本节学习内容

第十六章  传染性疾病的药物治疗

第二节   流行性出血热

是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要临床表现。特点病情危急，并发症多，死亡率高。除病毒性肝炎外，其危害最大的一种病毒性疾病。

一、流行性出血热的病因和发病机制

本病的病原为病毒。本病毒属布尼亚病毒科的一个属，称为汉坦病毒属。

宿主动物和传染源：主要是小型啮齿动物、包括姬鼠属（主要为黑线姬鼠）、大鼠属（主要为褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、红背）、田鼠属（主要为东方田鼠）、仓鼠属（主要为黑线仓鼠）和小鼠属（小家鼠，小白鼠）。

传播途径：主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。

发病具有地区性、季节性、流行性。

认为病毒感染是引起发病的始动环节。主要理由：①由于病毒本身的作用可直接损害毛细血管内皮细胞，造成广泛性的小血管损害，进而导致各脏器的病理损害和功能障碍。②由于病毒在体内复制，病毒抗原刺激机体免疫系统，引起免疫损伤所致。③此外，由于多器官的病理损害和功能障碍，又可相互影响，相互促进，使本病的病理过程更加复杂化，因而目前尚不能用一种学说解释全部发病机理。

二、流行性出血热的临床表现

潜伏期为5～46天，一般为1～2周。本病典型表现有起病急，有发热、出血和肾损害三大症状。分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期五个临床过程，多数病人不典型五期不全

        1.发热期   主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状，大多突然畏寒发热，体温在1～2日内可达39～40℃，热型以弛张热及稽留热为多，一般持续3～7日。出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”，三红（脸、颈和上胸部发红），起病后2-3日口腔粘膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。

      2.低血压休克期    发热4-6天后随着病情的发展，病人退烧，但症状反而加重，继而出现低血压、休克，临床表现为心率加快、肢端发凉、尿量减少、烦躁不安、意识不清、呼吸急促、出血加重。患者出现心慌、血压下降、脉压减小，少数病人合并DIC，急性呼吸宭迫综合症和急性肾衰竭。

3.少尿期   一般在病程的第5-8病日，少尿期与低血压期常无明显界限，二者经常重叠或接踵而来，也有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。24小时尿少于400ml为少尿，少于50ml者为无尿。本期主要临床表现为氮质血症，水电解质平衡失调。也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环，以致发生高血容量综合征。出现高血钾、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。本期死亡率较高。

4.多尿期   肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多，24小时尿量达3000ml为多尿，多尿达4000～10，000ml以上。多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。若尿量多而未及时补充水和电解质，亦可发生电解平衡失调（低钾、低钠等）及第二次休克。本期易发生各种继发感染，大多持续1～2周，少数长达数月。本期主要死亡在感染。

       5.恢复期   随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml以下时，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。一般需经1～3月恢复正常。

流行性出血热的分型

1．轻型①体温39℃下，中毒症状轻；②血压基本正常；③出血现象少；④肾损害较轻，尿蛋白在“＋～＋＋”，无明显少尿期。

2．中型①体温在39～40℃，中毒症状较重，外渗现象明显；②收缩压低于90mmHg，或脉压小于26mmHg；③皮肤、粘膜出血现象明显；④肾损明显，尿蛋白可达“卅”，有明显少尿期。

3．重型①体温≥40℃，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状；②收缩压低于70mmHg或脉压小于26mmHg；③皮肤、粘膜出血现象较重。如皮肤瘀斑、腔道出血；④肾损严重，少尿期持续在5日以内或尿闭2日以内者。

4．危重型在重型基础上，出现以下任何严重症候群者。①难治性休克；②出血现象严重，有重要脏器出血；③肾损极为严重，少尿超过5于以上，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg/dl以上；④心力衰竭、肺水肿；⑤中枢神经系统合并症；⑥严重继发感染。

三、流行性出血热的治疗

本病尚无特效治疗，主要是采取综合治疗，早期应用抗病毒治疗，中晚期针对各期病理生理变化进行对症治疗。抓好“四早一就”，即早发现、早诊断、早休息、早治疗，就近治疗，减少搬运。把好“三关”休克关、少尿关、出血关。在各期到来之前采取预防性治疗和防止并发症治疗，尤其是抗病毒治疗和液体治疗。

四、治疗流行性出血热药物的种类

1.抗病毒药物

   （1）利巴韦林  利巴韦林又名病毒唑、三氮唑核苷、尼斯可等，是广谱强效的抗病毒药物，目前广泛应用于病毒性疾病的防治。常用剂型有注射剂、片剂、口服液、气雾剂等。

利巴韦林是一种前体药物，当微生物遗传载体类似于嘌呤RNA的核苷酸时，它会干扰病毒复制所需的RNA的代谢，抑制单磷酸次黄嘌呤核苷脱氢酶，阻断肌苷酸转化为鸟苷酸，抑制病毒核酸的合成。

