项目8-2 保险核保

一、保险核保的含义

保险承保就是保险合同的签订过程，是保险公司承保人员对投保人的投保要约，依据有关法律、法规、条款和自身经验，进行研究和审核,，并最终签订保险合同的过程。从广义上讲，保险活动中的要约、承诺、审核、定费、最终签订保险合同都属于承保工作，其中最核心的环节是核保。

保险核保是承保工作的组成部分和关键性环节。核保是指保险公司对投保业务根据公司的经营原则和承保方针进行风险评估和业务选择，从而确定是否承保、承保份额、承保条件和保险费率的全过程。核保的目的是通过评估和划分不同客户反映的不同风险程度，将保险公司的实际风险事故发生率维持在精算预计的范围以内，从而规避风险，保证保险公司稳健经营。核保是保险公司业务的核心，把好核保关，防止不合格的保单，关系到保险公司业务的质量和经营的稳定，也是衡量保险公司承保技术水平和经营管理水平的重要标志。在保险实务中，承保前大量实质的、关键的和技术性的工作是核保。从这个意义上讲，核保是承保的前提。

二、核保的意义

保险核保的目的在于发展与维持有利润的保险业务。这些保险业务包括保险公司所有的有效保单或这些保单的附属事项。核保的首要目标是防止和避免危险的逆选择。

首先，通过核保工作，可以为投保客户提供适当的保险费率。费率，其实就是保险产品的价格，其高低应当与保险的成本保持合理的关系。在竞争性的市场上，任何一个保险公司都必须根据过去的经验，订立一套有差别的费率制度，在对保险危险的程度加以鉴定之后，对特定危险决定适用的合理费率。在良好、细致的核保工作中，可以尽可能地克服技术上的限制，不仅做到危险分类分级，而且可以分辨同类危险程度的不一。

其次，通过核保，提供合理费率，可以维护公平原则，从而增强保险公司的竞争地位。衡量危险程度，提供适用费率，是要达到“同等危险，同等负担；同等费率，同等保障”的投保客户彼此之间平等的目的。只有这样，保险人在公开竞争市场上才可以维护老客户，招揽新客户，形成业务经营的良性循环。

最后，通过核保工作的开展，对危险进行必要选择，可以达成危险的有利分配，保证保险公司的正常经营与合理利润。进行危险的选择，并不是不要危险发

生，否则保险公司的存在就没有任何意义了。保险人所追求的，不过是不要发生超过一定费率所预期发生的危险。这里包括两个方面：一是危险的品质分配，即选择的危险不仅是可保危险，而且每一类危险都应具有相当的一致性。就危险的种类、大小与金额等而言，要注意到同种危险细节上的差异所可能导致的保险责任的高低不同。二是危险的地域分配，即一类相同品质危险如果集中在同一地区，也有造成巨大损失的可能性，因此承保时要注意危险的分散。当然，这些都是可以通过再保险的运用而实现所谓的“有利分配”的。但是，有利的再保条件仍需要承保方面适当的选择与分配。核保与再保的相互运用，通常可以使承保业务实现最优。

三、核保的内容

保险核保的内容包括风险评估、核保选择、承保控制和费率核定等。

1.风险平估。风险评估是核保工作的基础，通过评估，明确风险性质、风险范围与程度，以及风险可能造成的最大保险损失，确定是否可以在公司现有的经营范围或经营能力内承保。

2.核保选择。核保选择即风险选择，在风险评估的基础上，按照一定的标准与准则，对保险标的以及被保险人面临的风险进行选择，排除不可保风险，防止不合乎公司要求的被保险人和保险标的参保，避免使公司承担不必要的风险。核保选择表现在两个方面：一是尽量选择承保同质风险，从而使风险能从量的方面进行测定，实现风险的平均分散；二是淘汰那些超出可保风险条件或范围的投保标的。核保选择包括事前选择和事后选择。

（1）事前核保选择。事前选择是指保险公司根据投保风险的具体情况决定是否承保。事前选择可使保险公司处于主动地位，如果发现投保风险超过平均水平，保险公司可视其风险情况，采取拒保或有条件承保等措施加以限制，使保险公司能够在有利条件下承担风险责任。事先核保选择包括对“人”的选择和对“物”的选择。

