本节学习内容

第二节  催眠镇静药及阿片类药物中毒

一、苯二氮罩类镇静催眠药物急性中毒

常用的苯二氮罩类镇静催眠药包含：地西泮、硝西泮、氟西泮、三唑仑中毒

（一）中毒机制

苯二氮罩→大脑边缘系统（杏仁核）、间脑苯二氮罩受体→人的情绪和记忆→大剂量抑制中枢神经→意识丧失、反射消失、呼吸抑制、血压下降

（二）中毒症状

1.轻度中毒：口干、嗜睡、眩晕、运动失调，呼吸变慢规则，精神错乱，尿闭，便秘，乏力，反应迟钝等。

2.严重中毒：昏迷、血压下降、心动缓慢和晕厥，呼吸浅慢不规则，呼吸衰竭等。

3.心血管系统抑制：四肢冰凉、脉搏细速，早期瞳孔缩小、肌力增高，晚期瞳孔散大，肌张力低，腱反射消失

4.其他：长期用药产生依赖性，突然停药发生戒断综合征，表现抑郁、失眠、精神激动、癫痫发作等，偶有过敏性皮疹、白细胞减少和中毒性肝炎

（三）中毒药物确认方法

1.有误服和过量服用苯二氮罩类药物史

2.有嗜睡、眩晕、运动失调、意识障碍、昏迷、呼吸抑制、血压下降

3.血、尿、胃内容物监测有苯二氮罩类药物存在

（四）救治措施

1.立即催吐、洗胃、硫酸镁导泻、，以排除药物

2.血压下降时，用升压药物：间羟胺、去甲肾上腺素

3.大量输液，增加尿量，促进排出

4.呼吸抑制时给氧，必要时人工呼吸，均情使用呼吸兴奋剂尼可刹米

对症处理。

注意：血液透析和血液灌流疗法不能清除血液中的本药。

（五）药物选择

首选特异性的拮抗剂氟马西平，能快速逆转昏迷，首次剂量静脉注射0.3mg，在60秒内未达到所需要的清醒程度，可重复使用，但总量2mg。

如果再度出现昏迷，每小时静脉注射0.1—0.4mg药物，根据个体情况进行调节。

氟马西平可以起焦虑、头痛、眩晕、恶心、呕吐、震颤等不良反应，也可引起急性戒断综合征。

对本品过敏、曾发生戒断综合征、对本品依赖、癫痫发作、颅内压升高禁用氟马西平

二、巴比妥类药物急性中毒

长效类：巴比妥、苯巴比妥

中效类：戊巴比妥、异巴比妥、异丁巴比妥

短效类：硫喷妥钠、司可巴比妥

（一）中毒机制

巴比妥类药物→丙酸氧化酶↓→神经细胞兴奋性↓→脑干网状结构上行激活系统↓→大脑皮质细胞弥漫性抑制→大剂量抑制呼吸和循环中枢→呼衰、心衰

（二）中毒症状     剂量不同重度程度不同

1.轻度中毒：头部木涨感、眩晕、头痛、反应迟钝、语言不清、判断和定向力障碍、嗜睡、瞳孔缩小或扩大、血压下降、恶心、呕吐

2.重度中毒：沉睡、昏迷、呼吸变慢、眼球震颤

3.重度中毒：躁狂、谵妄、幻觉、惊厥、瞳孔散大、对光反射消失、全身反应迟缓，角膜反射、吞咽反射、腱反射均消失，瞳孔对光反射存在。昏迷之间加深、呼吸变浅变慢、呈陈-施呼吸，缺氧、二氧化碳潴留，血压下降休克

