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项目8-5 财产保险理赔业务处理
一、保险索赔和理赔的含义
保险索赔是指被保险人在保险标的遭受损失后，按照保单有关条款的规定，向保险人要求赔偿损失的行为。它是被保险人实现其保险权益的具体体现。
保险理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其他保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。
二、保险理赔的原则
1.保险理赔的基本原则
（1）重合同、守信用原则
重合同、守信用是保险在理赔过程中应遵循的首要原则。在保险合同中，明确规定了合同双方的权利与义务，合同双方都应该恪守合同约定，保证合同顺利实施。对于保险公司来说，处理理赔案件时，一切应从事实和证据出发，不得主观臆断，应严格按照合同的条款规定受理赔案。
（2）遵循近因原则
由于案发原因错综复杂，被保险人提出的索赔案件形形色色。因此，对于一些损害原因极为复杂的索赔案件，保险人除了按照条款规定处理赔案外，还应该遵循近因原则，判断保险人是否承担赔付责任。
（3）主动、迅速、准确、合理的原则
“主动、迅速”，即要求保险人在处理赔案时积极主动，不拖延并及时深入事故现场进行查勘，及时理算损失金额，对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失，应迅速赔偿。“准确、合理”，即要求保险人在审理赔案时，分清责任，合理定损，准确履行赔偿义务。对不属于保险责任的案件，应及时向被保险人发出拒赔通知书，并说明不予赔付的理由。
2.财产保险理赔的特有原则
财产保险的保险人在理赔实践中，除了严格以合同为依据，遵守保险理赔的基本原则外，对合同所不能明确规定部分争议的处理，尚需遵守一系列原则，这也是财产保险理赔的惯例。这些原则主要有以下几项：
（1）补偿实际损失原则。补偿实际损失原则即保险人的赔偿以使被保险人在经济上恰好能恢复到保险事故发生前的状态为限，被保险人不能通过保险获得额外的收益。
（2）责任限制原则。除了定值险和重置价值保险外，保险赔偿的金额都以保险财产受损时的实际价值——市场价值为准，即保险人给予赔付的金额最高不能超过受损财产当时以市场价格衡量的价值。此外，保险人的赔偿责任还应以不超过合同约定的保险金额和被保险人对标的的可保利益为限。因此，在理赔时对第三者责任所引起的损失要进行追偿，对重复保险予以分摊，对受损后的残余物资亦应扣抵赔款，以最大限度地减少道德危险的发生，实现保险人的稳定经营。
（3）支付方式选择的原则。保险人可以对损失选择货币支付或修复的方式来赔偿，对于可以修复的受损财产被保险人不能因为受损而放弃，要求全赔，保险人对修复技术要求不高的标的可以以实物补偿方式履行赔偿义务。
三、财产保险理赔的流程
财产保险理赔工作一般要经过六个流程：赔案受理、出险査勘、责任审定、赔款理算、赔付结案、代位追偿。在每个环节都有不同的处理要求和规定，以保证理赔有序和高效进行。财产保险理赔的程序依险种和案情的不同而不同，但一般需经过赔案受理、单证审核、现场查勘、责任认定、赔款理算、赔付结案、代位追偿等环节。
1.赔案受理
赔案受理是对被保险人申报的出险案情进行记录、了解和核实，以待赔偿处理。财险公司接到出险通知后，无论是否属于保险责任，均应及时立案。并根据被保险人的出险通知，及时复印有关投保单、保险单、批单副本，以便在现场查勘前先了解承保情况，同时要与报案记录内容详细核对，以分清是否属于本保险项下责任。
被保险人在损失通知后，应该向财险公司提供索赔所必需的各种单证。索赔单证的种类因险种和具体情况的不同而不同。如海洋货物运输保险的索赔单证有保险单或保险凭证正本、运输合同、发票、装箱单、磅码单、检验报告、货损货差证明和索赔清单等；如果损失涉及承运人和托运人等第三者的责任，被保险人还应提供向第三者责任方索赔的书面文件；如果损失涉及海难，被保险人应提供海事报告书或海事声明书。又如家庭财产保险的索赔单证有保险单、损失清单、保险公司估价单、消防部门失火证明（火灾事故）、公安部门报案受理单（盗窃事故）、公安部门三个月未破案证明（盗窃事故）、气象部门证明或相关报纸报道信息（自然灾害）等。
2.单证审核
