本节学习内容

第五节   重金属中毒的药物治疗

重金属中毒是指原子质量大于65的重金属元素或其化合物引起的中毒，如汞中毒、铅中毒等、因为重金属能够使蛋白质的结构发生不可逆的改变，从而影响组织细胞功能，进而影响人体健康，例如体内的酶就不能够催化化学反应，细胞膜表面的载体就不能运人营养物质、排出代谢废物，肌球蛋白就无法完成肌肉收缩，所以体内细胞就无法获得营养、排除废物，无法产生能量，细胞结构崩溃和功能丧失。

一、铅中毒

铅及其化合物对人体各组织均有毒性，中毒途径可由呼吸道吸人其蒸气或粉尘，然后呼吸道中吞噬细胞将其迅速带至血液;或经消化道吸收，进人血循环而发生中毒。工业生产中，铅及其化合物随粉尘或蒸气播散，污染空气或食物而被人体摄入;生活中用铅容器储存食品和饮料、服人含铅中药等均可致铅中毒。曾用作汽油抗爆剂的四乙基铅是剧烈的神经毒物。中毒者一般有铅及铅化物接触史，口服2~3g可致中毒，50g可致死。

(一)中毒机制

铅吸收后进入血液循环，主要以磷酸氢铅( PbHPO、)、蛋白复合物或铅离子状态分布于全身各组织，血中95%铅含于红细胞内。其中毒机制尚未完全阐明，主要有以下几种。

(1) 对血液系统的影响 引起血红蛋白合成障碍，导致溶血。

(2) 血管痉挛 引起卟啉代谢障碍，或直接作用于平滑肌，导致血管痉挛，从而引起内脏缺血。临床上铅中毒的铅容、腹绞痛、中毒性脑病等均可能与血管痉挛有关。

(3)干扰脑的代谢阻碍 γ氨基J酸功能，影响乙酰胆碱释放等，最终引起各种行为和神经效应的改变。儿童神经递质释放障碍与儿童神经发育有关。严重中毒可致神经细胞退行性改变，导致周围神经麻痹。

（4)铅可通过改变女性生殖功能而影响子代发育和智商发育等，表现为出生缺陷及中枢神经系统损害等。

（5)汽油抗爆剂四乙基铅在肝微粒体中迅速转化为毒性更大的三乙基铅，三乙基铅与中枢神经组织有高度亲和力，抑制脑中葡萄糖和丙酮酸的氧化以及单胺氧化酶，引起细胞呼吸障碍、5-羟色胺在大脑积聚。中毒轻者大脑皮质功能失调和自主神经功能紊乱，严重时出现脑水肿和弥漫性脑损伤。

(二)中毒症状

1.消化系统症状

首先出现局部刺激症状，口腔金属味、食欲缺乏、咽喉干燥，恶心、呕吐，有时大便带血或有黑便。严重者面色苍白、冷汗淋漓、腹部绞痛剧烈、躯体蜷曲、大便秘结，部分患者可呈现麻痹性肠梗阻;大量铅化物可致中毒性肝病、肝大、黄疸及肝功能异常，慢性铅中毒时在牙龈边缘上呈灰蓝色，此为铅中毒常见体征之一。

2.神经系统症状

有烦躁不安、眩晕、头痛、嗜睡等。重者出现惊厥、谵妄，甚至死亡。患者可表现为运动和感觉障碍。

3.贫血

急性、慢性铅中毒均可发生贫血，多为低色素正常红细胞型贫血。患者面色苍白，俗称铅容，是由于贫血和面部皮肤血管痉挛所致。

4.高血压及肾损害

铅中毒后亦可出现暂时性高血压及肾损害，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小球上皮细胞产生核内包涵体，后者由铅-蛋白质复合体构成。

(三)解救原则

1.清除毒物

脱离污染源，经消化道引起的急性中毒立即用1%硫酸镁或硫酸钠洗胃，以形成难溶性铅盐，阻止铅吸收。给予硫酸钠或硫酸镁促进排出，可灌服活性炭吸附毒物，由大便排出。

  2.驱铅治疗

中重度中毒者使用驱铅治疗，方法是使用络合剂，给予喷替酸钙钠、依地酸钙钠、二巯丁二钠等。

(四)药物治疗

铅引起的腹痛可以用钙剂治疗，注射钙剂使血钙增高，血铅可随血钙转移储存在骨中，血铅暂时下降，腹绞痛可缓解。可用10%葡萄糖酸钙注射液10~20ml,静脉注射，需要时每4~6h重复应用。

慢性铅中毒首选依地酸钙钠lg,静脉滴注，1次/日，或同等剂量分次肌内注射，连续3日，停药4日为1个疗程，一般2~4个疗程即可。二巯丁二钠也可口服给药，因为络合剂不能移出骨组织的铅，因此治疗后可出现血铅水平反弹，症状反复，可再次使用驱铅治疗。铅性脑病应联合治疗。重症铅性脑病给予糖皮质激素、脱水剂降低颅内压治疗。

依地酸钙钠用药注意事项及禁忌证为:①以短程、间歇疗法为原则，因长期连续使用则排毒率低，不良反应大。一般以连用3天休息4天为1疗程，注射一般可连续3~5个疗程。必要时，可间隔3~6个月再重复，以静滴疗效最高。②治疗铅脑病及脑压增高患者，应避免给予过多水分，可由肌内注射给药，同时给了甘露醇等脱水剂。③用药期间检查尿常规，若出现蛋白尿、血尿、无尿等症状应立即停药，停药后可逐渐恢复正常，肾脏病患者禁用。④老年人慎用本品，因为其肾脏、心脏等主要脏器存在潜在的代偿性功能减退，应减少剂量和疗程。