4.循环系统：血管扩张渗出，导致血压下降，引起休克；消化系统恶心呕吐；中毒性肝炎，黄疸、出血、肝掌。

5.过敏反应：出现各种皮疹，偶有过敏性皮疹，白细胞减少、中毒性肝炎

（三）中毒药物确认方法

1.有误服和过量服用巴比妥类药物史

2.有意识障碍、昏迷、呼吸抑制、血压下降

3.血、尿、胃内容物监测有巴比妥类药物存在

（四）救治措施

1.人工呼吸、给氧支持   酌情使用中枢兴奋剂，出现皮疹时使用抗组织胺药物，发生剥脱性皮炎使用氢化可的松、地塞米松

2.洗胃：最佳时间5—6小时，用1:5000的高锰酸钾彻底洗胃，后留置硫酸钠溶液20-30g导泻

3.洗肠：用1:5000的高锰酸钾洗肠

4.静脉补液：3000—4000ml（糖盐各半）

        5.应用利尿剂加速排出：静注呋塞米40—80mg，要求每小时尿量大于25ml，注意水电解质平衡

6.碱化尿液：5%的碳酸氢钠静脉滴注。异戊巴比妥钠主要在肝代谢，所以碱化尿液效果不佳

7.严重中毒者：人工肾或腹膜透析、血液净化疗法。短效疗效不理想，主要在肝代谢，用碳树脂血液灌洗

（五）药物选用

1.治疗药物机制

尼可刹米、贝美格→兴奋延髓呼吸中枢、刺激颈动脉体化学感受器、提高呼吸中枢对CO2的敏感性→呼吸加深加快

尼可刹米作用温和，安全范围大，用于各种原因所致的中枢抑制；贝美格作用迅速，维持时间短；不宜长期使用，大剂量引起惊厥、耗氧量增大，加重呼衰。

呼吸兴奋剂使用的适应症：

1）深度昏迷，完全处于无反应状态

2）有呼吸衰竭

3）积极抢救48小时仍不清醒者

   应用中注意惊厥和心律失常

2.治疗药物选用

1）尼可刹米：H、im、iv  0.25～0.50g/次  1～2h重复一次；极量1.25g/次。

2）贝美格：  50mg+5%Glcosi iv  3～5min，可重复到清醒；或250mg+5%Glucosi250ml静脉点滴，直至清醒，与纳洛酮合用效果较好。

3）20%甘露醇：甘露醇  1～2g/(kg·次）静脉滴注，10ml/min，4～6h重复使用

4）呋塞米：20mg  po  tid；20mg  im  qd或qod

       5）碱性溶液：5%碳酸氢钠溶液80ml  gttv 

三、阿片类药物中毒

阿片类药物主要包括阿片、吗啡、可待因、复方樟脑酊等，主要作用是抑制中枢神经系统。这类药在镇痛的同时还可引起欣快感觉，诱使用药者有重复用药的要求，因而易致成瘾。

(一)中毒机制

阿片类药物主要激动体内的阿片受体，对中枢神经系统先兴奋、后抑制，以抑制为主。吗啡首先抑制大脑皮质的高级中枢，以后逐渐至延髓，抑制呼吸中枢并兴奋催吐化学感受区。吗啡尚能兴奋脊髓，提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，降低胃肠道蠕动，对支气管、胆道及输尿管平滑肌也有类似作用。大剂量吗啡尚可抑制延髓血管运动中枢并释放组胺，使周围血管扩张而导致低血压和心动过缓。吗啡中毒量成人为60mg，致死量为250mg。阿片浸膏的致死量为吗啡的10倍，口服致死量为2~5g。可待因毒性为吗啡的1/4，其中毒剂量为200mg，致死量为800mg。有慢性肝病、肺病等患者更易发生中毒，饮酒者即使治疗量也可导致中毒。巴比妥类等镇静催眠药与本类药物有协同作用，合用易致中毒。

（二)中毒症状

（1)轻度急性中毒患者仅有头痛、头昏、恶心、呕吐、兴奋或抑郁。

（2)重度中毒患者则有昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制等。当脊髓反射增强时，常有惊厥、牙关紧闭和角弓反张。急性中毒12h内多死于呼吸麻痹，幸存者可并发肺部感染。

(三)中毒药物确认的方法

(1)有过量使用或误用吗啡类药物史。

(2)轻度阿片类中毒主要表现为:头痛、头晕、恶心、呕吐、兴奋或抑制、出现幻想，失去时间和空间感觉。重度中毒时，昏迷、针尖样瞳孔和呼吸的极度抑制为吗啡中毒的三联症状。

