本节学习内容

第三节  有机磷中毒    

一、有机磷农药中毒

有机磷农药种类很多，根据其毒性强弱分为高毒、中毒、低毒三类，高毒类：对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、甲拌磷（3911）、乙拌磷、硫特普、磷胺

中毒类：敌敌畏、甲基对硫磷（甲基1065）、甲基内吸磷（甲基1059，4044）

低毒类：敌百虫、乐果、马拉硫磷（4049，

马拉松）、二溴磷为、杀螟松（杀螟硫磷）

进入途径：误服、自服、食物污染、皮肤

1.中毒机制

有机磷进入人体后，以其磷酰基与神经接头处胆碱酯酶的活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶而丧失分解乙酰胆碱的能力，以致体内乙酰胆碱大量蓄积，并抑制仅有的乙酰胆碱酯酶活力，使中枢神经系统及胆碱能神经过度兴奋，最后转入抑制和衰竭，表现一系列症状和体征，若不及时使用胆碱酯酶复活剂，胆碱酯酶难以恢复活性，形成酶的老化现象。

2.中毒症状

（1）急性中毒  分为轻、中、重三度

轻度中毒：以M—R症状为主：头晕，头痛，恶心，呕吐，流涎，多汗，视物模糊，瞳孔缩小、乏力等，血浆胆碱酯酶活性50～70%

中度中毒：肌肉震颤，流泪，支气管分泌物增多，肺部有干，湿罗音和哮鸣音，腹痛，腹泻，意识恍惚，行路蹒跚，心动过缓，发热，寒战等，血浆胆碱酯酶活性30～50%

重度中毒：常有心动过速，房室传导阻滞，心房颤动等心律异常，血压升高或下降，发绀，呼吸困难，口，鼻冒沫甚至带有血液（肺水肿），惊厥，昏迷，大，小便失禁或尿潴留，四肢瘫痪，反射消失等，可因呼吸麻痹或伴循环衰竭而死亡，胆碱酯酶活性30%以下。

（2）慢性中毒：多发生在长期接触有机磷农药生产或使用的人群中。突然出现血浆胆碱酯酶活性持续下降，临床症状不明显，可有头晕，头痛，恶心，呕吐，流涎，多汗，视物模糊，乏力等，偶有瞳孔缩小，主要采取的是对症和预防措施。

3.解救原则

（1）清除毒物：脱离中毒现场，尽快除去被毒物污染的衣、被、鞋、袜，用肥皂水、碱水或2％～5％碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤（敌百虫中毒时，用清水或1％食盐水清洗），特别要注意头发、指甲等处附藏的毒物。眼睛如受污染，用1％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴。对口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情选用1％碳酸氢钠溶液或1∶5000高锰酸钾溶液洗胃。在抢救现场中，如无以上液体，亦可暂以淡食盐水（约0.85％）或清水洗胃。敌百虫中毒时，忌用碳酸氢钠等碱性溶液洗胃，因可使之变成比它毒性大10倍的敌敌畏。

2）尽早给予足量特效解毒药    危重患者给与输血和换血，以补充胆碱酯酶

（3）中毒症状缓解后继续观察3～5天，以防复发。积极抗休克、肺水肿、脑水肿、应用抗生素预防感染

4.药物治疗

（1）治疗机制：阿托品及山莨菪碱等，能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，故可解除平滑肌痉挛，减少腺体分泌，促使瞳孔散大，制止血压升高和心律失常，对中枢神经系统症状也有显著疗效，且为呼吸中枢抑制的有力对抗剂；但对烟碱样作用无效，也无复活胆碱酯酶的作用，故不能制止肌肉震颤、痉挛和解除麻痹等。解磷定、氯磷定、双复磷等能夺取已与胆碱酯酶结合的有机磷的磷酰基，恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力，又可与进入体内的有机磷直接结合，故对解除烟碱样作用和促使病人苏醒有明显效果，但对毒蕈碱样症状疗效较差。

（2）药物选用  

轻度中毒：阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射。必要时，阿托品或后二者之一均可于2～4小时重复1次，至症状消失为止。一般1～2次即可。

中度中毒：以阿托品与胆碱酯酶复能剂合用，阿托品剂量为每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分钟肌内或静脉注射1次。氯磷定或解磷定剂量为每次15～30mg/kg，静脉注射。每2～4小时可重复1次（剂量减半），症状好转后，逐渐减少药量及延长用药间隔时间。

