本节学习内容

第十七章    恶性肿瘤的药物治疗

第一节     概   述

恶性肿瘤就是人们所说的癌症，是严重威胁人类健康的常见病和多发病。包括癌、肉瘤、造血系统的恶性肿瘤。除毛发、指甲外，身体其他部位的组织均发生恶性肿瘤。全世界每年约有700万人死于癌症，每一年约以200万人的速度递增，已经成为我国城乡居民的第一位死因。我国常见癌症死亡率前5位在城市中依次是肺、肝、胃、食管和大肠；在农村依次是胃、肝、食管、肺和大肠。肺癌、肝癌逐年上升。

一、病因和发病机制

恶性肿瘤的病因尚未完全了解。目前较为明确的与癌症有关的因素可分为外源性和内源性两大类：外因包括生活习惯、环境污染与职业、天然及生物因素、慢性刺激与创伤、医源性因素等；内因包括：遗传因素、内分泌、免疫因素等。

二、治疗方法

恶性肿瘤有很多种，其性质类型各异、累及的组织和器官不同、病期不同、对各种治疗的反应也不同，因此大部分患者需要进行综合治疗。所谓综合治疗就是根据患者的身体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围等情况，综合采用手术、化疗、放疗、免疫治疗、中医中药治疗、介入治疗、微波治疗等手段，以期较大幅度地提高治愈率，并改善患者的生活质量

（一）化学药物治疗

化疗有5种形式

1.根治性化疗    有些对化疗药物敏感的癌症如白血病和淋巴瘤、绒毛膜上皮癌和生殖细胞恶性肿瘤等，通过单纯化疗就有可能治愈，这种以将癌症治愈为目的的化疗就称为根治性化疗。

2.姑息性化疗  大部分晚期癌症癌细胞已经广泛转移的情况下，现阶段科技水平已经不可能治愈，化疗的目的主要是控制癌症的发展以延长患者生命，或者通过化疗提高患者的生存质量，这种化疗就称为姑息性化疗。

3.术后辅助化疗   包块虽然已经手术切除，但手术前就有可能发生临床检测不到的潜在转移，或者有少量癌细胞脱落在手术伤口周围，通过化疗杀灭这些残余的癌细胞，以达到预防癌症复发和转移的目的。

4.术前化疗（新辅助化疗）  通过术前化疗可以使病灶缩小，方便手术切除，或者使部分失去手术机会的病灶缩小后再获得手术机会，同时还可以杀灭潜在的转移病灶，降低复发转移的可能。

5.腔内化疗    通过体腔内给药（如腹腔和胸腔内给药），使体腔内局部暂时维持较高的药物浓度，达到提高局部疗效的目的。

（二）抗恶性肿瘤药物分类

根据药物作用的周期或时相特异性分：细胞周期非特异性药物和细胞周期（时相）特异性药物

1.细胞周期非特异性药物：主要作用于增值细胞群众各期细胞，如烷化剂（氮芥、环磷酰胺、噻替哌）、铂类制剂和抗生素类（丝裂霉素、柔红霉素等）。作用快而强，杀伤作用随剂量增加而成倍增加

2.细胞周期（时相）特异性药物   抑制核酸合成药（甲氨蝶呤、羟基脲、阿糖胞苷）对S其作用显著；长春新碱作用于M期，此类药物随着剂量增大到一定程度时，趋于稳定

（三）常用的抗肿瘤药物

1.干扰核酸生物合成的药物

     化学结构与细胞生长繁殖所必需的物质如叶酸、嘌呤碱、嘧啶碱等相似，能竞争性地拮抗相关的物质代谢，干扰DNA的正常生物合成过程；也可作为伪底物掺入，使合成的核酸失去功能，因此也称为抗代谢药。这类药物主要作用于细胞周期中S期的DNA合成期

