任务2 抗菌药物预防性应用的基本原则
抗菌药物的预防性用药有可能带来医疗费用增加以及耐药菌株产生，甚至诱发二重感染的严重后果，因此预防性使用抗菌药物必须严格掌握用药指征，选用抗菌谱能覆盖可能感染菌的抗菌药物，同时严格掌握使用时间。
一、 非手术患者抗菌药物的预防性应用
(一)预防用药目的
预防特定致病菌所致的或特定人群可能发生的感染。
(二)预防用药原则
1. 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。
2.预防用药适应证和抗菌药物选择应给予循证医学证据。
3.应针对一种或两种最可能的细菌感染进行预防用药，不宜盲目选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。
4.应限于针对某一段特 定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。
5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药的意义较大;原发疾病不能治愈或纠正者，预防用药效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。
二、围手术期抗菌药物的预防性应用
(一)预防用药目的
主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官1腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。
(二)预防用药原则
应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防使用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。
1.清洁手术( I类切口) 手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道消化道泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。
2.清洁-污染手术(类切口) 手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术部位引起感染，故此类手术通常需预防应用抗菌药物。
3.污染手术(类切口) 易造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防应用抗菌药物。
4.污秽-感染手术( IV类切口) 在手术开始前即已开始治疗性应用机困约物，术中、术后继续应用，不属于预防应用范畴(表8-1 )。
表8-1手术切口类型
| 切口类别 | 定义 |
| I类切口 (清洁手术) | 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 |
| II类切口 (清洁-污染手术) | 上、下呼吸道，上、下消化道.泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经咽喉部手术胆道手术、子官全切术经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 |
| II类切口 (污染手术) | 造成手术部位严重污染的手术，包括:手术涉及急性炎症但未化脓区域:胃肠道内 容物有明显溢出污染:新鲜开放性创伤但未经及时扩创;无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者 |
| IV类切口 (污秽-感染手术) | 有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术
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I类切口手术的预防用药问题
I类切口手术通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:①手术范围大、时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者， 如头颅手术、心脏手术、眼内手术等:③异物植入手术，如人工心瓣膜植人、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等:④高龄或免疫缺陷者等高危人群。
(三)抗菌药物品种选择
1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。
2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据安全使用方便及价格适当的品种。
3.应尽量选择单-抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物;结肠、直肠和盆腔手术,应选用针对肠道革兰氏阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。
4.头孢菌素过敏者,针对革兰氏阳性菌可用万古霉素去甲万古霉素、克林霉素,针对革兰氏阳性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
5. 对某些手术部位感染会引起严重后果者， 如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等,若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染,但应严格控制用药持续时间。
6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高,应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
(四) 给药方案
1. 给药方法 给药途径大部分为静脉输注,仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药。
2.预防用药维持时间 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短(<2小时)的清洁手术术前给药一次即可。 如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1 500ml,术中应追加一次。 清洁手术的预防用药时间不超过24小时,心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步 提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
小结
抗菌药物的预防性应用的基本原则:①非手术患者的预防性应用:②围手术期患者的预防性应用。