二、汞中毒

贡，俗称水银，是银白色液态重金属。职业性暴露和饮食是人体摄人汞的两个主要途径，此外，汞还可以通过呼吸和皮肤接触进人人体。汞对人体的健康危害与汞的化学形态、环境条件及侵人人体的途径和方式有关。元素汞毒性不大，通过食物和饮水摄人的金属一般不会引起中毒，但金属汞蒸气有高度扩散性和较大脂溶性，侵人呼吸道后可被肺泡吸收并经血液循环至全身。血液中的汞，可通过血脑屏障进入脑组织，然后在脑组织中被氧化成汞离子，损害脑组织。在其他组织中的金属汞也可被氧化成离子状态并转移到肾中蓄积起来。

(一)中毒机制

金属汞主要经呼吸道侵人，皮肤也有一定的吸收能力，有机汞的脂溶性较强，可通过各种途径侵人体内。汞蒸气经肺吸人后，除少量以原形被呼出外，大多数迅速吸收人血，并在红细胞中氧化为二价汞离子(Hg2*), 故金属录在体内的分布、代谢、排泄、毒性等与Hg相似。

毒性机制可大致概括如下:①酶抑制作用，汞对于酶的各种活性基团如氨基、羧基、隆基、磷酰基，特别是巯基有高度亲和力，可与之结合使酶失活;②激活Calt介导反应，如舞脂水解过程激活后，可使花生四烯酸、血栓素、氧自由基等大量生成，造成组织损伤:③免疫致病性，汞不仅可引起免疫性肾小球损伤，尚可抑制T淋巴细胞功能，从而阻碍机体免校

调节机制。

(二)中毒症状

不同中毒方式的临床表现如下所述。

1.口服中毒

金属汞口服般不引起中毒，如口服量过大，可出现全身发热、上腹坠痛，胸部X射线检查可见阑尾充盈等，一般于1~2天后即可随粪便排出。偶有呕吐、嗜睡及尿汞增加等。

2吸入中毒

(1) 神经系统 头痛、头晕、全身乏力、情绪激动、易激惹等，重者可发生抽搐、昏迷和精神失常。

(2)消化系统早期可出现流涎、口渴、齿龈和口腔黏膜红肿、糜烂、溃疡、出血、疼痛等口腔炎表现，常伴有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻等，可有肝脏损害。

(3)呼吸系统严重病例出现咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难等，X射线胸片可见肺纹理增粗，两肺下部出现点片状模糊阴影。

(4) 泌尿系统可有腰痛、浮肿、蛋白尿、血尿、管型尿、少尿等汞毒性肾病表现，重者可发生急性肾功能衰竭。

(5) 其他体温升高，皮疹、水疱甚至糜烂。

(三)解救原则

汞中毒的解救原则是驱汞治疗，用二巯丙磺钠驱汞治疗，并进行对症支持治疗以及健康教育。

(1) 口服汞中毒者，应及早用碳酸氢钠溶液或温水洗胃催吐，然后口服牛奶、蛋清或豆浆，以吸附毒物，需注意的是，切忌用盐水，否则会有增加汞吸收的可能。

(2) 吸人汞中毒者，应立即撤离现场，换至空气新鲜、通风良好处，有条件的还应给氧吸人。

(3)有吞咽困难者，应当禁食，并口服绿豆汤、豆浆水、麻油三种物质混合的液体。注意口腔护理，对抽搐、昏迷者，应及时清除口腔内异物，保持呼吸道通畅。

(4)汞从伤口处进人人体后，应当立即停止使用汞溴红溶液。

(5) 对症支持治疗，重症患者补液、纠正水电解质平衡;口腔炎治疗;口腔护理的同时给予2%碳酸氢钠或0.02%氯已定、盐水含漱。发生急性肾功能衰竭时不宜驱汞治疗，血流灌注可有效移除血汞。接触性皮炎给予3%硼酸湿敷。汞中毒性脑病难以治愈。苯海索治疗震颤疗效不佳。

(6) 健康教育，改善不良生活习惯和饮食习惯，合理膳食，预防为主。

(四)药物治疗

口服汞化合物引起的急性中毒，应立即洗胃。也可先口服生蛋清、牛奶或活性炭;导泻用50%硫酸镁。在洗胃过程中要警惕腐蚀消化道的穿孔可能性。常用汞的解毒剂有以下几种:

1. 二巯丙磺钠

其巯基可与汞离子结合成巯汞复合物，随尿排出，使组织中被汞离子抑制的酶得到恢复。急性中毒时的首次剂量为5%溶液2~3ml,肌内注射;以后每4~6h一次，每次1~2. 5ml 1~2天后，每日一次，每次2.5ml.- 般治疗-周左右。必要时可在一月后再行驱汞常见

副作用有头晕、头痛、恶心、食欲减退、无力等，偶尔出现腹痛或低血钾，少数患者出现皮疹，个别发生全身过敏性反应或剥脱性皮炎。

2. 二巯丙醇

其药理作用与二流丙磺钠相似。首次剂量为2.5~ 3.0mg/kg体重，每4~6h,深部肌内注射一次，共1~2天。第3天按病情改为每6~12h→次;以后每日1~2次。共用药10~14天。常见副作用有头痛、恶心、咽喉烧灼感、流泪、鼻塞、出汗、腹痛、肌肉痉挛、心动过速、血压升高、皮疹和肾功能损害等。小儿易发生过敏反应和发热。

3.乙酰消旋青霉胺

对肾脏的毒性较青霉胺小，每日剂量1g，分4次口服。副作用有乏力、头晕、恶心、腹泻、尿道排尿灼痛。少数出现发热、皮疹、淋巴结肿人等过敏反应和粒细胞减少。