儿及产生月经的器官。

1.位置与形态　子宫位于盆腔中央，呈前倾前屈位，前为膀胱，后为直肠，下接阴道，两侧有输卵管和卵巢。

子宫是肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形。成人非孕时子宫长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，重约50～70g。子宫上部较宽称子宫体（corpus uteri），其上端隆突部分称子宫底（fundus uteri），子宫底两侧为子宫角（cornua uteri），与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状称子宫颈（cervix uteri）。子宫体与子宫颈的比例儿童期为1:2，成年妇女为2:1，绝经后为1:1。

子宫腔为上宽下窄的三角形，容积约5ml。子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分称子宫峡部（isthmus uteri），非孕期长约1cm，其上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口，其下端因黏膜组织于此处由宫腔内膜变为宫颈黏膜，称组织学内口。子宫颈内腔呈梭形称宫颈管（cervical canal），成年妇女长约2.5～3.0cm，其下端称宫颈外口，位于坐骨棘水平以上。宫颈下端伸入阴道内的部分称宫颈阴道部，阴道以上的部分称宫颈阴道上部。未产妇的宫颈外口呈圆形，经产妇的宫颈外口受分娩影响呈横裂状。（图2-3）。 

2.组织结构　子宫体和子宫颈的组织结构不同。

（1）子宫体：从内向外分为子宫内膜层、肌层及浆膜层。

1）子宫内膜层：子宫内膜分3层：致密层、海绵层和基底层。表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受性激素影响发生周期性增厚、剥脱。靠近子宫肌层的1/3内膜为基底层，不受卵巢性激素影响，不发生周期性变化，其主要功能是月经期后再生并修复子宫内膜、形成新的功能层。

2）子宫肌层：较厚，非孕时厚约0.8cm，由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成，分为3层，内层呈环行、外层呈纵行、中间呈交叉状，肌层中含丰富血管，子宫收缩时能压迫血管，有效制止子宫出血。

3）子宫浆膜层：为覆盖宫体底部及前后面的脏层腹膜。在子宫前面近子宫峡部处腹膜向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹；在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后方及阴道后穹隆处折向直肠，形成直肠子宫陷凹（rectouterine pouch），也称道格拉斯陷凹（Douglas pouch）。

（2）子宫颈：

主要由结缔组织构成，含有少量的平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜层富含腺体，能分泌碱性黏液形成黏液栓堵塞子宫颈管。宫颈黏膜受性激素影响发生周期性变化。子宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。

3.子宫韧带共有四对（图2-4）。

（1）圆韧带（round ligament）：呈圆索状的肌纤维束，起于宫角前面、输卵管近端的下方，向前下方伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管止于大阴唇前端，使子宫保持前倾位。

（2）阔韧带（broad ligament）：覆盖于子宫前后壁呈翼状的腹膜，自子宫侧缘向两侧延伸达骨盆壁，分为前后两叶。其上缘游离，内2/3包围输卵管，外1/3移行为骨盆漏斗韧带（infundibulopelvic ligament），又称卵巢悬韧带（suspensoryligament of ovary），内含卵巢动静脉。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带称卵巢固有韧带或卵巢韧带。宫体两侧的阔韧带含有血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。阔韧带使子宫保持在盆腔正中的位置。

（3）主韧带（cardinal ligament）：又称宫颈横韧带。在阔韧带的基底部，自宫颈两侧延伸达骨盆壁。起固定宫颈、防止子宫下垂的作用。

（4）宫骶韧带（uterosacral ligament）：起自宫颈和宫体交界处后面的上侧方，绕过直肠两侧到达第2、3骶椎前面。将宫颈向后向上牵引，间接维持子宫处于前倾位。

（三）输卵管

输卵管（oviduct or fallopian tube）为一对细长而弯曲的肌性管道。全长约8～14cm，位于子宫阔韧带的上缘内，内侧与子宫角相通，外端游离，与卵巢接近。由内向外分为4部分（图2-5）：①间质部（interstitial portion）：在子宫壁内潜行部分，管腔最窄，长约1cm；②峡部（isthmic portion）：在间质部外侧，管腔较窄，长约2～3cm；③壶腹部（ampulla portion）：在峡部外侧，管腔较宽大，长约5～8cm，受精常发生于此；④伞部（fimbrialportion）：为输卵管的末端，长约1～1.5cm，开口于腹腔，管口处有许多指状突起，有“拾卵”作用。

