本节学习内容

第七节  乳房癌

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。

全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。美国8名妇女一生中就会有1人患乳腺癌。中国不是乳腺癌的高发国家，但不宜乐观，近年我国乳腺癌发病率的增长速度却高出高发国家1～2个百分点。据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，女性乳腺癌发病率（粗率）全国合计为42.55/10万，城市为51.91/10万，农村为23.12/10万。占全身恶性肿瘤7—8%。

一、病因和发病机制

乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，女性乳腺癌年龄别发病率0～24岁年龄段处较低水平，25岁后逐渐上升，50～54岁组达到高峰，55岁以后逐渐下降。乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者。近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素。乳腺癌的危险因素还有月经初潮早（<12岁），绝经迟（>55岁）；未婚，未育，晚育，未哺乳；患乳腺良性疾病未及时诊治；经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生；胸部接受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素；绝经后肥胖；长期过量饮酒；以及携带与乳腺癌相关的突变基因。

二、临床表现

早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。

1.乳腺肿块   80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2.乳头溢液 非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。

3.皮肤改变 最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。

    4.乳头、乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。 

5.腋窝淋巴结肿   1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

三、治疗原则

乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，形成了乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况，酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖，达到控制和消灭癌细胞的作用。手术、放疗均属于局部治疗。化学治疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂，破坏癌细胞的治疗方法，简称化疗。内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内分泌功能，减少内分泌激素的分泌量，从而达到治疗乳腺癌的目的。

四、药物治疗

1.内分泌治疗   适应于不宜手术或放疗的晚期患者、复发患者、雌激素受体阳性者。可以单独治疗或联合治疗

（1）绝经前   或闭经后一年以内者

 1）去势治疗：手术切除卵巢或放射照射，近年来用促性腺激素释放激素的类似物，抑制激素分泌，达到药物“去势”

 2）内分泌药物治疗    

 首选三苯氧胺    20mg/d×5年。

 丙酸睾酮注射液   100mg，im，qd，连用5日后减为每周3次，持续4个月，如用药6周无效，应停用。

 氟羟甲睾酮   作用较丙酸睾酮弱，10～30mg/d  po

 二甲睾酮    作用较丙酸睾酮强2.5倍，150～300mg/d  po

（2）绝经后（闭经1年以上）  首选芳香化酶抑制剂，或与三苯氧胺序贯，不能耐受芳香化酶抑制剂的选择三苯氧胺，时间5年

方案：1）他莫昔芬  用于绝经晚期，10mg，bid，不作为一线药物

      2）甲羟孕酮   200～300mg，im，bid。

      3）已烯雌酚   1～2mg  tid   po.

      4）氨鲁米特    125mg，po，qid，或泼尼松5mg，tid

      5）炔雌醇    为合成激素，作用力强，0.5～1mg，po，tid

2.化学药物治疗

（1）手术后的辅助化疗    目的就是根除体内的残余肿瘤细胞。以含蒽环类联合化疗方案（4～6个周期）为主。

常用化疗方案：

1）AC方案：CTX（环磷酰胺）600mg/m2，d1；阿霉素60mg/m2,d1；21天为一周期。

2）CMF方案：CTX（环磷酰胺）400mg/m2，iv，d1、d8；MTX甲氨蝶呤200mg/m2,im,d1、d8；5-FU400mg/m2，iv，d1～5。3周为一周期，3-4周期为1疗程。

3）CAF方案：CTX（环磷酰胺）400mg/m2，iv，d1、d8；ADM（多柔比星）30mg/m2,iv,d1；5-FU400mg/m2，iv，d1～5。3周为一周期，3-4周期为1疗程。

（2）新辅助化疗   多用于Ⅲ期患者，采用CAF方案，一般2～4周。近年来也将晚期化疗方案NA、TP、CAP方案用于乳癌新辅助方案

（3）晚期乳癌的化疗  单用药物有：ADM多柔比星、TXT多西紫杉醇、EPI表柔比星、TXL、NVB异长春花碱、DDP、IFO等。

化疗方案：除CMF、CAF外，还有以下方案：

1）CAP方案：DDP40～50mg/次，iv，d3～5  或30mg/m2，iv，d1、d3、d5；

   CTX500mg/m2，iv，d1、d8  或200mg/m2,iv,iv，d1、d3、d5；

   ADM40～50mg/m2,iv,d1；3周为一周期，3～4周期为一疗程。

2）AT方案：PTX紫杉醇135～150mg/m2,iv,d3(或TXT60mg/m2,iv,d3);ADM40～50mg/m2,iv,d1。

   3周为一周期，3～4周期为一疗程。

3）NA方案：ADM40～50mg/m2,iv,d1；NVB25mg,iv,d1、d8. 3周为一周期，3～4周期为一疗程。

4）TP方案：PTX紫杉醇135～150mg/m2,iv,d1(或TXT60mg/m2,iv,d1）：DDP80～150mg/m2,iv,d3。3周为一周期，3～4周期为一疗程。

（4）转移癌的化疗

1）骨转移化疗  联合化疗对脑、肝、肺等软组织转移比对骨转移效果好，所以骨转移要强力化疗，常用方案有：AMO方案：ADM（多柔比星）40mg/m2，iv，d1、8；VCR（长春新碱）1.4mg/m2，iv，d1、8；MTH（普卡霉素）2mg溶于200ml5%葡萄糖溶液中2h滴完，d1、8、15、22。4周为一周期，3周期为一疗程。

2）中枢神经系统转移化疗，无脑水肿者首选放疗；有脑水肿者，先进性脱水，再进一步处理；广泛转移者，选用能通过细胞膜的脂溶性化疗药，如洛莫司汀（CCNU）100mg，po,每3-4周一次。

3）癌性胸腔积液化疗   抽净胸水，注射化疗药物，如：消瘤芥40~60mg、氮芥10mg、噻替哌30mg、MMC6~8mg、5-FU1000mg、DDP90~120mg，除DDP为每3周注射一次外，其他每周注射一次。

3.生物治疗  针对人类表皮生长因子受体（HER2）高表达者常对CMF方案耐药，现以研究出单克隆抗体赫赛汀（曲妥珠单抗），临床取得明显效果。拉帕替尼是一种口服的小分子表皮生长因子络氨酸激酶抑制药，可同时作用于表皮生长因子受体（ECFR）与HER2，对进展期乳癌较好，可通过血脑屏障。

小结：

本次课主要讲乳癌的病因发病机制、临床表现、治疗原则、药物治疗等。