重度中毒：应用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，静脉注射。特别对危重病人，首次可用0.1～0.2mg/kg，静脉注射，每10～15分钟一次，以后改为每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分钟1次，至瞳孔散大，肺部罗音消退或意识恢复时，减量并延长注射时间。同时静注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如症状无好转，可于半小时后重复1次，剂量减半或20mg/kg；以后视病情需要，可每2～4小时1次或改为静脉点滴，每小时0.4g。如病情好转，逐渐减少阿托品及胆碱酯酶复能剂的用量，延长用药间隔时间，并酌情考虑停止注射（病情好转至少6小时以后）。待症状基本消失后至少还应观察24小时。

二、香豆素类杀鼠药中毒

杀鼠药种类较多，中毒机制不尽相同，常用者为二苯茚酮(敌鼠钠)等。

(一)中毒机制

二苯茚酮的化学结构与香豆素相似，进入机体后竞争性抑制维生素K,影响凝血因子II、凝血因子V、凝血因子IX、凝血因子X在肝脏内的合成，从而影响凝血酶和凝血酶原的合成，使凝血时间和凝血酶原时间延长，并可破坏毛细血管，导致血管通透性增加，引起出血。

(二)中毒症状

误食中毒者有恶心、呕吐、纳差、腹痛等症状。1~2天后有全身出血症状，凝血时间、凝血酶原时间明显延长。

(三)解救原则

中毒者应立即清洗肠胃，及早催吐和导泻排除毒物(洗胃禁用碳酸氢钠溶液)。同时采用药物对抗毒性反应。

(四)药物治疗

1.治疗机制

给予大剂量维生素K竞争性对抗敌鼠钠的作用。维生素K为凝血因子I、凝血因子VI、凝血因子Ⅸ、凝血因子X合成所需羧化酶的辅酶，参与凝血因子的合成及凝血因子的活化。

2药物选用

静脉注射维生素K，每次10~30mg, 2~3次/日;亦可先静脉注射维生素K 50mg,然后改为10~20mg肌内注射，1~4次/日;严重时可加大剂量连续治疗数日，每日总量可用至300mg。维生素Ks、维生素K,无效。此外，可适当应用蛇毒血凝酶1~ 2kU静脉注射，2~3次/日，亦可合并使用大剂量维生素C和糖皮质激素以降低毛细血管的通透性。

三、氟乙酰胺中毒

氟乙酰胺为有机氟类剧毒杀鼠药，同时对人畜也有剧毒，其同类产品有氟乙酸钠(氟醋酸钠)、甘氟等。

(一)中毒机制

氟乙酰胺可通过消化道和损伤的皮肤站膜吸收，进入人体后脱氨形成氟乙酸，进而合成氟柠檬酸，使柠檬酸不能代谢为乌头胶，在组织内大量积聚，三羧酸循环能量代谢过程受阻。主要损害神经系统，对心脏也有明显的损害作用。可导致各类心律失常，严重时可发生心室颤动。

(二)中毒症状

1.轻度中毒

表现头痛、头晕、腺孔扩大、视力模糊、对光反射迟种、瘦正无力、四肢麻木、肌颜、恶心、呕吐、口调、上额部烧灼感、服痛、窦性心动过速，体温下降等。

2.中度中毒

除上述症状外，尚有分泌物增多、呼吸困难、烦躁不安、肢体间歌性整挛性抽搐、血压下降、心肌损伤等。

3.重度中毒”

出现昏迷、惊厥、全身阵发件及强直性抽指、随孔缩小、肠麻痹、大小便失禁、发甜、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、心律失常等，也可因呼吸衰竭而死亡。

(三)解救原则

(1) 皮肤污染者，用清水彻底清洗。更换受污染的衣服，

(2) 口服中毒者立即催吐，继之用1 ; 5000高锰酸钾溶液或0.5% ~2%氯化钙榕液彻底洗胃，再用硫酸镁或硫酸钠20 -30g导泻。为保护消化道黏膜，洗胃后给予牛乳或生鸡蛋清或氢氧化铝凝胶。注意洗胃忌用碳酸氢钠。

（3)对症与支持疗法 重点是控制抽搐发作。

(四)药物治疗

乙酰胺是氟乙酰胺中毒的特效解毒药。成人剂量为每次2.5~5.0g，2~4次/日，肌内注。危重患者可一次给予5~10g溶于50%葡萄糖注射液20~40ml中，直接静脉注射。用药时间一般持续5~7日。乙酰胺剂量过大时可出现血尿，宜减量并加用肾上腺皮质激素。对抽搐、惊厥者可给予镇静剂安定或苯巴比妥钠;呼吸抑制者给予兴奋剂;频繁性室性早搏或室颤者给予普鲁卡因胺或利多卡因，同时给予心脏保护剂;有心脏损害者禁用钙剂。