输卵管由外向内分为3层：外层为浆膜层；中层为平滑肌层，常有节律地收缩，能引起输卵管由远端向近端的蠕动，具有协助拾卵、运送受精卵、阻止经血逆流等作用；内层为黏膜层，内覆单层高柱状上皮。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动，均受性激素影响而有周期性变化。

（四）卵巢

卵巢（ovary）为一对扁椭圆形的性腺。具有生殖和内分泌功能，能产生与排出卵子及分泌性激素。青春期开始排卵后，表面逐渐由光滑变得凹凸不平。育龄期妇女的卵巢大小约4cm×3cm×1cm，重5～6g，灰白色；绝经后卵巢萎缩。

卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为表面上皮。深面有一层致密纤维组织称卵巢白膜。再往内为卵巢实质，分为皮质与髓质。皮质在外层，有数以万计的原始卵泡（又称始基卵泡）及致密结缔组织组成；髓质在中心，含疏松结缔组织及丰富血管、神经和淋巴管。

三、血管、淋巴和神经

（一）血管

女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。卵巢动脉为腹主动脉分支，左侧卵巢动脉可来源于肾动脉。子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉均为髂内动脉分支（图2-6）。子宫动脉在阔韧带基底部、距宫颈内口水平约2cm处横跨输尿管，至子宫侧缘，分为上、下两支：上支称为宫体支，至宫角处又分为宫底支、卵巢支及输卵管支；下支称为宫颈-阴道支。盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。

（二）淋巴

女性生殖器官及盆腔具有丰富的淋巴结构，淋巴结一般沿相应的血管排列，其数目、大小和位置均不固定。主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。外生殖器淋巴分为腹股沟深、腹股沟浅淋巴结两部分；盆腔淋巴包括髂淋巴组、骶前淋巴组和腰淋巴组（也称腹主动脉旁淋巴组）3组。淋巴回流首先进入沿髂动脉的各淋巴结，然后注入腹主动脉周围的腰淋巴结，最后汇入第二腰椎前方的乳糜池。当生殖器官发生感染或肿瘤时，往往沿各部回流的淋巴管扩散或转移。

（三）神经

女性内、外生殖器官由躯体神经和自主神经共同支配。外生殖器主要由阴部神经支配，含感觉和运动神经纤维，在坐骨结节内侧下方分成会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经3支，分别分布于会阴、阴唇、肛门周围。临床上可在阴部手术时行阴部神经阻滞。内生殖器主要由交感和副交感神经支配。子宫平滑肌有自主节律活动，完全切除其神经后仍能进行节律收缩，完成分娩活动。

四、骨盆

女性骨盆（pelvis）既是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官，又是胎儿娩出必经的通道，其大小、形状对分娩有直接影响。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于分娩。

（一）骨盆的组成

1.骨盆的骨骼　由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨融合而成；骶骨由5～6块骶椎融合成，其上缘明显凸起，称为骶岬，是重要的骨性标志；尾骨由4～5块尾椎融合成（图2-7）。

2.骨盆的关节　包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。在骨盆的前方两耻骨之间由纤维软骨连接，称为耻骨联合。在骨盆后方，两髂骨与骶骨形成左、右骶髂关节。骶骨与尾骨的联合处形成骶尾关节。骶尾关节有一定的活动度，分娩时尾骨后移可加大骨盆出口的前后径。

3.骨盆的韧带　连接骨盆各部之间有两对重要韧带，一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要标志（图2-8）。

（二）骨盆的分界

以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆，位于分界线以上，可通过骨盆外测量间接了解真骨盆的大小。真骨盆又称小骨盆，也称骨产道（bony birth canal），位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出的通道。真骨盆入口与出口之间为骨盆腔（pelvic cavity），呈前浅后深的形态。