对“人”的选择是指对投保人和被保险人的选择。虽然保险标的本身的性质与保险风险的大小关系最为密切，但是在整个保险经营活动中，保险标的始终处于投保人和被保险人的控制之下，投保人对保险标的是否具有保险利益，投保人的品格、行为都会直接影响保险事故发生的可能性和损失程度的大小。因此，保险公司在承保前有必要了解投保人的品格、资信、作风等。例如，在汽车保险核保时，保险公司对驾驶员的驾驶技术、政治素质、以往的肇事记录等都要进行严格的审核。在寿险保险核保时，保险要对被保险人的年龄、性别、体质、个人病史、家庭病史、职业、生活习惯和嗜好、经济状况等进行严格审核。

对“物”的选择是指对保险标的及其利益的选择。保险标的是保险公司承保风险责任的对象，其自身性质和状态与风险大小以及风险发生所造成的损失程度直接有关。因此，保险公司在承保业务时必须将保险标的细加分类、合理选择。选择的重点应集中在保险标的本身所发生损失的可能性大小上。例如，火灾保险对保险标的的选择是指考查保险标的坐落地点、建筑结构、防护和占用性质等；汽车保险对保险标的的选择是指考查汽车的性能、使用年限等；人身保险对保险标的的选择是指考查被保险人的年龄、身体健康状况、职业等。     

总之，保险人在承保时通过对保险标的的风险评估，尽量选择能使保险业务保持平衡的保险标的予以承保，以保证保险业务经营的稳定。

（2）事后核保选择。事后核保选择是保险人对保险标的的风险超出核保标准的保险合同做出淘汰的选择，主要表现为：保险合同期满后，保险人不再续保；保险人如发现被保险人有明显误告或欺诈行为，则会中途中止承保或解除保险合同；按照保险合同规定的事项注销保险合同。

3.承保控制。承保控制是指保险人对投保风险进行核保之后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技术手段控制自身责任和风险，以合适的承保条件予以承保的过程。承保控制的对象分为两类：一类是风险较大但保险人还是予以承保的保险标的。为防止自己承担较大的风险，保险人可通过各种技术手段予以化解或控制。另一类是随着保险合同的成立而产生的新的风险：道德风险和心理风险。对于这一类风险，控制难度要大得多，我们这里要讨论的承保控制即主要针对这一类风险。

道德风险是指被保险人或受益人故意促使风险事故的发生，以至于引起财产和人身的损失，如欺诈、纵火、投毒等。道德风险的构成有两个要件：一是被保险人或投保人丧失道德观念；二是投保人或被保险人有欺诈欲望。其中，欺诈欲望是产生道德风险的关键。在保险实务中，无论是财产保险还是人身保险，都不同程度地存在道德风险，直接影响了保险人的利益，所以是保险人承保控制的重点所在。心理风险是指投保人或被保险人在参加保险后所产生的松懈心理，即不再小心防范所面临的风险。如，投保火灾保险后，对可能的火灾隐患不闻不问，对消防器材不认真保养等。道德风险是一种犯罪行为，但心理风险并不触及法律，属于一种未恪尽职责的疏忽大意行为，因此更容易发生，也是保险人所面临的最严重的危险。对这两类风险，保险人除了在保险条款中明确规定被保险人的义务外，还要运用保险技术手段，采取相应措施予以控制。

（1）对道德风险的控制。

一是控制保险金额。保险金额是保险人对被保险人承担保险损失赔偿或保险金给付的最高限额，控制保险金额也就意味着控制了保险损失赔偿和给付的最高限额。对于承保后产生的道德风险，保险人通过控制保险标的的保险金额，限制超额赔偿，使被保险人不能因保险而获利，从而避免和减少道德风险的产生。

二是控制赔偿程度。根据保险补偿原则，当保险事故发生时，被保险人可以获得充分、全面的补偿，但是被保险人所获得的赔偿仅限于其实际损失或者将保险标的物恢复到原有的状态，被保险人不能因保险而额外获利。因此损失补偿通常有三个限额：一是以保险金额为限；二是在保险金额的限度内以实际损失为限；三是以保险利益为限。此外，在保险实务中，因被保险人的故意行为导致保险标的损失的，保险人可免除赔付责任。对被保险人失职，保险人赔付后，应追究个人责任。对被保险人破坏公共财物性质严重的，可移交司法机关给予刑事处分。财产保险和人身保险中的医疗费用保险必须严格遵守保险的补偿原则。