(3) 血、尿和胃内容物检测有阿片类药物存在。

(四)救治措施

(1)尽快排出毒物，中断毒物对机体的继续损害，如采用洗胃和导泻的方法阻止毒物吸收。

(2)应用利尿剂或高渗葡背糖溶液尽快促使毒物排出体外，并使用特效解毒剂及生理拮抗剂。

(3)对症治疗:呼吸抑制时可用阿托品刺激呼吸中枢并保持呼吸道通畅;昏迷者应用抗生素预防和控制感染，并用中药醒脑静静滴。

(五)药物治疗

1.治疗药物机制

临床常用的阿片受体阻断剂有纳洛酮和烯丙吗啡。纳洛酮化学结构与吗啡极为相似，对各型阿片受体都有拮抗作用。本身并无明显药理效应及毒性，正常人注射12mg后，不产生任何症状，注射24mg只产生轻微困倦。但对吗啡中毒者，肌内或静脉注射小剂量(0.4~0. 8mg)就能迅速逆转吗啡的作用，1~2min 就可消除呼吸抑制现象，增加呼吸频率。对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状。烯丙吗啡也具有与吗啡相似的化学结构，能迅速对抗吗啡和其他与吗啡结构相似的镇痛药的作用，如欣快症、镇痛、催眠、呼吸抑制、催吐、缩瞳以及胃肠道平滑肌痉挛等作用，用后3~ 4min呼吸可恢复正常、发绀消失、反射恢复。同时能使镇痛药物成瘾者迅速出现戒断现象。其对抗作用具有专属性，对巴比妥类及麻醉药所致的呼吸抑制无效。

2.治疗药物选用

及早应用阿片碱类解毒药纳洛酮和烯丙吗啡，其化学结构与吗啡相似，但与阿片受体的亲和力大于阿片类药物，能阻止吗啡样物质与受体结合。

纳洛酮肌内注射或静脉注射，- .次0.4~0.8mg，可致肺水肿、室颤不良反应。

盐酸烯丙吗啡也有对抗吗啡的作用，肌注或静脉注射5~ 10mg，必要时10~15min重复给药，总量不超过40mg。对阿片类药物已耐受者，使用盐酸烯丙吗啡会立即出现戒断症状，高血压及心功能障碍患者应慎用。

四、三环类抗抑郁药中毒

三环类抗抑郁药常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明等。

(一)中毒机制

三环类抗抑郁药主要作用于下丘脑及边缘系统(“情绪中枢”)部位，发挥调节作用。用于对抗情绪低落、忧郁消极和解除抑制。本类药物可延迟药物在胃内的排空，与组织和血浆蛋白广泛结合，体内半衰期长，有的活性代谢产物也有毒性;治疗量与中毒量接近，每日用量小于10倍治疗量即可引起严重中毒。一般摄人10~20mg/kg可危及生命安全。血中本类药物的治疗浓度小于0.3mg/L,当药物原型加代谢物的浓度≥1mg/L时，常提示严重中毒。

(二)中毒症状

1. 抗胆碱药作用症状

瞳孔散大、谵妄、视力模糊、心率加快、尿潴留或失禁、肠麻痹、体温升高、肌肉强直、

颤动等。

2.心血管毒性

血压先升高后降低、可突然虚脱或心脏停搏。典型心电图改变为窦性心动过速伴有PR、

QRS及Q-T间期延长以及各种A-V传导阻滞或多型性室性心动过速等。慢性心律失常往往提示严重的心脏毒性，有些患者可发生进行性不可逆心源性休克而死亡。

3.癫痫发作

癫痫发作常见并且顽固持久，致严重高热，横纹肌溶解，脑损伤，多器官衰竭而死亡。

(三)中毒药物确认的方法

（1)有过量使用或误用三环类抗抑郁药物史。

（2)有抗胆碱药作用症状、心血管毒性、癫痫发作等表现。

(3)血、尿和胃内容物检测有三环类抗抑郁药物存在。

(四)救治措施

1.催吐、洗胃及导泻

清醒患者口服吐根糖浆15ml,饮水500ml催吐。大量吞服药物者，以1↓5000高锰酸钾溶液洗胃。催吐、洗胃后，再行药用炭吸附，硫酸钠导泻，促使药用炭和药物从肠道排出。