单证审核的目的是财险公司据此决定是否有必要全面展开理赔工作。单证能审核内容包括：保单是否有效、损失是否属于保险责任范同、索赔人在索赔时对保险标的是否具有保险利益、其他相关单证是否有效、损失的财产是否为保险财产、损失是否发生在保险期限内等。在初步确定赔偿责任后，财险公司根据损失通知编号立案，将保单副本与出险通知单核对，为现场查勘做报备。
3.现场查勘
查勘人员在赶赴现场之前，首先要了解保险标的的基本情况，然后根据灾害
事故类别，携带必要的查勘工具如相机、皮尺等以及现场查勘记录本、保险单复 印件。现场查勘工作的具体内容有：
（1）了解事故的详细过程。
（2）确认出险时间、地点以及当时的自然条件、周围环境草图。
（3）査明出险原因，初步判别是否属于该保单的保险责任，保险事故是否由第三者造成。
（4）把受损标的的情况与保险单记载的内容相对照，并查阅有关财务账册，以确认受损标的是否为保险标的。
（5）现场清点残余物资。现场清点往往是确定损失金额的基础，是保险理赔中相当重要的一环。现场清点时要求与被保险人共同清点，清点后双方签字。清点时既要清点受损物资的数量，又要清点未受损物资的数量。对于有些被保险人已经清理过的标的，可以要求被保险人先提供保险标的损失清单，根据损失清单进行现场清点核对，损失清单上应当加盖被保险人公章。
（6）施救。若风险事故还未结束，应立即督促、协助被保险人及时施救，以减少保险财产损失。施救费用应分明细列明，并提供相关证明资料。
（7）现场取证和获得举证资料。查勘人员应尽量拍摄事故现场照片，拍出事故现场全景，并尽可能准确、详细、全面地反映所有受损标的的数量、标记、类型、受损程度，并附上简要文字说明。同时还应督促、协助被保险人尽快提供有关部门出具的出险证明、事故证明及有关单证。
（8）聘请专家或公估人。对于专业技术性强、损失原因或损失程度不易判定的案例，或损失额特别大的个案，应及时聘请有关权威部门、专家或公估人进行鉴定，尽可能取得具有权威性和法律效力的证明材料。
（9）撰写现场查勘报告。现场查勘报告的内容包括事故的起因、经过、结
果、损失情况、损失金额。
4.责任认定
现场查勘结束后，财险公司应根据查勘报告和有关单证，进行责任审核。
明确赔偿责任和范围。财险公司在对损失清单、各项单证和查勘结果进行认真审查核实，确认各种单证的有效性和可靠性的基础上，认为风险事故属于保险事故的。应明确表示予以赔偿，并进一步确认赔偿的范围。对于未保、漏保或保险期满后未续保的财产损失、灾前残损残次的财产等，财险公司不承担赔偿责任。
（2）核定施救等费用。我国《保险法》第57条规定：“保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。”所以，财险公司责任审核的内容也扩大到了审核施救费用是否必要、合理。保险人支付的施救、整理、保护费用，应以发生保险责任范围事故为前提, 以减少保险财产的损失为目的, 以必要、合理为限度, 既要避免不必要的施救, 又要防止赔付过严影响防灾減损。
《保险法》第64条还规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”第66条又规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”可见，财产公司还要审核和承担除施救费用外的法律规定的其他相关费用。
5.赔款理算
财产保险的赔款计算要以保险金额为限、以实际损失为限、以保险利益为限。财产保险赔偿方式主要有四种，即比例责任赔偿方式、第一危险责任赔偿方式、限额责任赔偿方式和免责限度赔偿方式。理赔人员通常根据不同险种的具体要求，按保险赔偿方式计算出被保险人可以获得的赔款金额。财产保险赔偿一般以现金支付，但有时财险公司与被保险人也可约定采用恢复原状、更换、修理和重置等方式。
责任认定、赔款计算完成后，应立即缮制赔款计算书。赔款计算书是保险人支付赔款的重要凭证。因此，在缮制赔款计算书时，应根据保险单抄件、调查报告和有关材料详细核对填写。在缮制赔款计算书的同时，还应缮制结案报告书，随赔款计算书经复核人员和业务负责人签章后, 报送主管领导审核签章。
6.赔付结案
赔案材料的缮制和收集整理工作完成之后，理赔人员应该对全案进行检查，经检查无误并签注经办人意见后，送负责人进行审批或报批。赔案已经核批，理赔人员应在“赔案登记簿”上进行登记，并迅速将赔案送财会部门支付赔款。
7.代位追偿
如果保险事故是由第三者引起的，财险公司自向被保险人赔偿保险金之日起，应取得由被保险人填写的权益转让书，在赔偿金额范围内由财险公司代位被保险人向第三者请求赔偿。