1. 对心理风险的控制。

   一是规定免赔额。免赔额是保险人对某种保险标的在一定额度内的损失不承担赔偿责任的金额。对免赔额内的损失，保险人不负赔偿责任，对超过免赔额以外的损失，保险人才负赔偿责任。规定免赔额既可以避免保险人承担必然的损失（如海上货物运输保险中散装货物正常的途耗），又可以促进被保险人加强防灾防损意识，减少保险事故的发生。因此，在保险条款中加入免赔额的规定可以减少被保险人的心理风险，减轻保险人的赔偿责任。

   二是规定共同保险。共同保险是由保险人和被保险人按各自规定的比例共同承保保险责任。在对容易产生心理风险的保险险种或者对损失发生概率较大的保险标的承保时，保险人常在保险条款中订入共同保险条款，让被保险人自己承担一定比例的保险损失，从而扼制被保险人心理风险的产生，并減少高风险承保的赔偿责任。

   三是在保单中订入保证条款。保证条款是指保险人和投保人在保险合同中约定投保人或被保险人在保险期限内担保或承诺特定事项的作为和不作为，投保人或被保险人只有尽到保证条款中的义务，保险人才负保险责任。例如，汽车保险条款中规定：被保险人或者其雇用的司机对被保险的汽车应妥善维护，使其经常处于适宜驾驶的状态。又如在大型建筑物的火灾保险中，经常要求建筑物必须安装自动喷淋装置。在保险经营中，保证的事项均属重要事项，一旦被保险人违反保证，保险人拒绝赔偿损失或给付保险金。因此保证条款的规定不仅对保险人承担的责任有一定的限制，而且因为被保险人的作为和不作为，可以消除被保险人的心理风险，减少保险事故的发生。

   四是提供续保优惠。对无赔款发生的保户，续保时在保险费率上给予优惠。例如，在汽车保险中，如果保险人在上一保险年度中无赔款发生，那么续保时可以享受保险费率的优惠，优惠金额为上年度保险费的10%，以促进被保险人遵守交通规则，减少交通事故的发生。

   五是提供其他优惠。对配备先进防灾设施和防灾防损工作做得好的被保险人，在投保时也给予保险费率上的优惠。例如，在火灾保险中，如果投保人安装了自动喷淋灭火系统和自动报警系统等现代化设施，那么在投保时保险费率可享受20%的优惠。这些优惠措施旨在鼓励被保险人做好防灾防损工作，减少投保人的心理风险，从而减少承保损失。

   4.费率核定。费率核定是在前三项工作的基础上，进一步确定保险费率。一般的财产和人身保险可能遭遇的风险基本相同，因此可以按照不同标准对风险进行分类，制定不同的费率等级，在一定的范围内使用。但是，有些保险业务的风险情况不固定，承保的每笔业务都需要保险人根据以往的经验，结合风险的特性，制定单独的费率。

                    核保的起源

核保这一名词实际上是随着第一份保险合同的签订而产生的，尽管早期核保的内涵与当今相去甚远。众所周知，保险起源于海上航行的船舶及货物险，那时的财产保险的承保人，就承保的项目即船舶及运输的货物，保险金额及所交纳的保险费与船主及货主当面商议，最终达成共识后在合同下方签字，表示合同成立，这一签署行为称作underwriting,就是我们今天所说的核保。

早期的人寿保险公司，由于缺乏对核保与精算知识的了解，对风险没有明确的认知与管理，大多数均无法维持正常的运营而相继倒闭。后来的人寿保险经营者，逐渐懂得不能够来者不拒，开始试图根据投保人的年龄、健康等来进行选择。1706年美国长期寿险公司将被保险人的年龄限制在12岁至45岁，另外被保险人必须出席理监事会，对其健康提出声明，同时理监事会派经验丰富的成员对被保险人进行询问及观察，并了解其社会地位、经济情况等。