常用药物见表17-1

2.影响DNA结构和功能的药物

（1）烷化剂   又称为烃化剂，是一类性质很活泼的化合物，与细胞中的功能集团，DNA、蛋白质中的氨基、巯基、羟基和磷酸基等起作用，长可形成交叉互链结或引起脱嘌呤作用，使DNA链断裂，碱基配对错误，造成DNA结构和功能异常，细胞死亡，常见药物如表17-2

（2）抗肿瘤抗生素类     由微生物产生的，其结构多样，对增值和非增殖细胞均有作用，毒性较大。常用的抗肿瘤抗生素见表17-3。

（3）金属化合物     顺铂是中心以二价铂同两个氯原子和两个氨分子结合的重金属络合物，类似于双功能烷化剂。属细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性，可抑制癌细胞的DNA复制过程，并损伤其细胞膜上结构，有较强的广谱抗癌作用。临床用于卵巢癌、前列腺癌、睾丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌、头颈部鳞癌、甲状腺癌及成骨肉瘤等多种实体肿瘤均能显示疗效。

 肾脏毒性是最常见又严重的毒性反应，也是剂量限制毒性，重复用药可加剧肾毒性。 胃肠道反应最常见，且明显，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。神经毒性与总量有关，大剂量及反复用药时明显，损伤耳柯替口器的毛细胞，引起高频失听。

卡铂其生化物征与顺铂相似，但肾毒性、耳毒性、神经毒性尤其是胃肠道反应明显低于顺铂，是近年来广泛受到重视的新药 ，与顺铂一样同属细胞周期非特异性药物。它主要作用DNA的鸟嘌呤的N7和O6原子上，引起DNA链间及链内交联，破坏DNA分子，阻止其螺旋解链，干扰DNA合成，而产生细胞毒作用。

（4）喜树碱类

喜树果或根皮中所含喜树碱及其衍生物，具有较强的抗癌活性，喜树碱主要肢坏瘤细胞DNA结构，又抑制DNA聚合酶而影响DNA的复制。对细胞周期中S期有明显抑制作用，对G1期和G2期细胞亦有影响，对G0期细胞没有作用

主要用于胃癌、肠癌、绒毛膜上皮癌、淋巴肉瘤等

不良反应：胃肠道反应、骨髓抑制、血尿，少数有脱发

3.嵌入DNA干扰RNA转录的抗肿瘤药物

4.影响蛋白质合成的抗肿瘤药物

微管蛋白活性抑制剂：长春碱类、紫杉醇类；干扰核蛋白体功能的药物：三尖杉生物碱类；影响氨基酸供应的药物：L-门冬酰胺酶。详见表17-5

5.激素类 与相应激素水平有关的肿瘤如乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、宫颈癌、卵巢癌、睾丸肿瘤等。应用激素或其拮抗药来改变激素平衡失调状态，以抑制这些激素依赖肿瘤的生长，且无骨髓抑制

常用药物：雌激素类、雄激素类、甲羟孕酮酯、他莫昔芬、糖皮质激素类、安鲁米特。

 三、抗恶性肿瘤药物的应用原则

决定化疗方案的三大原则：联合用药、大剂量短疗程、药物与手术和放疗同用。

根据药物作用机制和细胞增殖动力学的用药原则

1.根据细胞增值动力学规律，对予增长缓慢的肿瘤，先用周期非特异性药物，使细胞进入增值期，再用周期特异性药物；对增长较快的肿瘤，用药则相反。

2.从抗肿瘤药物作用机制考虑   不同作用机制的药物联合使用效果好。

3.从药物的毒性考虑   波尼松、长春新碱、博来霉素骨髓抑制作用小

4.从抗肿瘤普考虑  胃肠道肿瘤：氟尿嘧啶、噻替哌、环磷酰胺、丝裂霉素等；

鳞癌用博来霉素、甲氨蝶呤；肉瘤用环磷酰胺、顺铂、多柔比星

本节小结：

本次课主要讲肿瘤概述，病因发病机制、临床表现、并发症、辅助检查、治疗原则、预防等。