（三）骨盆的平面及其径线

为了便于理解分娩时胎儿通过骨产道的全过程，将骨盆分为3个假想平面。

1.入口平面　即真假骨盆的分界面，呈横椭圆形。有4条径线（图2-9）：

（1）入口前后径：又称真结合径，指耻骨联合上缘中点至骶岬上缘中点的距离，正常值平均11cm，与胎先露衔接关系密切。

（2）入口横径：指左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。

（3）入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，正常值平均12.75cm。

2.中骨盆平面　呈纵椭圆形，为骨盆最小平面。前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。有2条径线（图2-10）：

（1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。

（2）中骨盆横径：又称坐骨棘间径。指两坐骨棘间的距离，与胎先露内旋转关系密切，正常值平均10cm。

3.出口平面　为骨盆腔下口，由两个在不同平面的三角形组成。前三角顶端为耻骨联合下缘中点，两侧为左右耻骨降支；后三角顶端为骶尾关节，两侧为左右骶结节韧带，共同的底边为坐骨结节间径。有4条径线（图2-11）：

（1）出口前后径：耻骨联合下缘中点至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。

（2）出口横径：又称坐骨结节间径，指两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm，与分娩密切相关。

（3）出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点的距离，正常值平均6cm。

（4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和大于15cm时，正常大小的胎头可经后三角自阴道娩出。

（四）骨盆轴及骨盆的倾斜度

1.骨盆轴（pelvic axis）　指连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前（图2-12）。分娩时胎儿沿此轴娩出。

2.骨盆倾斜度（inclination of pelvis）　妇女站立时，骨盆入口平面与水平面所成角度，一般为60°（图2-13）。此角过大影响胎头衔接和娩出。

五、骨　盆　底

骨盆底（pelvic floor）由多层肌肉和筋膜组成，封闭骨盆出口，承托盆腔脏器于正常位置。若骨盆底结构和功能发生异常，可致盆腔脏器膨出、脱垂；分娩可不同程度地损伤骨盆底组织或影响其功能。骨盆底由外向内可分为三层：

1.外层　由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）和肛门外括约肌组成。此层肌肉的肌腱汇合于阴道外口和肛门之间形成会阴中心腱。

2.中层　即泌尿生殖膈，由上、下两层筋膜及之间的会阴深横肌、尿道括约肌组成。

3.内层　即盆膈，为骨盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内、外面的筋膜组成。骨盆底自前向后分别有尿道、阴道及直肠穿过。

会阴（perineum）　广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织。狭义的会阴指阴道口与肛门之间的软组织，厚3～4cm，由外向内逐渐变窄呈楔状，包括皮肤、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌及会阴中心腱。妊娠期会阴组织变软利于分娩，分娩时注意避免会阴裂伤。

六、邻近器官

女性生殖器官与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻。若出现病变时，常会累及邻近器官。

1.尿道（urethra）　介于耻骨联合和阴道前壁之间，长4～5cm。从膀胱三角尖端开始穿过泌尿生殖膈，终止于尿道外口。女性尿道短而直，与阴道邻近，易引起泌尿系统感染。肛提肌及盆筋膜对尿道有支持作用，损伤后可出现张力性尿失禁。

2.膀胱（urinary bladder）　排空的膀胱位于耻骨联合与子宫之间。充盈的膀胱可凸向盆腔甚至腹腔，影响子宫及阴道，故妇科检查及手术、分娩前必须排空膀胱。

3.输尿管（ureter）　为一对圆索状肌性管道，从肾盂开始在腹膜后沿腰大肌下行，在髂外动脉的前方进入骨盆，继续下行，经阔韧带底部向前、向内，距宫颈外侧约2cm处从子宫动脉的下方穿过，向前进入膀胱。妇科手术时应注意避免输尿管的损伤。

4.直肠（rectum）　直肠前面与阴道后壁相连，直肠下部和肛门括约肌、会阴体相邻。阴道分娩时会阴保护不当，发生严重裂伤可累及肛门和直肠。

5.阑尾（vermiformappendix）　阑尾通常位于右髂窝内，妊娠后阑尾可向外上方移位。阑尾下端有时可达右侧输卵管及卵巢部，故妇女患阑尾炎时可能累及右侧子宫附件。