2.对症治疗

发生心律失常时，可静脉滴注普鲁卡因酰胺0.5~1.0mg或利多卡因50~100mg.如出现心力衰竭，可静脉注射毒毛花苷K 0. 25mg或毛花苷丙0.4mg.同时严格控制补液量和速度。发生低血压时，可扩充血容量，必要时可使用去甲肾上腺素，但是应尽量避免使用拟交感神经药物。

癫痫发作时可使用苯妥英钠治疗，避免使用安定类及巴比妥类药物，因为有中枢神经和呼吸抑制作用。

(五)药物治疗

三环类抗抑郁药引起的抗胆碱能反应一般能自行减轻或消失，毒扁豆碱不应常规用于三环类抗抑郁药中毒患者的抗胆碱能症状，因可加重传导阻滞、导致心收缩不全，进一步损伤心肌收缩力，血压降低、心动过缓和促发癫痫发作。

五、吩噻嗪类抗精神病药中毒

吩噻嗪类抗精神病药物有氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、甲硫达嗪等，用于精神病治疗，抑制躁狂不安等，但是由于本类药物具有高的治疗指数，因此急性过量引起死亡病例并不多见。

(一)中毒机制

吩噻嗪类药物主要作用于网状结构，以减轻焦虑紧张、幻觉妄想和病理性思维等精神症状，这类作用是药物抑制中枢神经系统多巴胺受体，减少邻苯二酚氨的生成所致，同时吩噻嗪类药物又能抑制脑干血管运动和呕吐反射，以及阻断a肾上腺素能受体，具抗组胺及抗胆碱能等作用。

(二)中毒症状

1.中枢神经系统症状

明显的锥体外系症状、静坐不能;急性肌紧张不全:颈斜或颈后斜、面肌歪斜、角弓反张、动眼危象等;意识障碍:嗜睡、注意力不集中、昏睡、思维内容贫乏、昏迷;瞳孔缩小，对光反应迟钝(合用苯海索时瞳孔不缩小);中枢性体温过低或过高。

2.心血管系统症状”

心律失常:心动过速、房室传导阻滞;心电图异常:QRS波宽大，QT间期延长，T波低平、倒置或切迹，ST段压低:体位性低血压，乃至低血容量性休克，猝死。

(三)中毒药物确认的方法

（1) 有过量使用或误用吩噻嗪类药物史。

（2)大量用药急性中毒可见低温或高温、血压下降甚至休克、昏迷、呼吸停止、心律不齐、癫痛发作。心电图Q-T间期延长，ST-T段改变等。

（3) 血、尿和胃内容物检测有吩噻嗪类药物存在。

(四)救治措施

(1)吸氧，保持充分的氧供给，出现呼吸抑制时，行气管插管，必要时呼吸机辅助通气。

（2)保温，避免发生低温。

(3)清除毒物洗胃，洗胃后给予活性炭吸附，给予硫酸钠20~ 30g导泻促进毒物排出。

（4)支持疗法

低血压:补充血容量，持续性低血压时应用去甲肾上腺素等a肾上腺受体激动剂，禁用肾上腺素，慎用多巴胺，因其可加重低血压。

震颤麻痹综合征:应用苯海索、氢溴酸东莨菪碱。

治疗奎尼丁样心脏毒性(Q-T 间期延长、QRS波宽大):可用5%碳酸氢钠注射液静脉滴注。

癫痫发作:应用地西泮、苯妥英钠(但是院前处理应避免为控制癫痫发作而使用镇静药，因可引起呕吐)。

昏迷、呼吸抑制:纳洛酮可使患者昏迷时间明显缩短，心率加快，血压升高，解除呼吸

抑制。

中枢神经抑制严重患者应用中枢兴奋剂，如哌醋甲酯、苯甲酸钠咖啡因或苯丙胺等。

六、苯丙胺类物质中毒

苯丙胺类化合物主要有苯丙胺(安非他明)、甲基苯丙胺(冰毒)、二亚甲基双氧苯丙胺(摇头丸)，是较强的中枢兴奋剂，本类药物治疗剂量与中毒剂量接近，易发生中毒。

(一)中毒机制

苯丙胺类兴奋剂属拟交感胺类中枢兴奋剂，可以选择性作用于脑干以上的中枢神经系统部位，提高大脑皮层兴奋性，增强中枢神经系统活动。其作用机制是通过刺激中枢和外周的神经木梢释放单胺类神经递质多巴胺和去甲肾上腺素，并阻断递质的再摄取，使突触间隙多巴胺和去甲肾上腺素含量上升而发挥作用。正常情况下，单胺类神经递质可通过单胺氧化酶(MAO)的作用产生一系列产物由尿排出。苯丙胺类可抑制MAO活性，使去甲肾上腺素和多巴胺的代谢受到抑制，血中浓度增高，导致脑内多巴胺和去甲肾上腺素积聚，从而产生神经和精神效应。