1762年，英国伦敦的衡平保险社首先根据不同年龄组的死亡率制成生命表，保险公司开始出现精算人员，由他们依据生命表按年龄及身体健康因素计算出合理的保险费，使保险公司的风险管理进入以科学计算为基础的时代，从而推动了人寿保险的科学化发展。衡平保险社最初是通过面晤、询问被保险人的健康状况来进行选择的。但当投保人、被保险人不断增加时，就将此项工作委托给代理店，由熟练的工作人员办理，随后编制包括被保险人既往病症、健康状况、习惯、嗜好在内的问卷，并提出要求家庭医师向保险公司报告被保险人健康状况的方法。

1794年，美国的北美保险公司首先为被保险人做一般普通体检，将体检结果作为核保评估的依据，此后其他保险公司相继效仿，将体检逐渐成为核保的必要项目。1811年，苏格兰寡妇保险公司由理监事会委托医师做体检，开始了保险公司的体检医师制度，并为医学上的查定工作奠定了一定基础。

1919年，纽约人寿保险公司的精算师和医师合作发展了一套分数评分系统，通过对各种不同的影响死亡率的要素加以评估，增加死亡率的因素计为正值，减少死亡率的因素计为负值，最后综合给出被保险人的评点分数，再将此评分换算成相对应的加费数额。分数评分系统将各种危险因素转换成点数，由点数推算其加费等级，这样核保人员就根据核保手册以数理查定的方法来确定被保险人的合理费用。这一评分系统及加费等级使核保变得较为方便、快捷、实用，并引致专职核保人员的产生。这一系统一直沿用至今，且在原来分数评分系统的基础上逐步完善。

带病投保：哪些情况不应拒赔？

据2007年11月4日《武汉晨报》报道，目前我国寿险公司的拒赔案例中，有70%以上的原因是带病投保，其真实性虽难以考证，但这在一定程度上表明目前寿险行业带病投保并引起拒赔的情况占有很大比例。究其原因，既有保险公司核保不严的责任，也有投保人不诚信的原因。

然而,并非所有的“带病投保”都该拒赔。  

第一种情况是，业务员明知被保险人带病，但出于其自身利益考虑仍促成保险合同成立。王先生于2006年11月7日因患肝病住院治疗。在此之前，某人寿保险公司业务员谢某多次向其推销保险。住院后不久，谢某推销保险时王先生购买了长期寿险，保险期限20年。一年后王先生因肝病去世。

保险公司以王先生故意不履行告知义务为由，拒绝理赔。后诉至法院，经审理查明，投保单签字日期是2006年11月20日，且谢某在业务员报告书中“是否见过被保险人”一栏填了“是”，这说明投保时谢某明知王先生患病，但未将此情况向保险公司如实反映，从而使保险公司通过核保。

    谢某在保险业务中的行为是一种职务行为，代表了保险公司，合同顺利签订应视为保险公司接受了王先生的投保申请，法院判决保险公司承担赔付责任。

第二种情况是，保险公司指定医院对被保险人进行了体检，但未查出投保人有病。

李某于2000年12月为女儿琦琦购买了一份重大疾病保险，2001年3月琦琦因先天性心脏病发作抢救无效身。保险公司认为李某的女儿在投保时患有先天性心脏病，李某事先一定知道此事，却未如实告知，因而拒赔。李某则认为，在正式签订保险合同之前，保险公司的核保人员将女儿带到了定点医院进行体检，整个过程都是按保险公司规定程序进行的，并不存在欺诈和作弊的可能。而且，女儿生前也没有什么病态反应，自己根本不知道她患有先天性心脏病，保险公司称未履行如实告知义务并无道理。

法院认定，保险公司主张李某知道女儿患病，应提供证据，但保险公司未能提供。从医学理论上说，幼儿患有先天性心脏病未必都有明显症状，被保险人投保前在保险公司指定的医院按照规定程序进行了体检，因体检偏差导致的风险应由保险公司承担。

第三种情况是，所谓的“病”并未列示在“投保单”所询问事项中，2005年8月，持有寿险保单的周某因病住院经抢救无效而身亡。其女赵某向保险公司索赔，保险公司以周某没有履行告知义务为由拒绝赔偿，因为周某多年前即患有自身免疫性溶血性贫血。

赵某称其母亲在投保时，已经履行了如实告知义务，对投保单上列明的告知事项均进行了填写。法院最终认定，虽然周某投保前已患病，但该病不属于投保单上告知事项列明的病因，保险公司应负赔偿责任。