本节学习内容

第四节   流行性感冒

    流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其潜伏期短、传染性强、传播速度快。临床主要表现为高热、乏力、头痛、全身肌肉酸痛等中毒症状，而呼吸道症状轻微。但在老年人和慢性病患者中则可引起较严重的并发症。分为甲、乙、丙三型（即A、B、C三型），甲型易发生变异引起世界性流行。

一、病因与发病机制

流感病毒属于正黏病毒科，是一种RNA病毒，根据流感病毒感染的对象可分为人、猪、马以及禽流感病毒等，其中人类流感病毒根据其核蛋白和基质蛋白M1的抗原性分为甲、乙、丙三型（即A、B、C三型），三型间无交叉免疫。感染鸟类、猪等动物的流感病毒，其核蛋白抗原性与人甲型流感病毒相同。甲型根据H和N的抗原不同分为若干亚型，H分为16个亚型（H1~H16），N有9个亚型（N1-N9）。流感病毒易发生抗原变异，抗原漂移与抗原转变是主要的抗原变异形式。由于不断发生抗变异导致流感反复流行。甲型流感病毒抗原变异频繁、传染性强，常引起流感大流行，丙型流感病毒的抗原性非常稳定。

流感病毒通常依靠HA与呼吸道表面纤毛柱状上皮细胞的特殊受体结合而进入细胞，在胞内进行复制。在NA的协助下新的病毒颗粒被不断释放并播散继续感染其他细胞，被感染的宿主细胞则发生变性、坏死、溶解或脱落，产生炎症反应，从而出现发热、头痛、肌痛等全身症状。单纯流感病变主要损害呼吸道上部和中部粘膜，一般不破坏呼吸道基底膜，不引起病毒血症。

流感病毒性肺炎的病理特征为肺充血，黏膜下层局部炎性反应，细胞间质水肿，周围巨噬细胞浸润，肺泡细胞出血、脱落，重者可见支气管黏膜坏死、肺水肿以及毛细血管血栓形成。

二、临床表现

潜伏期通常为1~3天（数小时~4天）

1.典型流感（单纯型）

典型流感起病急，前驱期即出现乏力，高热、寒战，头痛、全身酸痛等全身中毒症状，但体征较轻，可伴或不伴流涕、咽痛、干咳等局部症状。查体可见结膜充血。肺部听诊可闻及干啰音病程4-7天，咳嗽和乏力可持续数周。

2、轻型流感

轻型流感急性起病，轻或中度发热，全身及呼吸道症状轻，2~3天内自愈。

      3.肺炎型流感

肺炎型流感多发生于老年人、婴幼儿、慢性病患者及免疫力低下者。病初类似典型流感症状，1天后病情迅速加重，出现高热、咳嗽、呼吸困难及发绀，可伴有心、肝、肾衰竭。体检双肺遍及干、湿啰音，但无肺实变体征。胸片提示两肺有散在的絮状阴影。痰细菌培养阴性，抗生素治疗无效。多于5-10天发生呼吸循环衰竭而死亡，死亡率较高。

4.其他类型

流感流行期间，患者除流感的症状体征，还伴其他肺外表现，特殊类型主要有以下几种：胃肠型伴呕吐、腹泻等消化道症状；脑膜脑炎型（中毒性）表现为意识障碍、脑膜刺激征等神经系统症状；若病变累及心肌、心包，分别为心肌炎型和心包炎型。此外还有以横纹肌溶解为主要表现的肌炎型，仅见于儿童。

5.并发症

（1）继发细菌性上感、细菌性肺炎、其他病源菌感染、病毒性肺炎。

（2）肺外并发症  脑病合并脂肪变性、中毒性休克、骨骼肌溶解。

三、流行性感冒的治疗

自限性疾病，主要使用药物缓解症状、缩短病程、预防和治疗并发症。主要措施：对因治疗、对症治疗和并发症治疗。一般治疗要注意休息、多饮水、保持鼻咽部及口腔清洁；合理使用对症药物。包括解热镇痛剂、缓解鼻黏膜充血药物、止咳祛痰药等；今早应用抗流感病毒药物，避免盲目使用抗生素，预防治疗并发症。儿童禁用阿司匹林和水杨酸类药物。

    四、治疗流行性感冒药物种类

1.M2钙离子通道阻滞药

M2蛋白为甲型流感病毒所持有的包膜糖蛋白。金刚烷胺和金刚乙胺阻断M2蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制，仅对甲型流感病毒有抑制作用，目前部分毒株已耐药，如甲型H1N1病毒已经耐药。

2.神经氨酸酶抑制剂

流感病毒神经氨酸酶蛋白的唾液酸酶活性在流感病毒复制中期重要作用。奥司他韦和扎那米韦能阻止病毒有被感染细胞释放和入侵临近细胞，减少病毒在体内复制，对甲型、乙型流感具有活性。

3.其他药物

还有核苷酸类似物和干扰素激动药。核苷酸类似物利巴韦林，能干扰DNA 和RNA的复制，有效抑制甲型、乙型流感病毒的复制，效果不稳定；干扰素激动药阿比多尔，为广谱抗病毒药，使用并不广泛。

五、合理用药

1.抗流感病毒药物应用指征

（1）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48h内给予治疗；实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗状态，如果发病48小时后标本检查阳性者，给予抗病毒治疗。

（2）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病超过48h病情没有改善和48h后标本检查阳性的成人及儿童流感门诊患者；临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48h内就诊，但希望缩短病程并进而降低坑出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有密切接触使得门诊患者，可以使用抗病毒药物治疗。

        2.抗病毒药物推荐用法

（1）金刚烷胺   成人200mg   qd、分Bid；儿童  5-8mg/kg.d   qd、分Bid，不超过150mg/d，用至症状消失后24-48h。

（2）金刚乙胺   成人200mg   qd、分Bid；儿童  5mg/kg.d   qd、分Bid，不超过150mg/d。

（3）奥司他韦  成人75mg   Bid，5天；1岁以下儿童，体重小于15kg  60mg/d   Bid；体重15-23kg，90mg/d， Bid；体重24-40kg，不超过150mg/d，120mg/d， Bid；体重大于40kg  150mg/d， Bid。

（4）扎那米韦  成人10mg吸入，bid；儿童大于7岁  10mg  吸入，bid，7岁以下不用。

3.抗菌药物的应用

仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎、鼻窦炎等时才使用抗菌素，选用阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、二代或三代头孢或喹诺酮类。

4.对症治疗药物

只要早期应用抗病毒药，大多不在需要对症治疗。症状明显者，均请使用解热镇痛剂、缓解鼻黏膜充血、抗过敏及止咳等药物，一般不用复方制剂。