此类药物急性中毒量个体差异很大，一般静注甲基苯丙胺10mg数分钟可出现急性中毒症伏，有的静注2mg即可发生中毒，吸毒者静注30~50mg及耐药者静注1000mg以上才能发生中毒;成人苯丙胺口服致死量为20~ 25mg/kg。

(二)中毒症状

兴奋、精神体力活跃，动作快而不准确，焦虑、紧张、惊惶、自杀或杀人、震颤、意识

紊乱、眩晕。严重中毒可见谵妄、躁狂、幻觉、偏执型精神分裂、心动过速、呼吸增强、血压或高或低、高热、大汗淋漓、昏迷、心律失常、颅内出血、循环衰竭、甚至死亡。

(三)中毒药物确认的方法

(1)有过量使用或误用苯丙胺类物质史。

(2)急性中毒以中枢神经系统表现为主。

(3) 血、尿和胃内容物检测有苯丙胺类药物存在。

(四)救治措施

对症支持治疗为主。

（1)口服中毒，未发生惊顾者催吐，药用炭混悬液洗胃:发生惊厥者先控制惊版再行洗胃。

（2)口服氯化铵或给子维生素C酸化尿液促进毒物排出。

(3)极度兴奋和躁狂患者给子氟哌定醇。

(4)高血压和中枢神经系统兴奋者给予氯丙嗪:显著高血压给子硝普钠等血管扩张剂。

(5) 选用地西泮或短效巴比妥类药物控制中枢兴奋及惊厥。

七、瘦肉精中毒

瘦肉精(药品通用名为克仑特罗)属强效β2受体激动剂，可引起交感神经兴奋，治疗量下呈松弛支气管平滑肌的作用，体内存留时间长。此药物化学性质稳定，加热到172C才分解。患者可通过食用含瘦肉精的动物内脏或肉类导致中毒。

(一)中毒机制

瘦肉精与受体结合是通过刺激蛋白(Gs) 作用于腺苷酸环化酶(AC), 使之活化，活化的腺苷酸环化酶使三磷酸腺苷(ATP) 转变为环腺苷酸(cAMP)， 环腺苷酸激活蛋白激酶K(PK)或其本身被磷酸二酯酶(PDE) 作用而失活，促使酶的磷酸化，从而产生系列效应。

由于盐酸克仑特罗化学结构稳定，在体内不会被破坏分解，常规烹调对克仑特罗残留起不到破坏作用，使食用者产生综合性的食物中毒。进人人体后，对人的心脏、神经系统等产生刺激，长期食用还会导致染色体畸变，诱发恶性肿瘤，严重的可以致人死亡。

(二)中毒症状

中毒病情轻重与进食量有关。

轻度中毒见心悸、眼睑部肌肉震颤。重度中毒出现恶心、呕吐，四肢骨骼肌震颤，心电图表现窦性心动过速，可见室性早搏、ST段压低与T波倒置。

(三)中毒药物确认的方法

(1)发病前进食含有瘦肉精的动物内脏或肉类。

(2) 交感神经兴奋相关症状如心悸、心动过速、多汗、肌肉震颤等。

(3) 血、尿、胃内容物中有克仑特罗药存在。

(四)救治措施

（1)轻度中毒，停止饮食，平卧，多饮水，静卧后可好转。

（2)重度中毒，催吐、洗胃、导泻;监测血钾，适量补钾:口服或者静脉滴注受体阻断剂如普蔡洛尔、美托洛尔、艾司洛尔等。

小结：

本次课主要讲中毒概述、中毒机制、临床表现、救治原则、中毒的判断、药物应用、药物选择、预防等。