本节学习内容

第三节   细菌性痢疾

简称菌痢，亦称为志贺菌病，是志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。志贺菌经消化道感染人体后，引起结肠黏膜的炎症和溃疡，并释放毒素入血。临床表现主要有发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，同时伴有全身毒血症症状，严重者可引发感染性休克和（或）中毒性脑病。菌痢常年散发，夏秋多见，是我国的常见病、多发病。儿童和青壮年是高发人群。本病有有效的抗菌药治疗，治愈率高。疗效欠佳或转为慢性者，可能是未经及时正规治疗、使用药物不当或耐药菌株感染。

一、细菌性痢疾的病因和发病机制

引起细菌性痢疾的病原菌为志贺菌，又称痢疾杆菌，属于肠杆菌科志贺菌属，为兼性厌氧的革兰阴性杆菌，志贺菌分为4群（痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋氏志贺菌）和51个血清型。目前我国以福氏和宋内志贺菌占优势，某些地区仍有痢疾志贺菌流行。福氏志贺菌感染易转为慢性，宋氏志贺菌感染症状轻，多呈不典型性表现。主要经过粪-口途径传播。

志贺菌进入机体后是否发病与细菌数量、致病力和人体抵抗力有关。痢疾志贺菌的毒力最强，可引起严重症状。某些慢性病、过度疲劳、暴饮暴食等因素可导致人体抵抗力下降，有利于志贺菌侵入

志贺菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层后，引起炎症反应和小血管循环障碍，导致肠黏膜炎症、坏死及溃疡。病变主要累及直肠、乙状结肠，严重时可波及整个结肠和回肠末端

     所有志贺菌均能产生内毒素和外毒素。内毒素可引起全身反应如发热、毒血症、感染性休克及重要脏器功能衰竭。外毒素有肠毒素、神经毒素和细胞毒素，分别导致相应的临床症状。

二、细菌性痢疾的临床表现

潜伏期一般为1～3天（数小时至7天），流行期为6～11月，发病高峰期在8月。分为急性菌痢、慢性菌痢。

1.急性菌痢

主要有全身中毒症状与消化道症状，可分成四型：

（1）普通型（典型）  起病急，有中度毒血症表现，畏寒、发热达39℃、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重。先为稀水样便，1～2天后稀便转成脓血便，每日排便数十次，量少，失水不显著。常伴肠鸣音亢进和左下腹压痛。一般病程10～14天。

（2）轻型（非典型）  全身中毒症状、腹痛、里急后重、左下腹压痛均不明显，可有低热、糊状或水样便，混有少量黏液，无脓血，一般腹泻次数每日10次以下。一般病程3～6天。

（3）重型  起病急、高热、恶心、呕吐，剧烈腹痛及腹部（尤为左下腹）压痛，里急后重明显，脓血便，便次频繁，甚至失禁。病情进展快，明显失水，四肢发冷，极度衰竭，易发生休克。

（4）中毒型  此型多见于2～7岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40℃以上，患者精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱、皮肤花纹、反复惊厥、嗜睡，甚至昏迷，而肠道炎症反应极轻。按临床表现可分为休克型（以感染性休克为主要表现）、脑型（以中枢神经系统症状为主要表现）和混合型（兼具以上两型的表现，最为凶险）。

2.慢性菌痢

菌痢患者可反复发作或迁延不愈达2个月以上。可分为：

   （1）慢性隐匿型  患者有菌痢史，但无临床症状，大便病原菌培养阳性，作乙状结肠镜检查可见黏膜炎症或溃疡等菌痢的表现

（2）慢性迁延型  患者有急性菌痢史，长期迁延不愈，腹胀或长期腹泻，黏液脓血便，长期间歇排菌，为重要的传染源

   （3）慢性型急性发作  患者有急性菌痢史，急性期后症状已不明显，受凉、饮食不当等诱因致使症状再现，但较急性期轻。

    三、细菌性痢疾的治疗

急性痢疾治疗重点在于控制感染，做好液体疗法和对症处理。

中毒性菌痢病情发展速效，要及早进行抢救，根据病情采取综合措施，治疗高热、惊厥、循环衰竭和呼吸衰竭；慢性菌痢病情复杂，采用全身和局部治疗相结合的原则，积极治疗并发症。在选择抗菌药物时，应根据细菌培养药敏试验结果进行。

慢性菌痢宜联合用抗菌素，疗程需适当延长。

四、治疗细菌性痢疾药物种类

1.抗菌药物

（1）喹诺酮类  以细菌的脱氧核糖核酸(DNA)为靶，细菌的双股DNA扭曲成为袢状或螺旋状(称为超螺旋)，使DNA形成超螺旋的酶称为DNA回旋酶，喹诺酮类妨碍此种酶，进一步造成细菌DNA的不可逆损害，而使细菌细胞不再分裂。杀菌作用强，口服效果好，耐药菌珠少，作为首选药。

其种类：环丙沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、加替沙星

副作用：影响骨骼发育，孕妇、儿童及哺乳期妇女不宜使用，而选用头孢三代如头孢曲松、头孢噻肟。

（2）黄连素（盐酸小檗碱）黄连素能对抗病原微生物，对多种细菌如痢疾杆菌、结核杆菌、肺炎球菌、伤寒杆菌及白喉杆菌等都有抑制作用，其中对痢疾杆菌作用最强，还有减少肠道分泌作用，与抗生素合用

