项目8-4 人身保险承保业务处理

一、人身保险的承保与核保

人身保险的承保是人身保险公司对投保人提出的保险申请经审核同意接受的行为过程。在人身保险的承保过程中，最主要的环节是核保。人身保险的核保即通过对投保个体的危险程度、风险水平进行审核和评估，确定是否接受个体的人身保险投保的申请，并在接受投保申请的同时合理确定承保费率的过程。

人身保险的核保是人身保险承保工作的关键，只有在承保前对风险因素进行有效的评估筛选，才能将实际的风险事故控制在可以预测的范围内，从而有效地规避风险，保证保险公司的正常运营。

二、人身保险的核保要素

由于提出保险申请的人各自所处的生活、工作环境不同，各自的生活习性和职业类别也不同，而且健康状况各异，甚至每个人影响生命或身体的危险因素不同，所以有必要对申请购买人身保险的各个风险个体加以分类筛选，并对不同的个体采用不同的承保条件，以维持保险合同的公平合理性。一般情况下，人身保险的核保需要考虑以下几个方面的因素:

1.健康因素

包括：年龄、性别、体格、个人病史（包括个人现病史和既往病史）、家族病史。

2.非健康因素

包括：保险利益（包括雇佣关系、合伙人关系、债权债务关系、其他合法关系）、职业、业余爱好和嗜好、生活环境、投保动机、投保履历。

3.财务因素

财务因素在核保中占据着重要地位。其目的在于确定合理的保额，减少逆选择、骗保骗赔和退保等情况发生。核保时，核保人员需要综合分析影响保险需求的诸多因素，包括被保险人的年龄、职业、收入、性别和婚姻状况等, 据此来综合判断被保险人的真实财务状况和合理保险需求。

三、风险类别的划分

在经过人身保险核保程序的一系列风险选择，对来自投保单、业务员的报告书、体检报告书以及健康状况及生存调査报告的信息进行核实后，核保人员将对被保险人的风险程度进行分类，对相应的风险等级做出是否承保以及以何种条件进行承保的结论。一般人身保险公司按被保险人的风险等级将被保险人划分为不同的承保群体。

1.标准体。标准体是以标准费率承保的被保险人全体。对于标准体来说，身体状况完全符合人身保险公司的承保要求，风险程度也在保险公司的可接受范围之内，有着正常的预期寿命和健康状况。一般来说，寿险公司90%以上的承保对象是标准体。寿险公司所承保标准体的范围通常因公司的经营能力、市场所占份额的不同而有所差异，市场占有率较高的公司通常会采取较宽松的标准体核算。对于标准体的承保通常是按照标准费率进行无条件承保。

2.次标准体。次标准体即次健体，是相对于标准体来说具有较高死亡率的群体。次健体面临较高的健康和疾病损害的危险，人身保险公司不能按照标准体的费率进行承保，但又达不到拒绝其投保的水平，因此通常会采取附加条件限制的方式对其承保。次健体相对标准体来说，存在额外的伤亡和疾病的风险，而这种额外风险的性质也存在个体的差异。承保中常见的次健体包括：患有某种疾病的人，如患有糖尿病、高血压、肾病、结核病等的投保人；有家族病史的人；身高、体重、体型等偏离正常标准的人；从事较为危险职业的人，如警察、医生等；所处生活环境恶劣的人；具有不良生活习惯和方式的人等。

3.拒保体。拒保体是指由于本身的风险程度过高而被保险公司拒绝承保的群体。拒保体的身体健康状况不符合人身保险公司的承保条件，其预期死亡率严重超过人身保险公司通常可接受的范围，导致承保风险过大，为了维持人身保险公司的稳健运营，保护其他投保人的利益而采用的核保结论。由于拒保的方式将给投保人造成较大的伤害，因此对于拒保结论通常不予采用。拒保通常发生在身体存在较严重的疾病威胁，如尿毒症、艾滋病等;；或有不良投保记录和投保者存在明显的道德风险等。

4.延期体。延期体是指由于目前无法确定所处风险程度而被人身保险公司给予延期处理方式的群体。核保人员采用不予承保而延期处理的核保结论，主要在于危险因素的程度没有合理明确定义，无法进行准确评估，通常发生于以下情形：短期内无法获取用于评价被保险人风险等级的资料；短期内无法准确预测现有疾病未来的发展状况；暂时的疾病；无法确定风险程度较高的预期死亡率等情况。这些情形都面临较高的额外死亡风险，属于风险程度较高的群体，因此对他们暂时不予承保。对于延期体的投保申请，可在资料完备后或者延期时限期满时对其重新核查，满足风险等级要求后承保。

