项目8-7 人身保险理赔业务处理

一、人身保险的索赔和理赔的含义

人身保险事故发生后或保险期限届满时, 保险人应对被保险人或受益人承担赔偿或给付保险金的责任，这一过程被称为索赔与理赔。人身保险理赔的发生，直接由索赔引起。索赔与理赔是一个问题的两个方面，它们直接体现了保险合同当事人的具体权利和义务，实现了保险的职能。

人身保险索赔是指在被保险人发生保险事故造成人身伤亡时，受益人根据保险合同的规定请求保险公司给付保险金的法律行为。我国《保险法》第22条规定:“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”

人身保险理赔是指人寿保险公司根据保险合同的规定, 在被保险人发生保险事故后, 对被保险人或保单持有人或受益人的索赔受理立案，并对事故原因和损害程度进行确认且决定是否予以赔付的整个过程。在人寿保险的理赔中保险金的给付大都是伤残给付和死亡给付，其除外责任和争议都较少，一般能尽快履行赔付责任；而在健康保险和意外伤害保险中由于需要有医疗检验报告和相关专家的鉴定，其中间过程较复杂，所以赔付相对较慢。我国《保险法》第23条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情况复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。”

二、人身保险索赔单证和资料

由于人身保险险种繁多，不同类别的人身保险，其理赔的内容、性质和特点不尽相同。在人身保险理赔实务中，被保险人或者受益人履行了报案后，必须提交必要的索赔单证。不同的索赔申请项目需要的单证不同，请看下列内容:

1.人寿保险申请项目

（1）保险事故为疾病死亡

应备文件材料为：保险单、最后一期保费收据及单位证明；索赔申请书；被保险人身份证明；被保险人户籍证明；受益人身份证明；门诊手册原件；出院小结；死亡证明；法医鉴定书；户口注销证明；火化证明。

（2）保险事故为意外死亡

应备文件材料为：保险单、最后一期保费收据及单位证明；索赔申请书；被保险人身份证明；被保险人户籍证明；受益人身份证明；门诊手册原件；出院小结；死亡证明；法医鉴定书；户口注销证明；火化证明。

（3）保险事故为宣告死亡

应备文件材料为：保险单、最后一期保费收据及单位证明；索赔申请书；被保险人身份证明；被保险人户籍证明；受益人身份证明；宣告死亡证明。

2.人身意外伤害保险申请项目

（1）保险事故为意外死亡

应备文件材料为：保险单、最后一期保费收据及単位证明；索赔申请书；被保险人身份证明；被保险人户籍证明；受益人身份证明；门诊手册原件；出院小结；死亡证明；法医鉴定书；户口注销证明；火化证明。

（2）保险事故为意外残疾

应备文件材料为：保险单、最后一期保费收据及单位证明；索赔申请书；被保险人身份证明；意外事故证明；法医鉴定书。

3.健康保险申请项目

（1）保险事故为重大疾病

应备文件材料为：保险单、最后一期保费收据及单位证明；索赔申请书；被保险人身份证明；出院小结；医疗费用收据复印件；重大疾病诊断证明

（2）保险事故为意外医疗（门诊）

应备文件材料为：保险单、最后一期保费收据及单位证明；索赔申请书；被保险人身份证明；门诊手册原件；医疗费用收据原件；意外事故证明。

1. 保险事故为意外医疗（住院）

   应备文件材料为：保险单、最后一期保费收据及单位证明；索赔申请书；被保险人身份证明；出院小结；医疗费用收据原件；意外事故证明。

2. 保险事故为住院治疗

   应备文件材料为：保险单、最后一期保费收据及单位证明；索赔申请书；被保险人身份证明；出院小结；医疗费用收据原件。

   三、人身保险理赔流程                                          

   人身保险理赔，顾名思义就是处理赔付，是保险人按照《保险法》的规定和保险合同的约定，对被保险人发生的死亡、伤残、疾病等事故决定是否承担保险责任以及如何承担保险责任的处理过程。在实务中，人身保险理赔分为报案受理、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档七个环节。

   1.报案受理

   报案是指在被保险人发生保险事故后, 知情人将该事故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他知情人，但报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。报案的方式可以分为上门报案、电话报案、传真报案等。报案人应在相应保险条款规定的时间内，及时将出险人的姓名、身份证号码、身份、出险人持有的保险合同号、险种名称、出险时间、地点、就诊医院以及报案人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要信息及时通知保险人。

   2.立案                                             

   立案是指保险公司核赔部门受理客户索赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行登记和编号的过程，以使案件进人正式的处理阶段。接案人员收到申请人提交的理赔申请书、资料交接凭证及相关证明材料后，审核理赔申请书、资料交接凭证填写是否符合要求，证明材料是否齐全。

   3.初审

   初审是指核赔人员审定保险事故及保险责任的行为与过程。初审的主要内容包括：审核出险时保险合同是否有效，审核出险事故是否为保险责任范围内的事故，审核申请人所提供的证明材料是否完整、有效，审核出险事故是否需要理赔调查。

   4.调查

   调查人员接到调查通知后, 应根据理赔调査通知书提示的调查重点，采取适当的形式与方法，对该案件勘察取证。

   5.理算

   理算即理赔计算。理赔计算应按赔案编号逐单进行，同一保险合同号码项下的主险、附加险在同一计算书内计算；对保险金额逐年递增的赔案，理算时应注意金额的変化；主险、附加险同处在宽限期间，申请附加险给付的赔案，在理算时主险、附加险欠缴保费应同时扣减；如投保年龄或性别与实际情况不符，导致实缴保费小于应缴保费，应按比例赔付；如实缴保费大于应缴保费，应按实际保额计算给付，并无息退还多缴的保费；赔付后合同继续有效的，续期保费按实际年龄对应的缴费标准收取。

   6.复核审批

   复核的内容包括：出险人的确认，保险期间的确认，出险事故原因及性质的确认，保险责任的确认，证明材料完整性与有效性的确认，理赔计算准确性与完整性的确认。根据复核结果，复核人员对理赔案件分别做下述处理：证明材料不齐全的理赔案件，告知理赔计算人员通知申请人补齐证明材料；尚有疑义的案件，如需进一步调查的，通知调查人员继续调查；对于理赔计算有误的案件，应退回理赔处理人员重新理算；对于复核通过的案件，复核人员予以确认；超过复核人员理赔权限的案件，复核人员应将案卷呈送主管审批。

   7.结案归档

案情介绍

2015年11月2日，孙某夫妇每人投保了100万元人寿保险并缴纳了保险费，l1月3日，保险公司同意承保并签发了正式保单，保单上约定承担保险责任的起始时间为11月3日零时。11月4日，孙某夫妇在外出途中发生车祸，当场死亡，保单受益人孙某夫妇的父母向保险公司索赔。保险公司认为，根据该公司投保规定，人身保险合同金额巨大的，应当报总公司批准并且必须经过体检后方可承保，孙某夫妇违反了保险公司关于投保方面的规定，因此，该保单并设有发生法律效力。保险公司据此作出了拒赔决定。孙某夫妇的父母不服，向法院起诉，要求保险公司承担给付保险金的责任。

法院经审理认为，该案中的保险合同违反了保险公司的投保规定，因此，保险合同无效，保险公司将预收的保险费返还孙某夫妇的父母，驳回孙某夫妇父母的诉讼请求。

法院判决后，保险公司出于人道主义的考虑，给予了孙某夫妇的父母80万元的一次性通融赔付。孙某夫妇的父母表示接受并放弃了上诉。

案情思考

保险公司的内部规定投保人并不知晓，保单是否真的无效？