    （3）其他  匹美西林和头孢曲松适用于任何年龄组，对多成耐药菌株有效。阿奇霉素可用于成人患者的治疗，此为在环丙沙星耐药时才考虑使用（二线药物）

2.微生态制剂  进入肠道，可对各种肠道有害细菌的发育起抑制作用，减少其增殖和产生毒素，使肠道内水分潴留明显减少，同时，促进有益菌双歧杆菌的生长，还可通过抑制5－羟色胺，达到治疗腹泻的目的，保持肠道菌群恢复正常。常用酪酸梭菌活菌胶囊、双歧杆菌活菌制剂、蜡样芽胞杆菌片、复方嗜酸乳杆菌片、复合乳酸菌胶囊

活菌制剂一般不宜用热水服，不宜使用抗菌素

3.其他药物

（1）高热和抗惊厥药物   地西泮、巴比妥钠、冬眠灵

（2）抗休克药物  山莨菪碱、阿托品、低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠、多巴胺、间羟胺、毛花强心丙、地塞米松

（3）呼吸衰竭治疗  20%甘露醇、地塞米松、尼可刹米、洛贝林

（4）DIC治疗  肝素

五、合理用药

1.急性菌痢的治疗

（1）一般治疗  卧床休息、消化道隔离（隔离至临床症状消失，大便培养连续两次阴性）。给予流质或半流质饮食，忌食生冷、油腻和刺激性食物

（2）抗菌治疗  因志贺菌对抗生素的耐药性逐年增长，并呈多重耐药性，故应根据当地流行菌株的药敏试验或患者大便培养的药敏结果选择敏感抗生素。常用的有喹诺酮类（如诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星），复方磺胺甲恶唑，阿莫西林、头孢曲松、中药小檗碱，但需要注意喹诺酮类和复方磺胺甲恶唑耐药性增加。儿童尽量不采用喹诺酮类药物；有肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少症者忌用复方磺胺甲恶唑

（3）对症治疗  保持水、电解质和酸碱平衡，有失水者，无论有无脱水表现，均应口服补液，严重脱水或有呕吐不能由口摄入时，采取静脉补液，口服补液静脉点滴生理盐水、平衡盐

痉挛性腹痛时给予阿托品或进行腹部热敷，654-Ⅱ等

发热者以物理降温为主，高热时可给予退热药，扑热息痛、去痛片等

2.中毒性菌痢的治疗

本型来势凶猛，应及时针对病情采取综合性措施抢救。

（1）抗感染  选择敏感抗菌药物，静脉给药，待病情好转后改口服

（2）控制高热与惊厥  高热引起惊厥，加重脑水肿，要积极降温，使其小于38℃，高热者给予物理降温和退热药。伴惊厥者可采用亚冬眠疗法，给予氯丙嗪和异丙嗪1-2mg/kg肌注，反复惊厥者用地西泮、苯巴比妥钠肌注或水合氯醛灌肠

（3）循环衰竭的治疗  基本同感染性休克的治疗。主要有

①扩充有效血容量  给予平衡盐、右旋糖酐静脉滴注

②纠正酸中毒  5%碳酸氢钠注射液静脉滴注

③改善微循环  山莨菪碱成人剂量每次40mg，儿童1-2mg/kg，每10-15min一次；危重病人成人每次50-60mg/kg，儿童3-4mg/kg，直到面色好转、肢体转暖、尿量增多、血压回升，即可减量或停药。效果不佳用酚妥拉明、多巴胺、间羟胺等

④维持血压和保护重要脏器功能  阿拉明10-20mg加5%葡萄糖中静滴；多巴胺20mg+5%glcosi200ml静滴；西地兰0.2mg+10%glcosi静滴

⑤应用糖皮质激素  地塞米松10mg静滴

（4）防治脑水肿与呼吸衰竭  保持呼吸道通畅，吸氧，严格控制入液量，应用甘露醇或山梨醇进行脱水，减轻脑水肿

1）防止脑水肿  20%甘露醇1g/kg快速静脉滴注。4-6h一次

2）肾上腺糖皮质激素  短期用2-3天，静脉滴注

3）呼吸衰竭   洛贝林，成人3-10mg肌注，3mg静注；小儿1-3mg/次肌注，0.3mg/次静注。必要时应用人工呼吸

4）改善微循环  应用山莨菪碱，用法同休克

3.慢性菌痢的治疗

   （1）寻找诱因，对症处置  避免过度劳累，勿使腹部受凉，勿食生冷饮食。体质虚弱者可适当使用免疫增强剂。有肠道功能紊乱者可酌情给予镇静、解痉药物。当出现肠道菌群失衡时，切忌滥用抗菌药物，立即停止耐药抗菌药物使用。改用乳酸杆菌等益生菌，以利肠道正常菌群恢复

（2）病原治疗  通常需联用两种不同类型的抗菌药物，足剂量、长疗程。对于肠道黏膜病变经久不愈者，可采用保留灌肠疗法。

小结：

本次课主要讲病毒性肝炎、细菌性痢疾的病因发病机制、临床表现、并发症、辅助检查、治疗原则、预防等。