必须早期应用，病程超过5天应用无效。

（2）α-干扰素

α-干扰素具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用。α-干扰素的免疫调节作用很强，还有增强免疫对病毒感染细胞的免疫杀伤活性。α-干扰素还能增强巨噬细胞的吞噬功能和细胞毒活性。早期应用干扰素能改善流行性出血热的病理性凝血和继发性纤溶，需在病程3～4日内用药。

2.免疫调节药物

（1）免疫促进剂  通过不同方式，达到增强机体免疫力的一类免疫治疗药物。临床上常用于治疗与免疫功能低下有关的疾病及免疫缺陷病。常用药物：卡介苗、转移因子、胸腺肽、聚肌胞、特异性免疫核糖核酸等

（2）免疫抑制剂  有：环磷酰胺、阿糖胞苷、糖皮质激素用于抑制变态反应并减轻中毒症状

3.特异性免疫球蛋白或免疫血清

特异性抗体，有中和病毒和抑制病毒繁殖生长的作用，能缩短病程，提高血小板回升率，减少并发症，降低死亡率

4.液体治疗药物

  液体是治疗本病的重要方法，贯穿于始终，液体种类包括：晶体溶液和胶体溶液

晶体主要有：平衡盐、5%的碳酸氢钠、10%氯化钾、生理盐水等

胶体主要有：低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、新鲜血浆等

    平衡盐有：复方醋酸钠氯化钠溶液和复方乳酸钠溶液

5.血管活性药物和正性肌力药

如：肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺等。

6.利尿导泻药

少尿期体内钠水潴留，体液过多，需要利尿，常用：20%甘露醇、呋塞米、氢氯噻嗪，必要时合用血管扩张剂酚妥拉明。导泻剂有20%甘露醇和硫酸镁。

7.止血药

一般止血药：维生素K、酚磺乙胺、氨甲苯酸、卡巴克罗、凝血酶等，促进凝血因子形成，抑制纤溶做作用起止血作用；消化道出血者用H2受体阻断剂，雷米替丁、法莫替丁、西咪替丁，质子泵阻断剂奥美拉唑。

五、合理用药

1.发热期   以抗病毒、抗渗出、抗出血、改善中毒症状和预防DIC为主。

（1）抗病毒治疗  利巴韦林800～1200mg（成人）、儿童15～30mg/kg加入10%葡萄糖液500ml中静滴，持续3～5日；干扰素300～500万单位肌注，1次/d，持续3-5日。

（2）抗渗出、出血  维生素C2g加入10%葡萄糖溶液中进行静脉点滴。

（3）改善中毒症状  用氢化考地松（100-200mg）或地塞米松5-10mg

（4）预防DIC  低分子右旋糖酐250～500ml静脉点滴；肝素1mg/kg,1-2次/d,静脉点滴，当凝血时间大于25分时停用。

2.低血压休克期

治疗原则：补充血容量、纠正酸中毒、改善微循环，必要时使用血管活性药物

    （1）扩充血容量  快速输液晶胶比例为2:1，以平衡盐为主，常用碳酸氢钠林格液；胶体使用右旋糖酐、血浆、白蛋白，血压恢复正常后再用24小时。

（2）纠正酸中毒  首选5%碳酸氢钠静脉滴注。

（3）调节血管张力和增强心肌收缩力   扩容和纠正酸中毒后，血压不稳者可使用血管活性药物。

3.少尿期治疗

治疗原则：稳定机体内外环境，促进利尿导泻，不要是透析。

（1）稳定内环境   严格控制水的摄入，每日补水量为前一日的出量（尿量）加500ml，主要输入10%的葡萄糖注射液，以减少蛋白分解，每日糖量不得少于200g，每日蛋白摄入0.5g/kg。

（2）促进利尿  首选呋塞米20mg，Bid；20%甘露醇250ml，静脉滴注。

（3）透析疗法  明显氮质血症、高血钾、水中毒时可进行血液透析。

4.多尿期

治疗原则：调节水电解质、酸碱平衡，防止继发感染。

（1）维持水电解质酸碱平衡   早期安少尿期处理，多尿期来临后，注意补充水、电解质，以口服为主，必要时静脉滴注。

（2）防止感染   本期容易发生呼吸系统和泌尿系统感染，及时发现及时治疗，对严重贫血低蛋白血症者，均情输入新鲜血液、血浆或人体白蛋白。

5.恢复期   补充营养，定期复查肾功能。