四、氰化物中毒

氰化物是一种常见的毒物，种类很多，其中以氰化氢的毒性为最大，其他氰化物如能在空气中或组织中释出氰化氢(HCN)或氰离子(CN-)的均具有氰化氢相似的毒作用，产生氰化物中毒。氰化物中毒的途径主要有三种，一是吸人氰化氢或含有氯化物的粉尘，二是通过破损皮肤黏膜吸收人血，三是通过口腔进入消化道，其中吸人比较常见。

(一)中毒机制

氰化物进人体内后析出氰离子(CN )，迅速与细胞线粒体内氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合，阻止三价铁还原为二价铁，阻断了细胞氧化过程中的电子传递，使组织细胞不能利用氧，导致细胞缺氧窒息。中枢神经系统对缺氧最敏感，故常首先受损。

(二)中毒症状

（1)氰化物大多数属于剧毒或高毒类，可经人体皮肤、眼睛或胃肠道迅速吸收，口服氰化钠50~100mg即可引起猝死。

(2)一般急性氯化物中毒症状分为四期

①刺激期眼和上呼吸道刺激症状、头痛、头晕、恶心、呕吐、震照、大便急迫感等。

②呼吸困难期胸闷、心悸、呼吸困难、瞳孔先缩小后逐渐扩大、有恐怖感、意识逐渐模糊甚至昏迷、痉挛等。

③痉挛期阵发性或强直性疼挛，严重者角弓反张、牙美紧闭、大汗淋离、大小便失禁、血压下降，晚期可出现肺水肿。

④麻痹期意识完全丧失，痉挛停止，瞳孔散大，反射消失，呼吸循环中枢麻痹死亡。

(三)解救原则

（1)迅速脱离中毒现场，皮肤和眼用大量清水冲洗。口服中毒者应立即用0.2%高锰酸钾、5%硫代硫酸钠或3%过氧化氢溶液洗胃。

(2) 尽快给予特效药物治疗:心跳呼吸停止者立即进行心肺复苏，同时给予特效药物治疗，否则复苏无效。

(3) 对症治疗，防冶脑水肿、肺水肿、消化道出血等并发症。

(四)药物治疗

1. 治疗机制

氰离子可与高铁血红蛋白结合形成氰化高铁血红蛋白。在正常情况下，血中高铁血红蛋白含量很少，故氰离子多与细胞色素氧化酶中的三价铁结合，但很不稳定。当使用促高铁血红蛋白形成的药物后，血液中的血红蛋白迅速转变为大量高铁血红蛋白，后者就能夺取细胞色素氧化酶中的氰离子形成比较稳定的氰化高铁血红蛋白。然后给予硫代硫酸钠，在硫氰酸酶的参与下，游离的氰离子或氰化高铁血红蛋白中的氰离子与硫结合成毒性很低的硫氰酸盐从尿中排出。促使高铁血红蛋白形成的药物主要有亚硝酸盐和亚甲蓝，以及新药二甲氨酚和对氨苯丙酮。

2药物选用

(1) 亚硝酸异戊酯 立即将1~2支放在手帕中压碎，给患者吸入15~30s， 间隔2~ 3min再吸1支，直至静脉注射亚硝酸钠为止。

(2) 3%亚硝酸钠立即用 10~ 15ml加入25%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注射，不少于10min。若血压下降明显或休克，应停止用药。

(3) 硫代硫酸钠 用同一针头以相同速度注入50%硫代硫酸钠20~40ml， 必要时可在lh后重复注射全量或半量。

(4)亚甲蓝可用1%亚甲 蓝10ml加入25%葡萄糖注射液40ml静脉注射，每4h1次。

(5)二甲氨酚(DMAP)和对氨苯丙酮为新型高铁血红蛋白生成剂。 轻度中毒口服二甲氨酚180mg和对氨苯丙酮90mg;较重中毒立即肌注二甲氨酚0.4g;重度中毒立即肌注二甲氨酚0.4g,静脉注射硫代硫酸钠10g，必要时1h后重复半量。应用本品者严禁再用亚硝酸类药品，防止高铁血红蛋白形成过度。

小结：

本次课主要讲有机磷中毒的病因发病机制、临床表现、治疗原则、药物治疗等。