本节学习内容

第十五章   内分泌系统及代谢性疾病的药物治疗

   内分泌腺或内分泌组织本身的分泌功能和（或）结构异常时发生的症候群。还包括激素来源异常、激素受体异常和由于激素或物质代谢失常引起的生理紊乱所发生的症候群。

按内分泌腺的功能分三组:①功能亢进，如原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等。②功能减退，如垂体前叶功能减退、慢性肾上腺皮质功能减退等。③功能正常但腺体组织结构异常，如单纯性甲状腺肿和甲状腺癌等，其功能正常，但有组织结构的病理改变

第一节   甲亢

甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。

一、甲状腺功能亢进症的临床表现

临床表现特别注意怕热、多汗、心悸、心动过速，失眠，情绪易激动、甚至焦虑、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等。如在甲状腺上发现血管杂音、震颤,则更具有诊断意义。患者还表现眼睑水肿、睑裂增宽，双眼少瞬目，球结膜充血水肿。严重患者可以表现突眼、眼球活动受限，甚至眼睑闭合不全。严重者出现心力衰竭、休克和昏迷。

甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高。

二、甲状腺功能亢进症的治疗

甲亢的治疗目的：控制症状，是血中甲状腺素水平降至正常，促进免疫监护的正常化

治疗方法：内科药物治疗、¹³¹I放射治疗及外科手术治疗

抗甲状腺药物：抑制甲状腺分泌甲状腺激素。从而减轻症状，促进免疫功能恢复

¹³¹I放射治疗及外科手术治疗：是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺素的合成和分泌，达到治疗目的。

药物治疗原则

1）长期用药   甲亢的药物治疗疗程一般为1-2年，否则易复发

2）规则用药   甲亢的治疗分为初治期、减量期、维持期，每一期都有明确进入下一期的指标。不要随意改变药物剂量，否则病情不稳

3）安全用药   抗甲状腺药物严重副作用是骨髓抑制和肝损害，用药期间密切观察血液白细胞和肝功能

三、治疗甲状腺功能亢进症药物的种类

治疗甲亢的药物包括：抗甲状腺药、甲亢的辅助治疗药和碘剂

1.抗甲状腺药物   主要是硫脲类药物，包括硫氧嘧啶类和咪唑类。前者主要有甲硫氧嘧啶(MTU)、丙硫氧嘧啶(PTU)。后者卡比马唑(在体内分解成他巴唑起作用)和甲巯咪唑(他巴唑)。

作用机制主要是抑制甲状腺过氧化酶活性，阻断酪氨酸碘化，从而抑制甲状腺激素的合成。还可抑制免疫球蛋白的生成，使甲状腺中淋巴细胞减少、甲状腺刺激抗体下降。

特点：应用方便、安全、经济、依从性好、疗效肯定，不会引起甲低。

2.甲状腺的辅助治疗药物

主要是β受体阻断剂，甲亢产生交感神经兴奋，通过阻断β受体控制心悸、多汗、手震颤等甲亢症状；减少甲状腺素分泌；抑制脱碘酶，减少外周组织T4转变为T3。常用普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。作为辅助治疗用以控制甲亢和甲状腺危象

3.碘剂     通过抑制甲状腺球蛋白水解酶，减少甲状腺激素的释放

四、合理用药

1.治疗药物选择

抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗

适应症：1）轻度甲亢，甲状腺轻、中度肿大的患者

      2）20岁以下的青少年甲亢

      3）甲状腺次全切后复发不适宜放射性碘治疗的患者

      4）年老体弱不能耐受手术者

      5）甲状腺手术前准备

      6）放射性碘治疗前后的辅助治疗

临床首选甲硫氧嘧啶(MTU)、丙硫氧嘧啶(PTU)；β受体阻断剂，甲亢产生交感神经兴奋，通过阻断β受体控制心悸、多汗、手震颤等甲亢症状，用于不宜抗甲状腺药、不宜手术及碘治疗的患者。常用普萘洛尔，有支气管哮喘者用阿替洛尔或美托洛尔；大剂量的碘治疗使甲状腺体积变小，变硬、血管减少，用于手术前准备和甲状腺危象治疗。

2.药物治疗分期

分为初始期、减量期及维持期

1）初始期   甲硫氧嘧啶(MTU)、丙硫氧嘧啶(PTU)300—450mg/d,重症者400—600mg/d,分2—3次口服。对于轻、中度患者，开始服用甲硫氧嘧啶(MTU)、丙硫氧嘧啶(PTU)300/d。服到症状缓解或T3、T4恢复正常，逐渐减量

2）减量期   每2-4周减量1次，丙硫氧嘧啶每次减50-100mg，甲硫氧嘧啶(MTU)每次减5-10mg，等症状完全消失后逐渐减至最小

3）维持期  丙硫氧嘧啶20-100mg/d或甲硫氧嘧啶(MTU)5-10mg/d，维持1.5到2年

3.甲状腺危象的药物治疗

甲状腺危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出其不意现以

高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等为特征的临床综合征

一旦发生甲状腺危象，应立即采取以下综合措施进行抢救：

1）尽快减少甲状腺激素释放和合成：抑制甲状腺激素合成首选丙基硫氧嘧啶(PTU)，也可用甲巯咪唑（他巴唑）。丙基硫氧嘧啶的用量为200～300毫克，甲巯咪唑20～30毫克，每6小时一次，口服。有时根据患者病情则需要更大剂量，如丙基硫氧嘧啶600～1000毫克/日，或甲巯咪唑60～100毫克/日，口服或鼻饲，一般在服药后1小时开始起作用。对神志不清者，可将药物研碎经胃管注入。

2）复方碘化钾  抑制T3、T4释放，首剂30-60滴口服，以后5-10滴。每6-8小时1次。

3）迅速阻滞儿茶酚胺释放  普萘洛尔（心得安）10～40毫克，每4～6小时1次口服；或0.5～1毫克静脉滴注，必要时再重复治疗或加量缓慢静滴。也有用普萘洛尔1～5毫克静注，或每6小时口服40～80毫克者，用药数小时以后患者症状可改善。

4）肾上腺皮质激素   既可抑制甲状腺激素的释放，又可减少T4向T3转化。常用药物有氢化考的松200～500毫克/日，或地塞米松15～30毫克/日，静点。

4.药物的不良反应与预防

（1）粒细胞减少    为硫脲类最严重不良反应，应定期检查血象。当血象低于3.0X109/L，立即停用。并使用升白细胞药物，鲨肝醇、利血生、维生素B4等，必要时使用激素

（2）过敏反应  为硫脲类最常见的不良反应。表现为皮疹和皮肤瘙痒，用H1受体阻断剂拮抗

（3）肝损害  硫脲类可出现药物性肝炎，轻者减量，重者停药

    （4）药物相互作用   碘剂延缓硫脲类起效时间，不能同用；磺胺、对氨基水杨酸、巴比妥、酚妥拉明、B族维生素增强硫脲类作用。

小结：

本次课主要讲甲亢的用药。药物治疗方案制定，影响因素和用药指导。