四、人身保险业务的承保处理

人身保险的投保业务，在经过核保环节后，形成了确定的核保结论，根据寿险公司的业务选择规则和核保手册的要求，对于可以承保和可以附加条件承保的投保业务，在审核检验后决定接受。如果投保金额或标的风险超出保险人承保权限，则无权决定是否承保，只能将该笔业务逐级上报，并向上一级主管部门提出承保建议。

1.标准件。标准件是指符合核保部门所认可的承保条件，即使无核保人员签字，仍可认为符合承保标准并予以出单的业务。这些保件的被保险人均为核保人员评估确认为具有标准体或临界标准体的人，直接按照寿险公司承保手册承保即可。

2.非标准件。为了扩大承保面，在竞争中赢得主动，保险公司不但对具有标准体的被保险人来者不拒予以承保，而且在一定限度内，也要对具有某些缺陷的被保险人附加条件予以承保。非标准件包括核保结论确定为次标准体、延期体和拒保体的寿险业务。

对于延期体经过适当时间间隔可以按照标准件进行承保；对于拒保体则选择放弃、拒绝该笔业务；对于次标准体通常采用以下方法承保：

（1）加收保费法。对于身体上有缺陷或从事危险职业的次标准体，可以用增收保险费的方法予以承保。加收方法主要有以下几种：一是年龄增加法。按被保险人的危险程度对其年龄加算一定年数，以加龄后的年龄为标准收取保险费的方法。二是增收额外保险费法。对于一时性或短暂性风险（如妇女妊娠期）、递减型风险（如手术后）在订立合同后一段时间内征收特别保费；对于递增型风险，整个缴费期内以一个固定数目增收保费。

（2）削减保险金法。削减保险金法是指缔约后一定期间内发生的保险事故，保险公司对保险金削减一定比例后支付。此方法适用于递减型风险，保险人对额外风险不加收保费，而是视风险的大小减少保险金。

（3）保险期限缩短法。对于递增型风险，即随着年龄的增长，风险因素增加，如肥胖、高血压、糖尿病等，为了避免在高危险期同承担过高风险，对于风险较大的保件可采用缩短保险期限的方法。

（4）附加特别约定或批注法。对于某一种危险加以限制而不增加其他承保条件的方法，如身体某部分有缺陷，则因此部分发生的保险事故保险公司不承担给付责任。对于从事危险职业的被保险人因在现场工作而发生的保险事故，也可以用特别批注形式，将此保险责任予以除外。此种方法应慎重使用，因为在实务上较易引起理赔纠纷。

案情介绍

某寿险公司的专业核保人员一天从营销展业人员那里接到这样一份投保资料：被保险人林某，身高168厘米，体重94千克，年龄34岁，体检结果血压、血脂都处于正常范围内的偏高临界值。对于这样的投保业务，身为核保人员应如何进行处理?

案情分析

肥胖症通常是指体重超过参考体重20%或更多，可以通过测量身高和体重来诊断，或用体格指数（BMI）加以描述。BMI的定义为体重(千克) /身高（米）的平方。假设一位男子身高1.8米，体重75千克，那么BMI就是23.1。

男性BMI的理想范围是20.1～25.0，超过30.0则定义为肥胖。

女性BMI的理想范围是18.7～23.8，超过28.6则定义为肥胖。

肥胖不仅影响形体美，而且给生活带来不便，更重要的是容易引起多种并发症，加速衰老和死亡，是疾病的先兆、衰老的信号。据统计，肥胖者脑栓塞与心衰的发病率比正常体重者高一倍，冠心病发病率比正常体重者高二倍，高血压发病率比正常体重者高二至六倍，糖尿病发病率较正常体重者约高四倍，胆石症发病率较正常体重者高四至六倍。更为严重的是，肥胖者的寿命将明显缩短。据报道，超重10%的45岁男性，其寿命比正常体重者要缩短4年。

如果被保险人的BMI超出了理想范围，保险公司会要求其进行体检，根据体检结果再决定是否加费以及加收多少费用。保险公司对体重超标者进行体检，还要综合考虑其血脂、身体状况及年龄，才会决定是否对其上浮保费。如果肥胖者处于“肥胖指数”的临界点，体检又合格，一般是不会对其增加保费的。

而一旦客户在体检后被认为“肥胖”且发现一些健康隐患，保险公司除了可能会加收保费，还有可能会与客户约定相关的责任免除协议。如果认为过于肥胖不适合承保，甚至会拒保。